Malattie mucose orali e cancro 1 Flashcards
Mucose orali: agenti patogeni
traumi
- termico
- chimico
- fisico
infezioni
- virus
- batteri
- funghi
immunopatologia
- locale
- sistemica
neoplasie
- benigne
- maligne
Sintomi nel paziente con malattie e condizioni delle mucose orali
- BRUCIORE
- DOLORE
- ALTERAZIONE SUPERFICIE MUCOSA (colorito, ruvidità)
- AUMENTO VOLUME
- EMORRAGIA
- SECCHEZZA
LESIONI ELEMENTARI
- vescicola/bolla
- erosione
- ulcerazione
- macchia/chiazza
- papula/placca
- nodulo
Epidemiologia western countries
Il cancro orale costituisce nei paesi occidentali dal 2 al 7 per cento di tutti i tumori maligni
incidenza del cancro orale in Italia
- oltre 4000 casi all’anno
- incidenza 9 x 100.000 x anno
- 90% sopra 50 anni
- maschi: femmine = 3:1
- aumento nelle femmine
- più diffuso nel nord-est
Sopravvivenza
- la sopravvivenza relativa dei pazienti affetti da cancro orale è tra le peggiori tra quelle dei più importanti tumori umani
- solo circa metà dei pazienti affetti da cancro orale è ancora vivente dopo cinque anni dalla diagnosi
nonostante i progressi della chirurgia, della radioterapia e della chemioterapia la sopravvivenza dei pazienti affetti da cancro orale non è migliorata in modo significativo nei recenti decenni
OSCC pavimento laterale
invasione spazi masticatori, lamine pterigoidee, base cranica e infiltrazione carotide interna
negli ultimi decenni, lo stadio della malattia al momento della diagnosi non é cambiato significativamente
al momento della diagnosi, il 34 % dei pazienti ha malattia locale (stadio I e II), il 46 % ha malattia regionale e il 14 % ha metastasi distanti
TNM, stadio I
T1: minore 2 cm, N0, M0 (locale)
TNM, stadio II
T2: 2 - 4 cm, N0, M0 (locale)
TNM, stadio III
T3: > 4 cm, N0, M0 (locale)
T1, T2, T3, N1, M0 (regionale)
TNM, stadio IV
T4: tx vicini, N0, M0 (regionale)
T4, N1, M0 (regionale)
T1, T2, T3, N2, M0 (regionale)
- T, - N, M1 (distante)
AP dei tumori maligni orali
- il 90% dei tumori maligni orali è un carcinoma squamocellulare
- adenocarcinomi salivari, melanomi, linfomi NH e sarcomi hanno minor frequenza
- nel 50 % dei casi lesioni maligne della lingua
- in oltre il 50% dei casi preceduti da lesioni non maligne (OPMD)
OPMD sta per
Orally Potentially Malignant Disorder
Sedi prevalenti di insorgenza
- lingua 48,2%
- gengiva m. geniena palato 25,3%
- pavimento orale 15,1 %
- labbro 11,4 %
cancro della gengiva
≈ 7 %
sintomi e segni del cancro orale
- chiazza bianca o rossa della mucosa persistente
- ulcerazione orale che non guarisce e/o sanguina facilmente
- tumefazione, ispessimento o zona di bruciore della bocca
- mobilità improvvisa dei denti senza cause apparenti
- dolore cronico all’orecchio, tumefazione laterale del collo
- difficoltà a masticare, deglutire o parlare
- forme avanzate nodulari, ulcerate, vegetanti, infiltranti
sono sempre sintomatici?
NO! la maggior parte delle lesioni precoci del cancro orale è indolente e identificabile solo con un accurato esame clinico del cavo orale
la diagnosi del cancro orale in stadio precoce…
è fondamentale per migliorare la sopravvivenza e ridurre la morbidità
Fattori di rischio
- Il 75 per cento dei cancri del cavo orale sono attribuibili all’uso di tabacco
- Il consumo di alcolici è un altro fattore di rischio
- L’associazione tra uso di tabacco e consumo di alcolici rappresenta un rischio sostanzialmente maggiore di quelli legati ai singoli fattori
- Altri fattori di rischio rilevanti sono infezioni virali (HPV), igiene orale e condizioni dentali scadenti, traumi cronici alle mucose, dieta, obesità.
Smoking and drinking in relation to cancers of the oral cavity, pharynx, larynx and esophagus in Northern Italy
Gli odds ratios di cancro orale e faringeo nei maschi è proporzionale al livello di tabagismo el’assunzione di alcool
Food groups and risk of oral and pharyngeal cancer
Cibi protettivi:
- latte, pesce, vegetali crudi, vegetali cotti, agrumi, altri frutti
Cibi che aumentano il rischio
- uova, carne rossa, maiale e carne lavorata
In particolare è stato condotto uno studio che mette insieme l’intake di frutta, verdura, alcool, fumo e il BMI.
