Malattie mucose orali e cancro 1

Question 1

Mucose orali: agenti patogeni

Answer 1

traumi

• termico
• chimico
• fisico

infezioni

• virus
• batteri
• funghi

immunopatologia

• locale
• sistemica

neoplasie

• benigne
• maligne

Question 2

Sintomi nel paziente con malattie e condizioni delle mucose orali

Answer 2

• BRUCIORE
• DOLORE
• ALTERAZIONE SUPERFICIE MUCOSA (colorito, ruvidità)
• AUMENTO VOLUME
• EMORRAGIA
• SECCHEZZA

Question 3

LESIONI ELEMENTARI

Answer 3

• vescicola/bolla
• erosione
• ulcerazione
• macchia/chiazza
• papula/placca
• nodulo

Question 4

Epidemiologia western countries

Answer 4

Il cancro orale costituisce nei paesi occidentali dal 2 al 7 per cento di tutti i tumori maligni

Question 5

incidenza del cancro orale in Italia

Answer 5

• oltre 4000 casi all’anno
• incidenza 9 x 100.000 x anno
• 90% sopra 50 anni
• maschi: femmine = 3:1
• aumento nelle femmine
• più diffuso nel nord-est

Question 6

Sopravvivenza

Answer 6

• la sopravvivenza relativa dei pazienti affetti da cancro orale è tra le peggiori tra quelle dei più importanti tumori umani
• solo circa metà dei pazienti affetti da cancro orale è ancora vivente dopo cinque anni dalla diagnosi

nonostante i progressi della chirurgia, della radioterapia e della chemioterapia la sopravvivenza dei pazienti affetti da cancro orale non è migliorata in modo significativo nei recenti decenni

Question 7

OSCC pavimento laterale

Answer 7

invasione spazi masticatori, lamine pterigoidee, base cranica e infiltrazione carotide interna

Question 8

negli ultimi decenni, lo stadio della malattia al momento della diagnosi non é cambiato significativamente

Answer 8

al momento della diagnosi, il 34 % dei pazienti ha malattia locale (stadio I e II), il 46 % ha malattia regionale e il 14 % ha metastasi distanti

Question 9

TNM, stadio I

Answer 9

T1: minore 2 cm, N0, M0 (locale)

Question 10

TNM, stadio II

Answer 10

T2: 2 - 4 cm, N0, M0 (locale)

Question 11

TNM, stadio III

Answer 11

T3: > 4 cm, N0, M0 (locale)

T1, T2, T3, N1, M0 (regionale)

Question 12

TNM, stadio IV

Answer 12

T4: tx vicini, N0, M0 (regionale)
T4, N1, M0 (regionale)
T1, T2, T3, N2, M0 (regionale)
- T, - N, M1 (distante)

Question 13

AP dei tumori maligni orali

Answer 13

• il 90% dei tumori maligni orali è un carcinoma squamocellulare
• adenocarcinomi salivari, melanomi, linfomi NH e sarcomi hanno minor frequenza
• nel 50 % dei casi lesioni maligne della lingua
• in oltre il 50% dei casi preceduti da lesioni non maligne (OPMD)

Question 14

OPMD sta per

Answer 14

Orally Potentially Malignant Disorder

Question 15

Sedi prevalenti di insorgenza

Answer 15

• lingua 48,2%
• gengiva m. geniena palato 25,3%
• pavimento orale 15,1 %
• labbro 11,4 %

Question 16

cancro della gengiva

Answer 16

≈ 7 %

Question 17

sintomi e segni del cancro orale

Answer 17

• chiazza bianca o rossa della mucosa persistente
• ulcerazione orale che non guarisce e/o sanguina facilmente
• tumefazione, ispessimento o zona di bruciore della bocca
• mobilità improvvisa dei denti senza cause apparenti
• dolore cronico all’orecchio, tumefazione laterale del collo
• difficoltà a masticare, deglutire o parlare
• forme avanzate nodulari, ulcerate, vegetanti, infiltranti

Question 18

sono sempre sintomatici?

