Maladie veino-occlusive pulmonaire

Question 1

Caractéristique de l’atteinte anatomopathologique ?

Answer 1

Décrite sur le plan anatomopathologie par une atteinte veinulaire prédominante associée à une prolifération capillaire (d’où le nom d’hémangiomatose capillaire) à la différence de l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) dont le remodelage vasculaire touche principalement les petites artères pulmonaires.

Question 2

Mode familiale : quel type de transmission ? Quel gène ? Code pour quelle protéine ?

La mutation est-elle présente qu’au niveau pulmonaire ?

Présence du gène dans la population générale ?

Answer 2

La MVO peut survenir dans un contexte familial selon un mode de transmission autosomique récessif. (mutations bialléliques de ce gène ont été retrouvé dans 100% des formes familiales (consanguinité fréquente) et 10% des MVO sporadiques)

Le gène responsable de ces formes familiales a été récemment identifié : il s’agit du gène EIF2AK4 (eucaryote translation initiation facteur 2 alpha kinase 4) codant pour la protéine GCN2 (general control nonderepressible 2) = sérine-thréonine kinase, qui phosphoryle eIF2alpha et permet l’activation d’une voie de réponse au stress oxydant (qui permet de protéger la cellule). Non activé en cas de mutation EIF2AK4 (où plus de production de GCN2).

• GCN2 est défaillante dans toutes les cellules et pourtant expression de la maladie seulement au niveau pulmonaire
• Prévalence du gène dans la population générale = 1/3000.

Question 3

Quelles sont les causes de la MVO ? (5)

Answer 3

Causes :

• Idiopathique
• Héritable : mutation bialléliques du gène EIF2AK4
• Médicaments, chimiothérapie (agents alkylants +++, Cyclophosphamide et Mitomycine (ce dernier souvent donné seul donc moins de biais)
• Connectivite : sclérodermie (pronostic sombre)
• Toxiques = solvant (trychloroéthylène), tabac => Interrogatoire professionnel +++ (dans certaines séries, 57% des MVO ont été exposés aux solvants vs 6% pour HTAP, parfois l’exposition remonte à > 10 ans. Mais aussi : Industrie mécanique, textile, plastique, année 40-70, pesticides, Asie ++

Question 4

Physiophatologie :

Prédominance des lésions sur … ?

Existe-t-il des lésions pléxiformes ?

Answer 4

Obstruction diffuse et extensive des veines de petites tailles et des veinules pulmonaire par du tissu fibreux. Bien que l’atteinte soit préférentiellement veinulaire, toute la circulation pulmonaire peut être affectée : fibrose intimale veinulaire, prolifération capillaire et remodelage artériel (hypertrophie de la média mais sans lésion plexiforme).

Question 5

Expression clinique diffère-t-elle de l’HTAP ?

Quel EI de quel traitement est un argument fort pour une MVO ?

Phénotype des héritables / Sporadiques ?

Answer 5

• MVO et HTAP idiopathique ont une présentation clinique proche dominée par une dyspnée d’effort.
• La survenue d’un oedème pulmonaire après l’instauration d’un traitement vasodilatateur est un argument fort pour le diagnostic de MVO.

En dehors des MVO associées aux agents alkylants et aux connectivites, on dinstingue 2 phénotypes caractéristiques :

• Héritable : Sujets jeunes 20-25 ans, sans exposition, sans prédominance de sexe
• Sporadique : sujets plus âgés 60 ans, de sexe masculin (sexe ratio F/H 0.6), tabagique, exposés aux solvants, sans mutation génétique identifiée.

Question 6

Diagnostic :

Quel geste diagnostic est CI ?

Answer 6

• Anatomopathologique, mais biopsies pulmonaires très à risque de complication dans cette maladie et elles sont donc contre-indiquées (10-15% de mortalité !!).
• Le diagnostic est souvent apporté par l’explant pulmonaire ou post-mortem. Sinon il repose sur un faisceau d’argument apporté par le cathétérisme cardiaque droit, le scanner thoracique, les EFR (DLCO), gaz du sang, identification de mutation bialléliques du gène EIF2AK4 pour les formes héritables.

Question 7

Quelle définition de la MVO au KTD ?

Answer 7

Même présentation hémodynamique que HTAP idiopathique :

• PAPm ≥ 20mmHg
• PAPO ≤ 15mmHg.

Question 8

Pourquoi la PAPO est -elle normale ?

Answer 8

Pourquoi ? Dans la MVO, ce sont les toutes petites veines qui sont bouchées, or la PAPO n’est pas un reflet exacte pression capillaire car elle reflète la pression dans une veine pulmonaire de même diamètre que la branche artérielle occluse par le ballonnet, et donc une veine de gros calibre qui est en aval de l’obstruction veinulaire de la MVO. Dans la MVO, PAPO normale car = mesure de la pression après l’obstruction ; MVO = vraie ↑ de la Pcap mais non mesurable.

Question 9

Eléments scannographiques ? (3)

Peut-il ne pas y avoir de signe ?

Answer 9

• Lignes septales : veines, lymphatiques remodelés
• Opacités centro-lobulaires (nodules flous) : foyers de prolifération capillaire patchy dans le poumon
• Adénopathies médiastinale (souvent latéro aortique ++)
  = sub oedème pulmonaire
  = regarder le coeur droit ++
  Pas d’épanchement pleural généralement

=> Parfois beaucoup moins évident et floride (refaire le scanner ++)
=> 25% d’entre eux n’ont pas de signe de MVO au scanner

Question 10

Anomalies aux EFR : TVR ? TVO ? DLCO ?

Answer 10

• Pas de TVR ou TVO en l’absence d’autre pathologie associée
• ↓ de la DLCO associée à une hypoxémie de repos +++
• DLCO significativement plus basse et hypoxémie plus profonde que chez les sujet atteints d’HTAP. Cela s’explique par la moindre diffusion membranaire du fait du remodelage capillaire pulmonaire

Question 11

Le test au NO est-il utile ?

Answer 11

• 13% de répondeurs en aigu au NO mais non prédictive d’une réponse sur le long terme aux inhibiteurs calciques, qui sont contre-indiqués dans cette pathologie.
  o Pourquoi ? car patient très hypoxémique par vasoconstriction, et le NO lève la vasoconstriction hypoxique mais c’est une fausse réponse positive
  o Absence de réponse au long cours ; et même dangereux +++++ avec risque d’OAP

Question 12

Quel place pour le traitements vasodilatateurs ?

Quel est le seul traitement curatif ?

Answer 12

Vasodilatateurs : Mauvaise réponse car vasodilatateurs artériels, ne dilate pas les veines. Efficacité moindre et tolérance limitée. OAP sous inhibiteurs calciques et prostacyclines IV.
Mécanisme : augmentation du débit cardiaque sans modifier les résistances post capillaires.

Balance bénéfice risque entre OAP et syncope. Monothérapie possible avec réévaluation précoce. Transplantation = seul traitement CURATIF (pas de récidive après TP même forme génétique).

Question 13

Pronostic : génétique / sporadique ?

Answer 13

MVO génétique = 70% TP et 20% de décès à 3 ans
MVO sporadique = 60% décès et 20% de TP à 3 ans => Pronostic catastrophique