Drépanocytose et HTP Flashcards
Epidémiologie :
Nombre de personnes touchées par la drépanocytose ?
Prévalence HTP chez drépanocytaire ?
Mortalité ?
- 20-25 millions de personnes affectées dans le monde, principalement en Afrique Sub-Saharienne, Moyen Orient, Inde.
- Prévalence de PH-SCD (pulmonary hypertension in sickle cell disease) :6-10%
- Mortalité très importante il y a 30-40 ans : médiane de survie < 20 ans.
Actuellement : survie 40-50 ans du fait d’une meilleure prise en charge dans l’enfance
Quels sont les 3 syndromes drépanocytaires majeurs ?
- Patients homozygotes SS le plus fréquent
- Double hétérozygote SC
- Hétérozygote HbS et association B thalassémie :
o Majeure : SB0 thal (phénotype s’apparentant aux homozygotes SS)
o Intermédiaire : SB+ thal (phénotype s’apparentant aux doubles hétérozygotes SC)
La dyspnée est-elle fréquente chez les drépanocytaires ?
Liée essentiellement à quelle atteinte ?
Possibles étiologies de la dyspnée chez drépano ?
HTP + Dpréno appartient à quel groupe ?
- 60% des patients ont une dyspnée au moins MRC 2
- Essentiellement liée à l’altération de la DLCO, et peu à l’atteinte restrictive ou obstructive => suggère une origine vasculaire (La DLCO doit être corrigée au taux d’Hb)
- Anémie, atteinte cardiaque, atteinte pulmonair parenchymateuse, déconditionnement, lésion vasculaire ?
Hypertension pulmonaire liée à la drépanocytose = groupe V (intrication de l’atteinte cardiaque et vasculaire pulmonaire, répondant à des mécanismes multifactoriels, peu clairs, avec des profils hémodynamiques différents.)
3 mécanismes d’HTP chez le drépano ?
- Hyperdébit cardiaque majeur (anémie) : élévation « passive » de la PAP, avec augmentation modérée des RVP.
- Post-capillaire : cardiopathie gauche spécifique (dysfonction systolique ou diastolique), probablement en lien avec une atteinte de la micro vascularisation.
- Pré-capillaire « vraie » : vasculopathie pulmonaire responsable d’une élévation plus importante des pressions pulmonaires, augmentation des RVP, hyperdébit cardiaque qui va progressivement diminuer et devenir anormalement normal voire abaissé et évoluer vers la dysfonction ventriculaire droite (VD).
Ces mécanismes sont susceptibles de se recouper chez un même patient.
Quel que soit le mécanisme, l’apparition d’une HTP chez un patient drépanocytaire est un facteur très clairement identifié de mauvais pronostic.
Quelle précaution à avoir pour la mesure du Qc au KTD chez drépano ?
/!\ Précaution KTD chez les drépanocytaires
Habituellement la mesure débit cardiaque est effectuée par thermodilution : bolus de sérum froid (0-5°C)
→ risque de déclenchement d’un Syndrome Thoracique Aigu.
Mesure Qc en thermodilution possible mais à température ambiante, faisable même si moins précis. Penser à faire le réglage sur le matériel.
Quand peut-il y avoir une poussée HTP chez un drépanocytaire ?
Cela a-t-il un impact sur la mortalité ?
Comment évolue l’ETT à distance ?
Est-ce prédictif d’une HTP chronique à distance ?
Hypertension pulmonaire aiguë au cours du Syndrome Thoracique Aigu : allant parfois jusqu’à un coeur pulmonaire aigu sévère.
Sévérité de l’HTP mesurée sur le flux d’insuffisance tricuspide (Vmax IT ou TRJV pour Tricuspid Regurgitant Jet Velocity : Vmax IT > 2,9 m/s : mortalité plus élevée.) : facteur pronostic.
=> Impact sur la survie à court terme
=> Mais impact pronostic sur la survie à distance
=> Normalisation de l’échographie à distance
Pour autant, il n’existe pas de preuve formelle qu’avoir une HTP au moment du STA soit prédictive d’une évolution vers une HTP chronique.
Prévalence de l’HTP pré-cappilaire chez drépano ?
Quel est le marqueur pronostic: ITV à l’ETT ou KTD ?
- 3%
- Suivi sur 10 ans en les séparant en 3 groupes :
• V max IT < 2.5 m/s
• V max IT > 2.5 m/s mais PAPM < 25 mmHg
• V max IT > 2.5 m/s avec HTP confirmée au KTD
Pas de différence entre les deux premiers groupes donc la Vmax de l’IT ne prédit pas à elle seule la mortalité, c’est les mesures hémodynamiques.