In realtà non è vero che il BMI abbia sempre un effetto negativo di aumento del rischio, perché il rischio maggiore è legato all’obesità addominale, soprattutto nei fumatori, e anche all’altezza e alla magrezza. Per cui un paziente afroamericano, alto e magro, fumatore, che ingrassi mettendo su pancia, ha un rischio maggiore di qualsiasi altro paziente.
il rischio sia correlato all’ambiente infiammatorio
perché l’aumento del livello infiammatorio condiziona l’aumento del rischio di trasformazione maligna delle cellule epiteliali legato allo smascheramento di alcuni siti genetici del DNA che aumentano il danno ossidativo
relazione infiammazione-tumorigenesi
- infiammazione cronica
- macrofagi, mastcellule, linfociti, fibroblasti
- IL1, IL6, TNFalfa, VEGF, NFkB, MMPs, MIF, COX2 enzymes
- rimodellamento indotto da proteasi della matrice extracellulare
- contributo alla neoplasia epiteliale
- smascheramento siti nascosti del DNA
- danno DNA ossidativo/nitrativo
Ecco perché una lesione generata da un morsicamento continuo per anni può evolvere a cancro dopo 5 anni, così come una lesione generata da un paziente con una dentatura particolare per via di un difetto genetico.
“field cancerization”
- in relazione all’effetto dei fattori eziologici, i pazienti con diagnosi di cancro orale hanno un elevato rischio (OR ≈ 20) di sviluppare un secondo tumore maligno primitivo o di andare incontro a recidive multiple locali della malattia primaria
- il rischio aumentato perdura fino a 10 anni dopo il primo tumore
- un quarto dei decessi deriva da una successiva neoplasia maligna
l’esame clinico orale con il riconoscimento e la diagnosi precoce delle lesioni tumorali è in grado di influire sulla sopravvivenza dei pazienti più di ogni altra procedura medica disponibile
- il cavo orale è facilmente accessibile
- l’esame clinico orale non è indaginoso nè provoca disturbo
- tutti i sanitari potenzialmente coinvolti hanno la possibilità di individuare e riconoscere lesioni orali ancora asintomatiche
- l’esame clinico orale offre l’opportunità di identificare i comportamenti a rischio e informarne i pazienti
ESAME CLINICO ORALE CONVENZIONALE (COE)
sensibilità = 0.74 specificità = 0.99
procedura standard – luce, mascherina, guanti, specchietti, garza
case finding: iter clinico
- COLLOQUIO ANAMNESTICO
caratteristiche del disturbo: quando, come, dove, quanto
condizioni associate: f.rischio, malattie sistemiche, farmaci - ESAME CLINICO DEL CAVO ORALE
- IPOTESI DIAGNOSTICHE
- ELIMINAZIONE IRRITANTI
placca e tartaro, denti acuminati e protesi incongrue - TERAPIA DI SUPPORTO
collutori, gel - CONTROLLO dopo 7-14 GIORNI
MALATTIE / LESIONI delle mucose orali
Due principi fondamentali:
- Le malattie e lesioni più frequenti sono benigne e si risolvono spontaneamente o con la rimozione degli irritanti locali entro 14 giorni.
- Le malattie più gravi (cancro orale !) non sono diagnosticabili con certezza con l’esame clinico.
in caso di lesioni orali con soluzione di continuo della mucosa
- sempre trattamento con antisettico efficace per prevenire sovrainfezione
- attenzione: alcol contenuto nei collutori provoca bruciore, proporzionale alla concentrazione
TWO-WEEKS RULE (WHO, 1978)
“regola dei 14 giorni”
tutte le lesioni e alterazioni delle mucose orali che non si risolvono spontaneamente o con la rimozione degli irritanti locali entro 14 giorni devono essere considerate maligne fino a prova del contrario (accertamento della diagnosi)
ACCERTAMENTO = BIOPSIA
“if in doubt, biopsy !”
se la lesione presenta segni locali di malignità, accertamento immediato !
- rossa
- ulcerata
- persistente
- sanguinante
- a rapida crescita
- indurata
- fissa
palpazione dei linfonodi regionali
sottomandibolari: - scialoadenite • calcolo salivare • tumore gh. salivare • sindrome di sjögren • tumore maligno • HIV / AIDS
davanti allo SCM in alto • linfoadenite • HIV / AIDS • m. linforeticolare • metastasi
davanti allo SCM in basso
- cisti branchiale
- tumore glomico
- laringocele
tra SCM e trapezio • rosolia • mononucleosi inf. • brucellosi • toxoplasmosi • citomegalovirus • tubercolosi • m. linforeticolare • HIV / AIDS
registrazione osservazioni cliniche
- schemi standard cartacei, elettronici
- fotografia clinica convenzionale, digitale
- telecamere endorali
LEUCEMIE e manifestazioni parodontali
uno dei segni iniziali può essere l’ipertrofia gengivale da infiltrazione di cellule leucemiche
Analysis of oral manifestations of leukemia: a retrospective study
• leucemie acute ALL AML - emorragia 28,6% 43,2% - aumento volume geng. 7,7% 26,3% - petecchie 3,3% 11% • leucemie croniche CLL CML - emorragia 33,3% 27,8% - aumento volume geng. 0% 27,8% - petecchie 0% 5,6%
leucemia mielocitica acuta
infiltrazione gengivale
ONJ
osteonecrosis of the jaws
esposizione di una porzione di osso mandibolare, mascellare o di entrambi, più o meno associata a dolore, singola o multifocale, con o senza suppurazione, in genere conseguenza di una estrazione dentale, che tende a non guarire con il trattamento chirurgico
BRONJ
osteonecrosi dei mascellari da bifosfonati
BIFOSFONATI E ONJ
I bifosfonati sono preparati relativamente recenti utilizzati nella terapia dell’osteoporosi, della malattia di Paget, dell’ipercalcemia da neoplasia e delle metastasi ossee. Negli ultimi anni in letteratura sono apparse numerose pubblicazioni che descrivevano casi di osteonecrosi dei mascellari (ONJ) in pazienti che assumevano bifosfonati.