Answer 18

NO! la maggior parte delle lesioni precoci del cancro orale è indolente e identificabile solo con un accurato esame clinico del cavo orale

Question 19

la diagnosi del cancro orale in stadio precoce…

Answer 19

è fondamentale per migliorare la sopravvivenza e ridurre la morbidità

Question 20

Fattori di rischio

Answer 20

• Il 75 per cento dei cancri del cavo orale sono attribuibili all’uso di tabacco
• Il consumo di alcolici è un altro fattore di rischio
• L’associazione tra uso di tabacco e consumo di alcolici rappresenta un rischio sostanzialmente maggiore di quelli legati ai singoli fattori
• Altri fattori di rischio rilevanti sono infezioni virali (HPV), igiene orale e condizioni dentali scadenti, traumi cronici alle mucose, dieta, obesità.

Question 21

Smoking and drinking in relation to cancers of the oral cavity, pharynx, larynx and esophagus in Northern Italy􀀁

Answer 21

Gli odds ratios di cancro orale e faringeo nei maschi è proporzionale al livello di tabagismo el’assunzione di alcool

Question 22

Food groups and risk of oral and pharyngeal cancer

Answer 22

Cibi protettivi:
- latte, pesce, vegetali crudi, vegetali cotti, agrumi, altri frutti

Cibi che aumentano il rischio
- uova, carne rossa, maiale e carne lavorata

Question 23

In particolare è stato condotto uno studio che mette insieme l’intake di frutta, verdura, alcool, fumo e il BMI.

Answer 23

In realtà non è vero che il BMI abbia sempre un effetto negativo di aumento del rischio, perché il rischio maggiore è legato all’obesità addominale, soprattutto nei fumatori, e anche all’altezza e alla magrezza. Per cui un paziente afroamericano, alto e magro, fumatore, che ingrassi mettendo su pancia, ha un rischio maggiore di qualsiasi altro paziente.

Question 24

il rischio sia correlato all’ambiente infiammatorio

Answer 24

perché l’aumento del livello infiammatorio condiziona l’aumento del rischio di trasformazione maligna delle cellule epiteliali legato allo smascheramento di alcuni siti genetici del DNA che aumentano il danno ossidativo

Question 25

relazione infiammazione-tumorigenesi

Answer 25

1. infiammazione cronica 2. macrofagi, mastcellule, linfociti, fibroblasti 3. IL1, IL6, TNFalfa, VEGF, NFkB, MMPs, MIF, COX2 enzymes 4. rimodellamento indotto da proteasi della matrice extracellulare 5. contributo alla neoplasia epiteliale - smascheramento siti nascosti del DNA - danno DNA ossidativo/nitrativo Ecco perché una lesione generata da un morsicamento continuo per anni può evolvere a cancro dopo 5 anni, così come una lesione generata da un paziente con una dentatura particolare per via di un difetto genetico.

Question 26

"field cancerization"

Answer 26

- in relazione all'effetto dei fattori eziologici, i pazienti con diagnosi di cancro orale hanno un elevato rischio (OR ≈ 20) di sviluppare un secondo tumore maligno primitivo o di andare incontro a recidive multiple locali della malattia primaria - il rischio aumentato perdura fino a 10 anni dopo il primo tumore - un quarto dei decessi deriva da una successiva neoplasia maligna

Question 27

l'esame clinico orale con il riconoscimento e la diagnosi precoce delle lesioni tumorali è in grado di influire sulla sopravvivenza dei pazienti più di ogni altra procedura medica disponibile

Answer 27

- il cavo orale è facilmente accessibile - l'esame clinico orale non è indaginoso nè provoca disturbo - tutti i sanitari potenzialmente coinvolti hanno la possibilità di individuare e riconoscere lesioni orali ancora asintomatiche - l'esame clinico orale offre l'opportunità di identificare i comportamenti a rischio e informarne i pazienti

Question 28

ESAME CLINICO ORALE CONVENZIONALE (COE)

Answer 28

sensibilità = 0.74 specificità = 0.99 | procedura standard – luce, mascherina, guanti, specchietti, garza

Question 29

case finding: iter clinico

Answer 29

1. COLLOQUIO ANAMNESTICO caratteristiche del disturbo: quando, come, dove, quanto condizioni associate: f.rischio, malattie sistemiche, farmaci 2. ESAME CLINICO DEL CAVO ORALE 3. IPOTESI DIAGNOSTICHE 4. ELIMINAZIONE IRRITANTI placca e tartaro, denti acuminati e protesi incongrue 5. TERAPIA DI SUPPORTO collutori, gel 6. CONTROLLO dopo 7-14 GIORNI

Question 30

MALATTIE / LESIONI delle mucose orali

Answer 30

Due principi fondamentali: - Le malattie e lesioni più frequenti sono benigne e si risolvono spontaneamente o con la rimozione degli irritanti locali entro 14 giorni. - Le malattie più gravi (cancro orale !) non sono diagnosticabili con certezza con l’esame clinico.

