Dores Recorrentes Flashcards
Alguns fatores podem modificar a expressão da dor na criança, a forma como é manifestada por ela. É importante conhecê-las para interpretar corretamente as características da dor. Quais são esses fatores?
Idade (pequenos tem medo, adolescentes chamam atenção); sexo (meninas); cognição (percepção); experiências dolorosas prévias, aprendizado, padrões culturais, relações familiares (divórcio); repercurssões na rotina da criança (perde aula, atv esportiva,social ou tarefa doméstica)
Diferenciação da dor em aguda e crônica
Não existe um tempo pré-determinado para essa classificação, mas em geral, a partir de 2 ou 3 meses de dor já se diz que é crônica
Aguda: bem descrita, clareza, proximidade do evento
Crônica: um pouco vaga, pouca clareza (distancia cronologica do evento), informações incompletas
Qual a diferença entre dor persistente e dor recorrente
A dor persistente é contínua, sem período assintomático. É mais rara em crianças, pode ser uma doença de base
A recorrente é mais comum (>=3ep/3m, intenso suficiente para interferir nas atvds); tem períodos assintomáticos
Definição de dor recorrente (DR), no geral
3 ou mais episódios em um período de 3 meses, com intensidade suficiente para interferir nas atividades habituais da criança
Quais as principais DR ?
Cefaleia (20.6%)
Dor em membros (15.5%)
Dor abdominal (14.4%)
As consultas por queixa de dor são difíceis (sintomas vagos, pressão dos pais, interpretação subjetiva) e acabam levando o médico a dois extremos, que são…
Atitude simplista: “não é nada” (não alivia o sofrimento, não orienta adequadamente sobre sinais de alerta e não investiga adequadamente)
Exagero: investigação extensa e custos
No diagnóstico da DR é importante entrevistar a criança e os pais sozinhos, para conhecê-los melhor. Quais pontos podem ser interessantes de investigar quanto a criança?
Rotina Atividades Relacionamento com os pais Possibilidade de violência Convivência com amigos e professores
No diagnóstico da DR é importante entrevistar a criança e os pais sozinhos, para conhecê-los melhor. Quais pontos podem ser interessantes de investigar quanto aos pais?
Dor crônica?
Reação frente a dor da criança
Evento crítico na família
Reação a momentos de conflito
O que pesquisar sobre a dor numa consulta devida a DR?
Início, frequencia, duração, tipo, localização, irradiação, intesidade (difícil), localidade (onde e quando ocorre, escola, casa do pai, etc), fatores precipitantes/agravantes/atenuantes, sintomas associados, tratamentos anteriores
Identificar sinais de alerta !
Exames
EPD da DR abdominal: sexo, idade
Meninas
Picos de incidência: 4a6 anos e 7a12 anos; mais frequente em escolares e adolescentes
90 a 95% não tem etiologia bem definida
Muito ligado a fatores emocionais
Quantos % dos casos de DR abdominal tem etiologia orgânica?
5-10% ocorrem por doenças do TGI ou TGU
Quais os diagnósticos de doença orgânica do TGI ou TGU mais comuns em DR abdominal?
Constipação intestinal DRGE ITU, nefrolitíase Doença péptica Parasitose intestinal Anormalidade anatômica de TGI/TGU
Apenas 5 a 10% dos casos de DR abdominal tem como base uma doença do TGI/TGU. Os outros 90 a 95% representam doença funcional. Quais os sintomas nesse caso? Quais as principais doenças ?
Nesses casos, a dor pode vir associado a outros sintomas, o que não é comum entre outras dor funcionais
Dor
Alteração da motilidade do TGI
Sintomas dispépticos (n/v, plenitude, distenção, eructações, soluços, saciedade precoce)
Disfunção do tubo digestivo (diarreia/comstp)
Paroxismo isolado de dor
Que indícios podem ser encontrados de que uma DR abdominal é funcional ?
DR ou desconforto periumbilical
Dor não aliviada pela defecção ou associada a uma mudança na frequência de evacuação ou forma das fezes
Ausência de evidências de um processo inflamatório, anatômico, metabólico ou neoplásico que explique a dor
Critérios de ROMA IV (DR abdominal)
Dor abdominal episódica ou contínua
Critérios insuficientes para outras doenças funcionais
Ausência de evidência de um processo inflamatório, anatômico, metabólico ou neoplásico
(dor abd >1x/semana; mínimo 2 meses)
Na anamnese e EF de DR abdominal, que aspectos devem ser investigados em particular?
