Exploration hémodynamique Flashcards
Rappels circulation pulmonaire et bronchique :
Pulmonaire:
- Recevant 98 à 100 % du débit cardiaque
- A faibles résistances et haute compliance. Système à basse pression.
- Possède 4 fonctions : Echanges gazeux, transfert d’eau et de solutés, rôle de filtration du sang et d’éventuels caillots, enfin un rôle métabolique pour les cellules endothéliales.
- Les vaisseaux se calquent sur l’anatomie bronchique et les capillaires sont en réseau autour des alvéoles.
Bronchique :
- Recevant 2% du débit cardiaque
- Circulation systémique donc à haute pression.
- Elle assure un rôle nourricier pour les voies aériennes dont les bronches.
Quels sont les 2 deux systèmes veineux ?
Qu’est ce que les veines de Thébésisus ?
Il existe également un double drainage veineux :
- Veines le long des bronches allant dans les cavités droites via le système azygos. Concerne plutôt les veines des grosses bronches
- Le drainage veineux des petites bronches se fait dans les veines pulmonaires directement qui elles vont dans l’atrium gauche. Cela entraine donc un shunt droit-gauche qui est ici physiologique.
Existence de shunts anatomiques circulation bronchique-circulation pulmonaire dont les veines de Thébésius allant du sinus coronaire vers les cavités gauches directement. Ses shunts expliquent que la saturation en O2 du sang de l’atrium gauche ne soit pas tout à fait de 100%.
Qu’est ce que la PAPO ?
Comment est-elle mesurée ?
La pression capillaire pulmonaire (PCP) est approximée par la pression de l’artère pulmonaire occluse (PAPO).
La PAPO est mesuré lorsque le ballonnet est gonflé/coincé dans une artère pulmonaire d’environ 1 cm de diamètre et est un reflet de la pression dans la veine pulmonaire d’aval de même calibre. Le but est d’estimer la pression dans les veines pulmonaires pour définir le caractère précapillaire ou post capillaire de l’HTP. La pression des veines pulmonaires lorsque les valves cardiaques sont ouvertes étant elle-même le reflet de la pression télédiastolique du ventricule gauche (PTDVG). En diastole, lorsque la valve mitrale est ouverte, il existe un équilibre de pression entre artères pulmonaires, veines pulmonaires et pression télédiastolique du ventricule gauche. La priorité du cœur est de maintenir sa PTDVG basse en situation normale.
Résistances vasculaires
Comment sont les pressions dans le système pulmonaire ?
Quel delta entre pression pulmonaire et systémique ?
Comment vaire les RVP selon le cycle respiratoire ?
La vascularisation pulmonaire étant à basse pression le ventricule droit doit développer un travail faible et ses parois sont donc fines. Il existe une chute des pressions en amont des capillaires pulmonaires pour permettre l’avancée du sang. Au contraire la circulation systémique est à haute pression, les parois du VG sont épaisses pour lutter contre la pression systémique.
Débit pulmonaire = Débit cardiaque en situation normale. Si inégalité alors shunt type communication inter atriale. Mesure des deltas de pressions permet d’établir que les résistances vasculaires pulmonaires sont 10 fois moins importantes que les résistances vasculaires systémiques, et ce malgré le débit qui est le même.
Les résistances des vaisseaux pulmonaires extra-alvéolaires sont influencées par la pression pleurale et le calibre des vaisseaux, lui-même dépendant de la traction exercée par le parenchyme. Les vaisseaux alvéolaires pour être ouverts nécessitent une pression intra murale supérieure à la pression alvéolaire. La pression alvéolaire variant selon le moment du cycle respiratoire. Par exemple à la CPT il y a plus de pression donc les RVP augmentent
Dans quelle zone de West s’effectue la mesure du KTD ?
Les mesures du cathétérisme droit s’effectuent en zone 3 de West là où la pression artérielle est la plus importante.
Adaptabilité de la circulation pulmonaire :
Quel mécanisme à l’hypoxie/altitude permet de conserver les rapports VA/Q ?
2 mécanismes pour préserver des pressions basses dans la circulation pulmonaire ?
En condition d’hypoxie/altitude il existe une réponse vasoconstrictrice des artères pulmonaires, alors qu’à l’état basal la paroi musculaire des artères est au repos. Ce phénomène permet de dévier le sang vers les territoires non hypoxiques et de rééquilibrer les rapports ventilation/perfusion.