Question 31

in caso di lesioni orali con soluzione di continuo della mucosa

Answer 31

- sempre trattamento con antisettico efficace per prevenire sovrainfezione - attenzione: alcol contenuto nei collutori provoca bruciore, proporzionale alla concentrazione

Question 32

TWO-WEEKS RULE (WHO, 1978) | “regola dei 14 giorni”

Answer 32

tutte le lesioni e alterazioni delle mucose orali che non si risolvono spontaneamente o con la rimozione degli irritanti locali entro 14 giorni devono essere considerate maligne fino a prova del contrario (accertamento della diagnosi)

Question 33

ACCERTAMENTO = BIOPSIA

Answer 33

"if in doubt, biopsy !"

Question 34

se la lesione presenta segni locali di malignità, accertamento immediato !

Answer 34

- rossa - ulcerata - persistente - sanguinante - a rapida crescita - indurata - fissa

Question 35

palpazione dei linfonodi regionali

Answer 35

``` sottomandibolari: - scialoadenite • calcolo salivare • tumore gh. salivare • sindrome di sjögren • tumore maligno • HIV / AIDS ``` ``` davanti allo SCM in alto • linfoadenite • HIV / AIDS • m. linforeticolare • metastasi ``` davanti allo SCM in basso - cisti branchiale - tumore glomico - laringocele ``` tra SCM e trapezio • rosolia • mononucleosi inf. • brucellosi • toxoplasmosi • citomegalovirus • tubercolosi • m. linforeticolare • HIV / AIDS ```

Question 36

registrazione osservazioni cliniche

Answer 36

- schemi standard cartacei, elettronici - fotografia clinica convenzionale, digitale - telecamere endorali

Question 37

LEUCEMIE e manifestazioni parodontali

Answer 37

uno dei segni iniziali può essere l’ipertrofia gengivale da infiltrazione di cellule leucemiche

Question 38

Analysis of oral manifestations of leukemia: a retrospective study

Answer 38

``` • leucemie acute ALL AML - emorragia 28,6% 43,2% - aumento volume geng. 7,7% 26,3% - petecchie 3,3% 11% • leucemie croniche CLL CML - emorragia 33,3% 27,8% - aumento volume geng. 0% 27,8% - petecchie 0% 5,6% ```

Question 39

leucemia mielocitica acuta

Answer 39

infiltrazione gengivale

Question 40

ONJ | osteonecrosis of the jaws

Answer 40

esposizione di una porzione di osso mandibolare, mascellare o di entrambi, più o meno associata a dolore, singola o multifocale, con o senza suppurazione, in genere conseguenza di una estrazione dentale, che tende a non guarire con il trattamento chirurgico

Question 41

BRONJ

Answer 41

osteonecrosi dei mascellari da bifosfonati

Question 42

BIFOSFONATI E ONJ

Answer 42

I bifosfonati sono preparati relativamente recenti utilizzati nella terapia dell’osteoporosi, della malattia di Paget, dell’ipercalcemia da neoplasia e delle metastasi ossee. Negli ultimi anni in letteratura sono apparse numerose pubblicazioni che descrivevano casi di osteonecrosi dei mascellari (ONJ) in pazienti che assumevano bifosfonati.