Dor: frequencia, intensidade, localização
Sintomas associados: sudorese, náusea, tontura
Fatores desencadeantes: doença viral recente, alimentos específicos, relação com estresse e ansiedade
Uso concomitante ou prévio de medicação
Hábitos intestinais (e escala de Bristol)
HFam de dor abd
Conhecimento do paciente: situações geradoras de ansiedade, reação dos pais a dor, etc
Exame completo, com estado nutricional e curva de crescimento
Quais são os sinais de alerta para DR abdominal?
- Dor periférica
- Irradiação da dor para as costas (renal), escápula (biliar) ou MMII (ginecológico)
- Dor que desperta repetidamente a criança do sono
- Evidência de doença orgânica OU no EF: perda de pesa, parada ou desaceleração do crescimento, febre recorrente indeterminada, vômitos significasntes ou biliosos, visceromegalia, massa abd, anormalidades perianais, diarreia crônica, artrite, melena
- HFam: doença orgânica, como anêmia falciforme, d. péptica, litíase
- Alterações nos exames laboratoriais (VHS,PCR,anemia,leucocitose, alteração da urina)
Solicitação de exames na DR abdominal: nível 1
Hemograma VHS PCR qtt Urina de rotina/urocultura EPF
Solicitação de exames na DR abdominal: nível 2
Prova de absorção de actose/sacarose
EDA
USG de abd
RX simples de abd
(aqui é + direcionado de acordo com a clínica)
Quais as taxas de remissão na DR abdominal?
30% em 6 meses
Recidivas são frequentes, pode haver surgimentyo de DR em membros ou cefaleia
Terapêutica na DR abdominal
- Orientação detalhada para os pais
- Orientar quanto aos sinais de alerta !
- Identificasr a causa e ttr
- Verificar possibilidade de vermífugo
EPD da DR em membros: idade, sexo
Mais frequente em escolares, de 4 a 10 anos
Discreto predominio nas meninas
Quantos % dos casos de DR em membros tem causa orgânica?
3 a 4 %
Geralmente, como é a queixa de dor do paciente com DR em membros ?
Difusa e não articular
Quais as causas mais frequentes de DR em membros sem manifestações sistêmicas?
Dor de Crescimento Fibromialgia Síndrome da Hipermotilidade Articular Síndrome do superuso Tumores ósseos Outras>: doença de tecido conjuntivo, anemia falciforme é bem frequente, disvitaminoses, doenças endócrinas, outras hemoglobulinopatias
EPD na dor de crescimento em membros: idade
Ocorre entre 6 e 13 anos (principalmente de 6 a 8)
Dor de crescimento em membrios: como é a dor?
Dor musculoesquelética intensa, geralmente em MMII (a queixa isolada em MMSS é rara), não é muito localizada, pode ser unilateral e não ficar fixa em uma região.
Geralmente dura de 10 a 15 mim
Ocorre mais no final da tarde
Pode despertar a criança durante o sono !!
Não há outras queixas
Não há comprometimento
Melhora com calor, massagem e analgésicos
Piora com frio, atividade física e distúrbios emocionais
Na dor de crescimento em membrios, o que pode encontrar no EF, exame laboratorial e RX?
Tudo normal
DR em membros: fibromialgia
Adolescentes (feminino)
Dor musculoesquelética difusa, intermitente, geralmente associado a alterações do humor, sono e fadiga
DG: dor a digitopressão de pontos álgicos
DR em membros: Síndrome da hipermotilidade articular
Hipermotilidade articular generalizada Muito semelhante a dor de crescimento Maiores de 5 anos Ótimo desempenho atlético Quedas frequentes Froxidão excessiva das estruturas ligamentas das articulações (pode ter artralgia em algumas articulações)
DR em membros: síndrome do superuso
Esforço repetitivo e microtraumatismos, incapacidade funcional (pode evoluir para dor contínua que piora com atividade)
Utilização excessiva de pc, games ou esforço repetitivo -> racionalizar
RX sem alterações significativas
DR em membros: tumores ósseos
DR em membros, localizada, unilateral, fixa no local da lesão
Metade dos tumores osseos primários na infancia são malignos, mais frequentes: osteosarcoma e sarcoma de Ewing
Alterações radiológicas sugestivas
DG definitivo: biópsia
Particularidaders para examinar no EF de pct com DR em membros
Especialmente no exame físico, fazer avaliação da postura, marcha, semiologia articular (inspeção, palpação, movimentação ativa e passiva das
articulações), palpação de pulsos periféricos, medida de comprimento dos membros, avaliação da força muscular.