La circulation pulmonaire possède deux capacités fondamentales pour garder ses pressions basses (objectif numéro un des artères pulmonaires) :
- Recrutement : ouverture de capillaires qui étaient fermés lors d’un effort physique/d’un stress
- Distension : capillaires qui étaient déjà ouverts peuvent augmenter de diamètre
Ces deux mécanismes sont mis en jeu lors d’un effort physique où le débit cardiaque augmente. Ceci permet de diminuer les résistances vasculaires pulmonaires à l’effort (rappel : Résistance = Delta pression / Débit donc si débit augmente et que delta pression reste identique, ce qui est le but, les résistances diminuent).
Quel examen de dépistage de l’HTP ?
Sur quel paramètre ?
Fiabilité de la mesure ?
ETT => dépistage mais pas de diagnostic
Vitesse maximale de l’insuffisance tricuspide (Vmax IT) utilisée pour le dépistage ETT de l’hypertension pulmonaire, on utilise aussi d’autres critères indirects (dilatation VD, taille veine cave inférieure). - Vmax IT > 3,4 m/sec probabilité élevée d’hypertension pulmonaire - Vmax IT < 2,8 m/s probabilité faible - Vmax IT entre 2,8 et 3,4 m/s : probabilité à définir selon les critères indirects
Nombreux faux positif:
- Sur une cohorte de 374 patients en attente de greffe cardiaque ; des ETT et des cathétérismes droits ont été réalisés à 72 heures d’intervalle. L’ETT avait mal classé (HTP/non HTP) la moitié des patients sur cette cohorte (faux positifs et faux négatifs).
- Sur une autre cohorte de 160 patients ayant eu une ETT menant à un cathétérisme on retrouve un delta de plus ou moins 35 mmHg de PAPS entre les deux examens
Une méta analyse de 9 études en 2013 évalue la sensibilité de l’ETT pour le diagnostic d’HTP à 88% mais la spécificité à 56% : donc tout résultat ETT anormal doit être confirmé par un cathétérisme droit.
Cathétérisme droit :
Dans quelle position ?
Au se place le capteur de pression ?
Quelle veine ponctionne-t-on ?
Il doit être réalisé en centre expert car il peut être dangereux.
Il est réalisé en décubitus dorsal avec lesjambes allongées
Capteur de pression est placé au niveau axillaire (s’il est trop haut alors on sous-estime les pressions et s’il est trop bas on surestime).
La ponction est faite en veine basilique ou céphalique ou une des deux jugulaires ; on n’utilise la fémorale qu’en dernier recours.
Technique de Seldinger : piquer (après repérage échographique ou non) en aspiration jusqu’à reflux dans la seringue, désadaptation de la seringue, introduction du guide, retrait de l’aiguille, puis introduction désiletsur le guide, retrait du guide, introduction du cathéter de Swan Ganz dans le désilet.
Sonde Swan Ganz
Quels éléments la compose ?
- Cathéter rouge relié à une seringue pour gonfler/dégonfler le ballonnet
- Bleu : embout proximal sort à 30 cm de la voie distale
- Jaune : lumière distale
- Blanc : thermistance pour mesure du débit cardiaque
Mesure de la POD puis le VD, puis l’AP : mesure de la pression à chaque étape.
Comment se mesure la PAPO ?
A quel moment du cycle cardiaque et respiratoire se mesure-t-elle ?
Quel taux d’erreur ?
Comment la mesurer autrement en cas de doute ?
On avance ensuite jusqu’à qu’on soit assez loin pour mesurer la PAPO (ballonnet gonflé coincé dans une artère d’environ un cm de diamètre).
On se repère grâce aux courbes et à la scopie. La PAPO se mesure en télédiastole (valves ouvertes permettant d’estimer la PTDVG) et télé-expiratoire.
La mesure est digitalisée et présente jusqu’à 30% d’erreur.
Si doute sur la mesure PAPO il faut réaliser un cathétérisme gauche pour mesurer directement la PTDVG.
Quelles sont les 2 mesures possibles du débit cardiaque ? (explications)
- Thermodilution : 10 cc de sérum physiologique froid (0 à 5 degrés) rapidement injectés par la voie proximale du cathéter. Grâce à la sonde de thermistance on mesure en combien de temps la température du sang revient à 37°C. Ceci permet de calculer le débit cardiaque. Mesure à répéter trois fois et l’aire sous la courbe doit varier de moins de 10% d’écart entre les mesures.
