MEDICINA INTENSIVA

Question 1

Classificação Choque Hipovolêmico hemorrágico:

Passo a Passo Graus I e II

Answer 1

Graus I e II → PAS normal (≥ 90mmHg)

Grau I → perda até 15% e todos sinais normais

Grau II → perda até 30% e PAS normal com algum sinal alterado: FC > 100 ou FR > 20 ou D.U. < 30ml/h

Question 2

Classificação Choque Hipovolêmico hemorrágico:

Passo a Passo Graus III e IV

Answer 2

Graus III e IV → PAS baixa (< 90mmHg) e recebem sangue além do cristaloide

Grau 4 → perda ≥ 40%, FC > 140, FR < 35

Question 3

Reflexos de Tronco (5)

Answer 3

1. Fotomotor
2. Corneopalpebral
3. Oculocefálico: “olhos de boneca” → acomentimento de tronco
4. Oculovestibular: olha ipsilateral ao ouvido que recebe a água gelada
5. Tosse

Question 4

Causas Redução Nível de Consciência (Estrutural x Tóxico-Metabólicas)

2 achados que não são vistos nas causas T-M

Answer 4

1. Déficit focal*
2. Pupilas não fotorreagentes**

*exceto hipoglicemia, que pode apresentar inicialmente déficit focal

**pupilas fixas → lesão estrutural

Question 5

HIC Clínica (5)

Answer 5

1. Cefaleia
2. Vômitos em Jato
3. Papiledema
4. Estrabismo Convergente (acometimento 6º PC)
5. Tríade de Cushing: HAS com bradicardia e arritmia respiratória

Question 6

Choque

Fórmula da PA e relações

Answer 6

PA = DC X RVS*

Quando DC diminui, RVS aumenta e vice-versa para tentar manter PA estável.

DC depende de volume (retorno venoso) e da bomba.

RVS depende de tônus vascular periférico.

Question 7

Tipos de Choque e Suas Relações na Monitorização

Answer 7

1. Hipodinâmico: DC baixo e RVS aumentada

A. Hipovolêmico: PVC* e PcapPulm** baixos

B. Cardiogênico e Obstrutivo: PVC e PcapPulm altos

2. Hiperdinâmico: RVS baixa e DC aumentado

Distributivo: PVC e PcapPulm baixos (→ normais após reposição volêmica) *avaliado no AD **avaliado no AE

Question 8

Tipos de Choque

Exemplos de cada tipo

Answer 8

1. Hipovolêmico
2. Cardiogênico: IAM, valvopatia e miocardite
3. Obstrutivo: EAP, TEP maciço e Pneumotórax Hipertensivo
4. Distributivo: sepse, anafilaxia e choque neurogênico

Question 9

Perfusão Tecidual

Métodos de Análise (4)

Answer 9

1. EF
2. Débito Urinário
3. Lactato
4. SvO2 (Sat. Venosa mista → medida no capilar) e SvcO2 (Sat. Ven. Central → medida no AD) → quando <65-70%, indica má perfusão tecidual/paciente refratário às medidas de reanimação

Question 10

Choque Cardiogênico

Agentes inotrópicos: primeira linha e demais

Answer 10

1ª linha: Dobutamina*

Demais: Dopamina (3-10μg/kg/min), Milrinona e Levosimendana

*quando em dose > 5, pode fazer vasodilatação → associar nora

Question 11

Choque Distributivo

Drogas Vasoativas: primeira linha e demais

Answer 11

1ªlinha: Noradrenalina/Norepinefrina

Demais: Dopamina (dose > 10μg/kg/min), Vasopressina e Adrenalina (mais na anafilaxia; EV ou IM, nunca SC)

Question 12

Sepse

Definição

Answer 12

Não existe critério, escore que DEFINA sepse!

A definição é conceitual: Disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta imune desregulada (exacerbada E imunossupressa) a uma infecção.

Question 13

SOFA

Significado e Componentes considerados

Answer 13

≥ 2 → Pior Prognóstico

Componentes:

Sangue → plaquetas

SNC → Glasgow

Oxigenação → relação P/F (PaO2/FiO2)

Fígado → Bilirrubinas

Arterial Pressure → PAM ou necessidade de droga vasoativa

Anúria → Cr ou D.U.