Solicitação de exames na DR em membros: nível 1
hemograma completo, prova inflamatória da fase aguda (VHS, PCR), radiografia simples (não é exame de rotina, faz o pedido se for dor localizada);
Solicitação de exames na DR em membros: nível 2
aprofundamento se presença de sinais de
alerta (exames específicos em função dos
critérios presentes).
Sinais de alerta para DR em membros
- Dor localizada em pontos fixos
• Dor com características diferentes: parestesias, formigamento, adormecimento, etc
• Dor a palpação muscular;
• Dor a movimentação passiva;
• Diminuição da força muscular;
• Dificuldades ou alterações a marcha como claudicação ou recusa para andar;
• Manifestações sistêmicas como febre, palidez, perda de peso, etc;
• Persistência da dor e/ou não resposta a analgésicos
Terapêutica na DR em membros
- Explicar a situação para os pais (a dor é real, pode ser forma de expressão)
- Tratar a causa
- o PRG na maioria das vezes é benigno e autolimitado, exercícios de relaxamento podem ajudar
HIPERMOTILIDADE: AINEs se dor intensa, fisioterapia, evitar alto impacto
FIBROMIALGIA: diminuição do estresse, condição emocional e depressão, mais atividades
Cefaleias primárias e secundárias
As cefaleias primárias são aquelas que não são decorrentes de doenças orgânicas específicas, são as
mais frequentes: enxaquecas e cefaleia tipo tensional.
A secundária é devido a envolvimento de doença orgânica conhecida
DR cefaleia: enxaqueca
Tem intensidade média a forte e interfere nas atividades diárias. É acompanhada na maioria das vezes de náuseas e vômitos, fotofobia, fonofobia e ocasionalmente por manifestações neurológicas transitórias como parestesia, paresia etc.
Geralmente dura 1-48hs e é bilateral, principalmente
bilateral, mas pode ser bifrontal e unilateral.
Normalmente, na criança, a enxaqueca está associada a náuseas, vômitos e dor abdominal, mas sem aura.
Quando tem aura, geralmente ocorre nos adolescentes e associa com sintomas visuais por 5 a 60 minutos antes ou durante a dor.
Tem história familiar
importante.
DR cefaleia: cefaleia tensional
É a mais comum.
Dor contínua que pode limitar, mas não atrapalha as atividades diárias.
Na maioria das vezes é uma dor em aperto ou pressão, bilateral, que pode durar de 30 minutos até 7 dias. Sem
sintomas associados de náuseas, vômitos, fotofobia e fonofobia.
O diagnóstico geralmente é por exclusão.
Pode ser desencadeada por tensão familiar, ocorrência de eventos críticos, dificuldade escolares, dores crônicas em familiares e etc.
DR cefaleias: cefaleias secundárias
Representam apenas 5% das cefaleias recorrentes em crianças.
A maior preocupação nesse tipo de cefaleia é de processo expansivo com hipertensão craniana, no qual há evolução crônica e progressiva.
Habitualmente, a dor é matutina, exacerba-se com mudanças na posição da cabeça e é acompanhada de
outros sinais neurológicos (hidrocefalia, paralisia de pares cranianos, sinais meníngeos, convulsões).
Outras causas: hipertensão arterial, sinusite (menos comum porque o ultimo seio a ser formado é o frontal, antes disso a criança tem sinusite em seio etmoidal,
maxilar… e não geram cefaleia) e causa oftalmológica.
Sinais de alerta para Cefaleia Recorrente
- Alterações neurológicas
- Alterações oculares (edema de papila, anisocoria, nistagno, instalação de estrabismo, diplopia e diminuição da acuidade visual)
- Vômitos persistentes com aumento na frequência ou de início recente
- Mudança no padrão da cefaléia, com aumento na intensidade e frequência
- Cefaléia recorrente matinal ou repetidamente desperta a criança
- Crianças com desaceleração da velocidade de crescimento
- Sintomas sugestivos de Diabetes insípido
- Criança com idade inferior a 5 anos (principalmente < 3 anos)
- Paciente com neurofibromatose
Terapêutica da cefaleia recorrente
- Identificação e tto da causa
- Conhecimento dos fatores preciptantes
- Medidas de relaxamento
- Orientação e sinais de alerta para os pais