BRONJ - osteonecrosi dei mascellari da bifosfonati definizione
Considerare la diagnosi di BRONJ se presenti le 3 seguenti caratteristiche:
- terapia in corso o pregressa con bifosfonati
- esposizione ossea nella regione maxillofacciale persistente da più di 8 settimane
- anamnesi negativa per radioterapia ai mascellari
OPMD
lesioni orali potenzialmente maligne
- termine impiegato per tutte le lesioni e condizioni patologiche delle mucose orali che hanno un possibile rischio di trasformazione maligna
- comprende sia le lesioni precancerose orali vere e proprie come la leucoplachia, la leucoplachia verrucosa proliferativa, l’eritroplachia sia le condizioni patologiche con possibile evoluzione maligna come il lichen planus orale e la fibrosi submucosa orale
- area di tessuto alterata geneticamente e/o istologicamente in cui è più frequente lo sviluppo di cancro rispetto ad un area di tessuto sano
Oral cancer and oral erythroplakia: an update and implication for clinicians.
prevalenza (%) trasf. maligna (%) Leucoplachia 1.46 12.5 Omogenea 0.37 6.5 Disomogenea 0.06 23.4 Eritroplachia 0.02 - 0.08 44.9 LPO
leucoplachia
macchia o placca bianca non ascrivibile a patologia nota
leucoplachia con ipercheratosi benigna
aumento spessore dell’epitelio
Leucoplachia, trasf. maligna
Leucoplachia prevalenza (%) trasf. maligna (%) Displasia (31%) 7.7-87.1 4.8-36.4 Displasia lieve 19.1-87.1 0.0-15.8 Displasia moderata 9.1-71.1 2.8-33.3 Displasia grave 7.7-38.5 0.0-66.7
leucoplachia verrucosa
–> carcinoma verrucoso
leucoplachia verrucosa con displasia media AP
- nucleo gigante ipercromatico
- strato spesso di paracheratosi
- cellule discheratosiche
- perdita di stratificazione
leucoplachia verrucosa proliferativa
è un’altra variante
eritroplachia
macchia o placca rossa non ascrivibile a patologia nota
eritroplachia con piccole aree di carcinoma in situ e microinvasivo AP
- epitelio displastico
- microinvasione
- infiammazione del chorion
LASER CO2
Il laser CO2 consiste in un raggio ad anidride carbonica che agisce sul contenuto d’acqua delle cellule, vaporizzandole.
Il bersaglio del laser CO2 è quindi l’acqua contenuta all’interno delle cellule, senza danneggiare o ustionare i tessuti circostanti.
Il laser Co2 è da anni utilizzato in chirurgia al posto del bisturi tradizionale in molti tipi di interventi, in quanto riduce il sanguinamento, provoca una minor infiammazione e una miglior cicatrizzazione.
VANTAGGI: elevata precisione, tempi di guarigione ridotti, scarso sanguinamento e migliori cicatrici.
ausili alla diagnosi clinica - 1
Colorazione vitale con blu di toluidina
● Il colorante nucleare evidenzia le cellule a più elevato contenuto di DNA; è utile per identificare le lesioni e le aree di mucosa orale con alterazioni displastiche o neoplastiche maligne, in cui si ha più attiva replicazione cellulare
● Il test di colorazione (Test di Mashberg) ha elevata sensibilità nell’identificazione di aree neoplastiche della mucosa orale
● È utile per decidere dove effettuare la biopsia incisionale
ausili alla diagnosi clinica - 2
sistemi light-based
sono disponibili alcuni sistemi light-based per assistere il clinico nell’individuazione di lesioni maligne poco evidenti o occulte a scopo di screening e case finding
quali sistemi light based?
LUMENOSCOPIA a riflettenza
- luce visibile LED
- Microlux DL, ViziLite
- aumento cotrasto lesioni “acetowhite”
AUTOFLUORESCENZA a banda stretta
- eccitazione UV
- Velscope
- perdita fluorescenza displasie e tumori
NB nessuna tecnica ha evidenziato prove scientifiche definitive di sensibilità e specificità superiori all’esame clinico orale convenzionale per il riscontro delle lesioni maligne