Question 43

BRONJ - osteonecrosi dei mascellari da bifosfonati definizione

Answer 43

Considerare la diagnosi di BRONJ se presenti le 3 seguenti caratteristiche: 1. terapia in corso o pregressa con bifosfonati 2. esposizione ossea nella regione maxillofacciale persistente da più di 8 settimane 3. anamnesi negativa per radioterapia ai mascellari

Question 44

OPMD | lesioni orali potenzialmente maligne

Answer 44

* termine impiegato per tutte le lesioni e condizioni patologiche delle mucose orali che hanno un possibile rischio di trasformazione maligna * comprende sia le lesioni precancerose orali vere e proprie come la leucoplachia, la leucoplachia verrucosa proliferativa, l'eritroplachia sia le condizioni patologiche con possibile evoluzione maligna come il lichen planus orale e la fibrosi submucosa orale * area di tessuto alterata geneticamente e/o istologicamente in cui è più frequente lo sviluppo di cancro rispetto ad un area di tessuto sano

Question 45

Oral cancer and oral erythroplakia: an update and implication for clinicians.

Answer 45

``` prevalenza (%) trasf. maligna (%) Leucoplachia 1.46 12.5 Omogenea 0.37 6.5 Disomogenea 0.06 23.4 Eritroplachia 0.02 - 0.08 44.9 LPO ```

Question 46

leucoplachia

Answer 46

macchia o placca bianca non ascrivibile a patologia nota

Question 47

leucoplachia con ipercheratosi benigna

Answer 47

aumento spessore dell’epitelio

Question 48

Leucoplachia, trasf. maligna

Answer 48

``` Leucoplachia prevalenza (%) trasf. maligna (%) Displasia (31%) 7.7-87.1 4.8-36.4 Displasia lieve 19.1-87.1 0.0-15.8 Displasia moderata 9.1-71.1 2.8-33.3 Displasia grave 7.7-38.5 0.0-66.7 ```

Question 49

leucoplachia verrucosa

Answer 49

--> carcinoma verrucoso

Question 50

leucoplachia verrucosa con displasia media AP

Answer 50

- nucleo gigante ipercromatico - strato spesso di paracheratosi - cellule discheratosiche - perdita di stratificazione

Question 51

leucoplachia verrucosa proliferativa

Answer 51

è un'altra variante

Question 52

eritroplachia

Answer 52

macchia o placca rossa non ascrivibile a patologia nota

Question 53

eritroplachia con piccole aree di carcinoma in situ e microinvasivo AP

Answer 53

- epitelio displastico - microinvasione - infiammazione del chorion

Question 54

LASER CO2

Answer 54

Il laser CO2 consiste in un raggio ad anidride carbonica che agisce sul contenuto d’acqua delle cellule, vaporizzandole. Il bersaglio del laser CO2 è quindi l’acqua contenuta all’interno delle cellule, senza danneggiare o ustionare i tessuti circostanti. Il laser Co2 è da anni utilizzato in chirurgia al posto del bisturi tradizionale in molti tipi di interventi, in quanto riduce il sanguinamento, provoca una minor infiammazione e una miglior cicatrizzazione. VANTAGGI: elevata precisione, tempi di guarigione ridotti, scarso sanguinamento e migliori cicatrici.

Question 55

ausili alla diagnosi clinica - 1 | Colorazione vitale con blu di toluidina

Answer 55

● Il colorante nucleare evidenzia le cellule a più elevato contenuto di DNA; è utile per identificare le lesioni e le aree di mucosa orale con alterazioni displastiche o neoplastiche maligne, in cui si ha più attiva replicazione cellulare ● Il test di colorazione (Test di Mashberg) ha elevata sensibilità nell’identificazione di aree neoplastiche della mucosa orale ● È utile per decidere dove effettuare la biopsia incisionale

Question 56

ausili alla diagnosi clinica - 2 | sistemi light-based

Answer 56

sono disponibili alcuni sistemi light-based per assistere il clinico nell'individuazione di lesioni maligne poco evidenti o occulte a scopo di screening e case finding

Question 57

quali sistemi light based?

Answer 57

LUMENOSCOPIA a riflettenza - luce visibile LED - Microlux DL, ViziLite - aumento cotrasto lesioni "acetowhite" AUTOFLUORESCENZA a banda stretta - eccitazione UV - Velscope - perdita fluorescenza displasie e tumori NB nessuna tecnica ha evidenziato prove scientifiche definitive di sensibilità e specificità superiori all'esame clinico orale convenzionale per il riscontro delle lesioni maligne