(Probable sur-estimation par haut Qc)
Donc à qui proposer surveillance par KTD ?
- Si Vmax IT > 2.9m/s → KTD
- Entre 2.5 et 2.9 → approche multimodale : classe fonctionnelle NYHA, T6M, NTproBNP.
=> Surveillance rapprochée (vasculopathie pulmonaire débutante ?)
=> Si altération → KTD
Eléments anatomopathologiques HTP et drépano ? (3)
L’expression du phénotype est-il le même pour une mutation ?
Données anatomopathologiques :
- Remodelage vasculaire pulmonaire : proche des lésions plexiformes observées dans le groupe 1
- Thrombi in situ
- Atteinte veinulaire associée
L’expression phénotypique de la drépanocytose est très diverse pour une même mutation, aboutissant à des niveaux de gravité différents.
Quels mécanismes possibles à l’HTP chez drépano ?
- Hémolyse chronique
- Thrombose in-situ
- Atteintes systémique pouvant favoriser HTP :
o Foie : hypertension portale
o Maladies auto-immunes (fréquentes dans la drépanocytose)
o Atteinte respiratoire parenchymateuse : retrouvée chez 30% des patients PH-SCD
o Dysfonction cardiaque gauche
Hémolyse chronique :
Uniquement dans la drépano ?
Hypothèse de physiopathologie ?
L’HTP n’est pas une complication réservée à la drépanocytose, mais est aussi décrite dans d’autres maladies hémolytiques chroniques.
Diminution de la biodisponibilité du NO : capturé à cause de l’hémolyse => dysfonction endothéliale pulmonaire, vasoconstriction, remodelage.
Chez les patients avec HTP prouvée : marqueurs hémolytiques plus élevés (LDH, bilirubine libre, Hb plus basse)
Thrombose in situ :
Physiopathologie suggérée ?
Quel % d’évènement thrombotique lors d’un STA ?
Peut-il y avoir des lésions chroniques ?
Etat d’hypercoagulabilité:
* Splénectomie ou asplénie fonctionnel : augmentation des risques de formation de thrombose chronique in situ périphérique
* Etat inflammatoire chronique
* Variations de la viscosité sanguine : ↑ viscosité à Ht constante par diminution de déformabilité des hématies, principalement chez les SC.
Lors d’un STA, il est mis en évidence des phénomènes thrombotiques chez 20% des patients. Ils sont rarement associés à une TVP, suggérant des phénomènes de thrombose locaux.
Possibilité de développement de thromboses chroniques :
- périphériques avec ces phénomènes de thromboses in situ
- mais également proximales avec des lésions chroniques obstructives (en particulier chez les patients SC)
=> évolution possible vers une hypertension pulmonaire post-embolique.
Quelles atteintes systémiques de la drépano peut favoriser l’HTP ?
Atteintes systémiques pouvant favoriser l’HTP :
o Foie : hypertension portale
o Maladies auto-immunes (fréquentes dans la drépanocytose)
o Atteinte respiratoire parenchymateuse : retrouvée chez 30% des patients PH-SCD
o Dysfonction cardiaque gauche
Continuum enter HTP pré et post capillaire, mixte : toujours rechercher une dysfonction cardiaque gauche même si l’HTP a un profil pré capillaire.
Attention aux variabilités hémodynamique lors du KTD : exemple de situation faisant varier les résultats ?
/!\ Variabilité hémodynamique importantes d’une évaluation à l’autre :
Exemple des échanges transfusionnels : KTD avant/après peut montrer des réponses spectaculaires en quelques heures.
- Phénomènes de vasoconstriction aiguë réversible (restauration de la biodisponibilité du NO)
- Modification de la viscosité sanguine après un échange transfusionnel
Traitement de la drépanocytose ?
Traitement de l’HTP post-embolique ?
Place de l’allogreffe ?
Traitements de la drépanocytose :
o Hydroxyurée
o Echanges transfusionnels : « manuels » ou érythrocytaphérèse. Bonne efficacité.
Traitements de l’HTP post embolique :
o Endartériectomie pulmonaire (PEA)
o Angioplastie au ballon (BPA)
o Saignées si drépanocytose SC
Place de l’allogreffe de moelle osseuse ?
- patients fragiles rarement éligibles à l’allogreffe
- problème de l’induction avec des médicaments connus pour entraîner une dysfonction endothéliale (en particulier le busulfan)
