Lombalgie et arrêt travail

Question 1

Quelle est l’approche à privilégier pour les hernies discales ?

Answer 1

1) Surveillance des signaux d’alerte (queue de cheval et déficit neuro)
2) Traitement médical concervateur
3) Physio
4) AINS
5) Possibilité de Chx

Question 2

Quels sont les signes et symptômes d’un syndrome de queue de cheval ?

Answer 2

Anesthésie en selle
Faiblesse des membres inférieurs
Troubles sphinctériens 
- Rétention urinaire
- Incontinence urinaire (par trop plein)
- Incontinence fécale (perte de tonus sphinctère)
ROT rotulien faible ou abolis
ROT Achilléens faible ou abolis
Absence d'un clonus

Question 3

Quels sont les red flags de la lombalgie?

Answer 3

>50ans (néo, fracture ostéoporose, etc)
Lombalgie récurrente d'allure inflammatoire
Fièvre
UDI (utilisateur de drogue injectable)
Immunosuppression
Trauma majeure
Ostéoporose connue
ATCD de néo
Sx B
Paresthésie et parésie
Anesthésie en selle
Incontinence fécale
Rétention urinaire (incontinence par trop plein)
Sx digestif, urinaire, cardiaque, pulmonaire

Question 4

Quels sont les tests spécifiques pour évaluer les radiculopathie lombaire basse?

Answer 4

Lasègue
Lasègue croisé (inversé)
Tripode

Question 5

Comment procède-t-on à la manoeuvre de Schober modifié et quelle est la valeur attendue ?

Answer 5

1. Identifier la 5e vertèbres lombaire (L5).
2. Faire un point 5 cm en-dessous
3. Faire un point 10 cm au-dessus
4. Demander de faire une flexion maximale
5. Mesurer la distance entre les 2 marques
6. C’est normal à >21 cm

Question 6

Quelles sont les manoeuvres pour évaluer les ligaments sacro-iliaque?

Answer 6

Manoeuvre de Patrick
Manoeuvre de Gaenslen
Manoeuvre écartement sacro-iliaques

mais attention, c’est très difficile à évaluer par les manoeuvres puisque la structure est profonde et intouchable.

Question 7

Nommer quelques exemples de douleur lombaire référée d’origine viscérale.

Answer 7

Tumeur rétropéritonéale
Fibrose rétropéritonéale
Néphrolitiase
PNA
Abcès rénal
AAA
Pancréatite 
Cholécystite
Ulcère peptique
Prostatite
Endométriose
Infection génitale haute chronique (douleur pelvienne)
PID
Grossesse ectopique

Question 8

Monsieur Lerne Knee, 40 ans se présente pour une lombalgie. Il a eu une douleur importante quand il s’est penché pour soulever une charge lourde. Depuis, il a de la difficulté à se mobiliser à cause de la douleur à gauche. Il affirme aussi avoir eu des engourdissements aux jambes. Durant l’examen physique vous noter des selles dans ses culottes. En le questionnant, il est autant surpris que vous. Il ne s’en ait pas rendu compte. Que faites-vous ?

Answer 8

Demander à la personne de poser les questions suivantes et donner les réponses :

• Vous le questionner davantage sur l’incontinence (fécale, urinaire, de novo).
• Vous évaluer la forces des membres inférieurs
• Vous évaluer les ROT et la présence d’un clonus.
• Vous faites le TR

Les réponses:
Tout semble positif, les ROT sont abolis, la force est 3/5 et il mentionne qu’il ne sent pas son anus quand il s’essuie. Absence de tonus au TR

Les atteintes neuro et les signes de queue de cheval requièrent un transfert en CH rapidement.

Question 9

Quelle est la question clé pour évaluer un travailleur et sa capacité à retourner au travail ? Pour dépister le risque de chronicité.

Answer 9

Pensez-vous que vous serez de retour au travail dans 3 mois ?
- MDQ, ils disent que c’est une question clé pour évaluer l’espoir de reprise au travail.

Question 10

Quelle est la différence entre une claudication neurogène et une claudication vasculaire ?

Answer 10

Vasculaire : Douleur, à l’effort soulagée par le repos

Neurogène : Douleur positionnelle, soulagée par la position flexion avant

Question 11

Question HC

Quels éléments positifs pourrions-nous retrouver à l’examen physique d’une personne présentant une hernie discale L5-S1?

Answer 11

Marche pointes des pieds (S1)
Extension + Flexion avant et latéral du tronc douloureuse
Douleur à la palpation de l’apophyse épineuse L5-S1
ROT Achilléen ↓
Force flexion plantaire (S1)
Sensibilité à la palpation du territoire
Lasègue +
Tripode +
Schober ↓

Question 12

Question HC
M. B. 51 ans se présente pour une douleur face antérieur de la cuisse et dans la fesse droite x 2 semaines. Sa douleur commence le matin lors des premiers pas à la face externe de la fesse et augmente lorsqu’il se couche sur le côté droit.

à l’examen physique

• Douleur palpation grand trochanter
• Douleur rotation interne de la hanche
• Douleur ↑ abduction contre résistance (moyen-fessier)
• Manoeuvre de Tredelenburg anormal

Quel est votre diagnostic ?

Answer 12

Syndrome du grand trochanter douloureux

Douleur souvent associée à une bursite ou une tendinopathie

Question 13

Question HC

Pouvez-vous nommer l’utilité du test d’Ély dans l’évaluation sacro-lombaire?