- Méthode par le principe de Fick repose sur la mesure de la consommation en O2. Elle nécessite une voie d’abord artérielle permettant de réaliser des gaz du sang pendant le cathétérisme (contenu artériel et veineux en O2 doivent être connus pour les calculs). On utilise un embout buccal/nasobuccal pour mesurer la consommation d’O2. C’est une méthode plus difficile, peu pratique, utilisée si shunt DG ou GD ou en cas de débit cardiaque extrême.
Quelles sont les valeurs normales au repos de :
PAPm ?
Qc?
RVP ? (formule?)
POD ?
PVD ?
PAPO ?
SVO2 ?
Au repos les valeurs normales sont :
- PAPm 14 +/- 3 mmHg
- Débit cardiaque environ 7 L/minute
- RVP < 1 unité Wood
RVP = (PAPm – PAPO) / Débit cardiaque. RVP sont un témoin de la gravité de l’HTP et permettent de faire la différence entre post capillaire pur et combiné pré et post capillaire.
- POD < 5 mmHg
- PVD selon moment du cycle 0 à 25 mmmHg
- PAPO < 13 mmHg
- SVO2 environ 70%
Nouvelle définition de l’HTAP ?
Nouvelle définition HTAP : PAPm strictement supérieure à 20 mmHg, si PAPO strictement supérieure à 15 mmHg alors l’HTP est au moins en partie post capillaire, s’il existe également une part précapillaire (HTP combinée) si les RVP sont > ou égales à 3 unités Wood.
3 artefacts à la mesure ?
- Whip artefact : PAPd anormalement basse à cause de la Swan appuyée sur la paroi (coup de fouet de la Swan).
- Mesure de PAPO : si le ballonnet est surgonflé on parle d’overwedge, il existe alors une distension de l’artère pulmonaire faisant conclure à tort à une HTP post capillaire (fausse majoration de la PAPO) et risque de dissection de l’artère pulmonaire.
- Les courbes de débit cardiaque doivent se superposer et revenir à zéro ; si elles sont parallèles à la ligne de base alors cela peut signifier qu’il y a une recirculation permanente.
Quels sont les risques du KTD ?
Incidents possibles lors du cathétérisme droit :
- Hématome au point de ponction
- Troubles du rythme supraventriculaire (2%, rapidement réversible en général)
- Rupture d’artère pulmonaire (5 cas /10 dernières années dont 2 décès) auquel cas il ne faut pas retirer le cathéter mais le décaler de quelques centimètres et regonfler le ballonnet pour faire une hémostase locale.
Prendre en compte ces risques car les complications peuvent être fatales, il ne faut donc faire le cathétérisme que s’il est indiqué. Et il doit être fait dans un centre expert.
Epreuve de remplissage :
Quand faut-il la réaliser ?
Quelle méthode ?
Quand est-elle positive ?
Epreuve remplissage à réaliser si la PAPO mesurée va de 13 à 15 mmHg chez un patient ayant des facteurs de risque cardiovasculaires (âge, cardiopathie, obésité, HTA, diabète).
On injecte 500 ml de sérum physiologique en moins de 5 minutes, la mesure est positive si la PAPO passe audessus de 18 mmHg après expansion volémique.
Cette épreuve permet de démasquer une insuffisance cardiaque gauche diastolique.
On observe l’apparition d’une onde V pathognomonique.
Qu’est ce qu’un isoflow (sur KTD à l’exercice) ?
2 indicatins possibles du KTD à l’effort ?
Chez des patients sous prostacyclines IV, on peut regarder les isoflow sur les courbes débit/pression c’est-à dire regarder pour un même index cardiaque chez un patient quel était la pression artérielle pulmonaire moyenne associée à divers moments, par exemple avant et après traitement.
Indications autres du cathétérisme droit d’effort :
- Hypertension pulmonaire post embolique chronique après traitement pour en vérifier l’efficacité (seulement si le cathétérisme était normal au repos)
- Cathétérisme normal ou subnormal chez un patient sclérodermique afin de démasquer une HTP d’effort.
Paramètres liés au pronostic pour classer les patients ?