Question 14

qSOFA

Vantagem, Significado e Componentes considerados

Answer 14

Beira do Leito

≥ 2 → Pior Prognóstico

Componentes:

FR > 22

PAS < 100

ECG < 15

Question 15

Choque Séptico

Definição

Answer 15

Sepse +:

• necessidade de vasopressor para manter PAM ≥ 65mmHg E
• Lactato > 2mmol (ou > 18mg/dl) após reposição volêmica

Question 16

Sepse

Fase quente e fria

Answer 16

Fase quente: achados clássicos

Fase fria: citocinas promovem disfunção miocárdica e diminuição do DC → nessa situação, pode-se usar inotrópico

Question 17

Sepse

Pacote 1ª Hora

Answer 17

Medir Lactato → tentar normalizar ou pelo menos diminuir 10%

Culturas e Antibiótico → amplo espectro depois descalonar

Cristaloide → 30ml/kg a correr nas primeiras 3 horas

Droga Vasoativa (1ª linha: nora)

→ se necessária mesmo após ressuscitação volêmica para manter PAM ≥ 65mmHg

→ não precisa esperar correr TODO o volume para considerar o paciente refratário e iniciar a DVA

→ paciente refratário à nora: ADICIONAR vasopressina ou adrenalina

Question 18

Sepse

Medida mais importante da 1ª hora

Answer 18

Antibiótico

Question 19

HIC

Medidas

Answer 19

Cabeceira 30-45º

Sedação → diminui taxa metabólica

Manitol ou Solução Salina Hipertônica → puxam água do SNC e diminuem o edema

Hiperventilação Transitória → lava CO2 e causa vasoconstrição

Corticoide → se abscesso ou tumor

Drenagem LCR e Hemicraniectomia Descompressiva

Question 20

Morte Encefálica

Critérios Iniciais

Answer 20

1º Lesão encefálica conhecida/diagnosticada e irreversível

2º Tempo de Observação COM suporte: 6 horas (ou 24h se causa hipóxico-isquêmica/pós-PCR)

3º Sinais Vitais ok:

Tax > 35ºC

SaO2 > 94%

PAM ≥ 65mmHg

Question 21

Morte Encefálica

Seguimento Protocolo

Answer 21

1. Dois exames clínicos:

• Atestando coma e ausência de reflexos de tronco
• 2 médicos diferentes sendo pelo menos 1 deles intensivista, neurologista, neurocirurgião ou emergencista
• Intervalo entre os exames:

24h → pacientes 7 dias a 2 meses

12h → 2 meses a 2 anos

1h → maiores de 2 anos

2. Teste da Apneia

Paciente se mantém em apneia mesmo com PaCO2 > 55

3. Exame Complementar* → Doppler, EEG, arteriografia, PET-CT, Cintilografia… *RNM não!

Question 22

Morte Encefálica

Resumo critérios e protocolo

Answer 22

Lesão Encefálica →

Tempo de obs. com suporte →

Sinais Vitais ok →

2 Exames Clínicos →

Teste da Apneia →

Exame Complementar

Question 23

Insuficiência Respiratória Tipo I (Hipoxêmica):

Características e exemplos

Answer 23

• Distúrbio V/Q
• P/F < 300
• Gradiente alvéolo-arterial > 10-15
• Pneumonia, SDRA e EAP

Question 24

Insuficiência Respiratória Tipo II (Hipercápnica):

Características e exemplos

Answer 24

• Hipoventilação
• PaCO2 > 50
• Miastenia Gravis e DPOC

Question 25

SDRA

Tendência de evolução para que tipo lesão pulmonar se não tratar

Answer 25

Fibrose → diminuição da complacência e mais difícil de ventilar

Question 26

SDRA

Diagnóstico

Answer 26

Critérios de Berlim:

Sete dias: de evolução (no máximo)

Descartar edema pulmonar por outras causas (cardiogênica, hipervolemia)

Rx com infiltrado bilateral sem outra causa (derrame, atelectasia)

Alteração na relação P/F (< 300)

Question 27

SDRA

Classificação (cai muito)

Answer 27

Leve: P/F ≤ 300

Moderada: P/F ≤ 200

Grave: P/F ≤ 100

Question 28

Ventilação Mecânica

Ajustes Gerais/Genéricos

Answer 28

FR: 10-20irpm

FiO2 inicial: 100%

PEEP:3-5cm H20

Se VCV → VC 6-8ml/kg* e fluxo 40-60L/min

Se PCV → 20cm H20 e tempo inspiratório 1-1,2s *peso ideal

Question 29

Ventilação Mecânica PROTETORA

Parâmetros

Answer 29

Baixo VC: ≤ 6ml/kg (hipercapnia permissiva e até acidose respiratória leve tolerável)

Baixa Pplatô: ≤ 30cm H20

Ajustar/aumentar PEEP (preferencialmente) e FiO2 (somente se necessário) para manter SaO2 > 90%

Question 30

SDRA Refratária (P/F < 150)

Medidas

Answer 30

Posição prona

Bloq. Neuromuscular (ex.: cisatracúrio)

Menos consolidadas/mais heroicas:

Manobras de recrutamento alveolar

ECMO

Question 31

Sepse

Quais medidas alternativas para os refratários ao “pacota da primeira hora”?

Answer 31

Corticoide: Hidrocortisona 200mg/dia, 5 a 7 dias (prazo não é fixo)

Hemotransfusão: Para Hb <7 g/dl

DC baixo ou SvcO2 <70%*: Dobutamina

Question 32

Choque Neurogênico

FC, Déb. Ur. e Extremidades?

Answer 32

Bradicardia, Normal e Quentes