Médicaments de l’HTAP Flashcards
Les médicaments de l’HTP concerne quel groupe ?
Traitement uniquement du groupe 1
Groupe 2 inefficace : aucune indication à un traitement, aggravation
Groupe 3 aggrave l’hypoxie par aggravation du rapport V/Q,
Groupe 4 traitement instrumental, groupe 5 absence de preuve
Recommandations générales ? (5)
Quels traitements symptomatiques ? (3)
. Mesures générales : éviter grossesse, vaccination grippe/pneumocoque, soutien psy, reconditionnement à effort, contre-indication efforts violents
. Traitements symptomatiques : diurétiques, O2, contre-indication aux traitements de l’insuffisance cardiaque dont BB car insuffisance chronotrope déjà existante
Quelle place pour les ACG ?
Historiquement indication devant le remodelage vasculaire entraînant une activation de la coagulation et des thromboses : vieilles études mieux que rien mais dans les études de registres survie non modifiée par prise d’anticoagulation, voir aggravation de la mortalité dans la sclérodermie 🡪 plus utilisé en systématique dans l’HTAP
Test au NO :
Méthodologie ?
Critères de positivité ?
Indication de traitement si positif ?
Après diagnostic par KTVD : NO – esoprostenol – adenosine
Positif si ↘ PAPm > 10mmHg + PAPm < 40mmHg avec Qc constant 🡪 démasque répondeurs aux inhibiteurs calciques en chronique avec très bonne survie des patients, ssi HTAP idiopathiques – héritables – secondaire aux anorexigènes : < 10% des patients, dans MVO réponse en aigu mais pas en chronique avec aggravation sous IC
Quelles sont les 3 voies de traitement de la dysfonction endothéliale ?
Anomalie de la balance vasoconstriction/vasodilatation + inhibition de la prolifération cellulaire + augmentation de l’apoptose
🡪 3 voies de traitement : endothéline – NO – prostacycline
- Endothéline : VC + pro-prolifération, HTAP : ↗ taux et nombre de récepteurs : taux marqueur pronostic 🡪 antagonistes récepteur endothéline
- NO : VD + antiprolifération par intermédiaire guanylate cyclase et GMPc, HTAP : ↘ NOS 1 dans les artères pulmonaires et ↗ PDE5 donc diminution GMPc par diminution production et augmentation destruction 🡪 L-arginine précurseur inefficace, inhibiteurs PDE5, stimulateur sGC
- Prostacycline : production par endothélium, VD + antiprolifération + anti-agrégant plaquettaire, HTAP : déficit en métabolites et en prostacycline synthase dans les artères pulmonaires 🡪 analogues de prostacycline, agoniste du récepteur prostacycline
Quelle est l’effet du monothérapie ?
Est-ce suffisant ?
- Monothérapie : ↗ modeste des capacités à l’effort, ↘ PVR 20-30%, pas d’effet sur PAP, méta-analyse : ↘ mortalité 44% tout traitement confondu et dès 14 semaines
MAIS : poursuite de la progression de la maladie donc insuffisant, et amélioration de la survie à 3ans de 58 à 73% mais toujours insuffisant
🡪 Association avec voies différentes, mais pas même voie : ↗ mortalité
Quels sont les déterminants pronostics ?
Quels élements pronostic suit-on ?
Plus le nombre de critères à faible risque est important et plus la survie est bonne si prise en compte que de 4 critères FC-TM6-POD-IC
Même résultats avec 3 critères : FC-TM6-NTproBNP non invasifs semblent suffire 🡪 Suivi /3-6mois : clinique – ECG – TM6 – bio – ETT suffisent, autres examens si changement de traitement ou aggravation des symptômes
Quel algorithme de PEC ?
. Haut risque : traitement combiné initial avec PGI2 IV + appel chirurgien pour discussion TP pour bilan greffe sans urgence
. Bas/intermédiaire risque : traitement combiné PO ou monothérapie uniquement si > 75ans avec multiples FdRCV – haute probabilité MVO – VIH – hypertension portale – shunt gauche-droit non corrigé… donc finalement concerne beaucoup de malades
🡪 Majoration traitement si aggravation / risque intermédiaire ou haut lors des réévaluations /3-6mois jusqu’à trithérapie puis transplantation pulmonaire
/ !\ nombreux facteurs à côté à prendre en compte…
3 autres voies de traitement possible ?
- Génétique : étude Tacrolimus augmente quantité BMPR2 mais NS, BMPR2-ActR2A étude phase 2 positive avec rétablissement de la balance de prolifération : blocage Activin pro-prolifératif donc favorise BMPR2 antiprolifératif : ↘ PVR 50% chez des patients déjà sous trithérapie pour la moitié, 1 injection SC / 3 semaines
- Facteur de croissance : PDGFR = imatinib étude efficace mais nombreux effets secondaires, étude phase 2 en cours sur voie inhalée pour diminution dose et donc toxicité
- Inhibiteur de sérotonine : 2 études sur le transporteur et le récepteur NS mais 3e étude en cours pour diminution production périphérique de sérotonine (blocage récepteur entraîne majoration synthèse sérotonine donc effet secondaire)