Answer 13

Dépistage d’une hernie discale haute (L3-L4)

Question 14

Nommez des facteurs de chronicisation de la douleur lombaire?

Answer 14

1. Facteurs psychologiques et environnementaux :
   - Humeur dépressive, anxiété, isolement social, faible soutien familial ou surprotection
   - Fausses croyances concernant la lombalgie, catastrophisation, kinésiophobie, comportement favorisant le repos prolongé
   - Attentes excessives r/a traitement, attitude passive
2. Facteurs professionnels :
   - Insatisfaction au travail, tâche lourde, horaires atypiques, faible soutien de l’employeur
   - Conflit dans l’administration
3. Facteurs cliniques :
   - ATCD personnels de lombalgie, d’arrêt de travail ou de réclamation
   - Douleur modérée ou grave, atteinte fonctionnelle important, douleur radiculaire

Question 15

Un patient se présente pour une douleur lombaire. Sur quels éléments de l’anamnèse et de l’examen physique vous baseriez-vous pour dire que c’est une entorse lombaire?

Answer 15

Une histoire de traumatisme (faux mouvement) sans signes radiculaires, neurologiques et/ou de fracture. Une entorse peut impliquer une atteinte musculaire, du disque (sans radiculopathie), ou des ligaments.

ø Valsalva +
ø altération des réflexes, sensibilité, motricité

Question 16

Quelle serait votre PEC pharmacologique et non pharmacologique pour une entorse lombaire?

Answer 16

1. Soulagement de la douleur : acétaminophène, AINS (selon précautions - gastrique, TA, rénal) x 10-14 jours / relaxant musculaire si spasme
2. Repos relatif (éviter mouvements qui aggravent la douleur, mais continuer les AVQ, AVD).
3. Physiothérapie, exercices de mobilisation et renforcement
4. Glace

Question 17

Quels sont des FR de l’entorse lombaire?

Answer 17

• Obésité
• Âge plus de 30 ans
• Arthrite, arthrose, ostéoporose
• Grossesse
• Tabac
• Occupation
  ° Lever charges lourdes
  ° Se pencher, rotation du tronc
  ° Conducteur de camion
  ° Mauvaise posture

Question 18

Quels sont les indices caractéristiques de la douleur qui sont les plus incriminants pour une douleur provenant d’une hernie discale sans radiculopathie?

Answer 18

• Manoeuvre de Valsalva qui augmente la douleur
• Douleur en position assise
• Douleur en flexion antérieure

Question 19

Dans quelles pathologie une manoeuvre de Valsalva peut être positive?

Answer 19

• Hématome
• Abcès/discite
• Cancer
• Hernie discale

Question 20

Vous avez posé un diagnostic d’entorse lombaire à monsieur. Il revient après 5 semaines car sa douleur est encore présente malgré votre traitement conservateur. Que faites-vous?

Answer 20

Considérer un autre diagnostic car l’entorse lombaire devrait s’améliorer en 4 semaines.

On refait un examen physique
On réévalue les red flags
On envisage une investigation : Radiographie

Question 21

Dans quel contexte demanderiez-vous un rayon X en urgence pour une lombalgie?

Answer 21

Fracture
Infection (discite, abcès)
Syndrome de la queue de cheval (on l’enverrais à l’urgence directement) IRM ?
Présence de red flag à l’évaluation initiale

Question 22

Dans quelle situation demanderiez-vous un IRM pour un patient ayant une hernie discale avec radiculopathie?

Answer 22

Si ø amélioration malgré traitement conservateur (6 semaines)
Si on envisage une chirurgie ou une infiltration.

Question 23

Quels sont les éléments ESSENTIELS à considérer et inscrire dans la prescription de narcotiques?

Answer 23

À QUESTIONNER :

• Patients naifs aux narcotiques (Si n’en a ø pris dans la dernière semaine) ?
• En a-t’il déjà pris? Comment a-t’il réagit? –> vérifier les prescriptions antérieures de narcotiques dans le DSQ.
• ATCD de trouble d’usage de substances
• Consommation de drogues et d’alcool
• Conduite automobile

À INSCRIRE SUR LA PRESCRIPTION :
Nombres de comprimés à servir - inscrire en chiffre et en lettres (on peut inscrire de servir 1 semaine à la fois)
Non renouvelable
Laxatif PRN
JAMAIS D’ORDONNANCE TÉLÉPHONIQUE AU PATIENT

Question 24

Quelles sont les causes de lésions discales / hernie?

Answer 24

• Discarthrose (dégénérescence discale).
• Trauma en rotation (hernie discale)
• Soulèvement d’une charge lourde (hernie discale)
• Scoliose (FR)

Question 25

Mme. Lombaire accuse une dlr lombaire basse et dans la fesse droite. ø histoire de trauma récente.
À l’examen physique, elle présente une dlr à la palpation de T12 et L1. La rotation est douloureuse et limitée. La flexion lombaire est N. Elle accuse aussi une dlr au pincé-roulé a/n de la fesse drte.

Quel est votre diagnostic le + probable

Answer 25

Dysfonctionnement segmentaire (syndrome de la charnière dorso-lombaire)

Question 26

M. Dorsal, 65 ans, se plaint de dlr lombaire unilatérale droite depuis quelques semaines. La dlr irradie parfois dans la jambe sans trajet précis et ne dépasse jamais le genou. ø augmentation de dlr avec la toux ou la manoeuvre de Valsalva. Il se dit soulagé lorsque qu’il est couché.

À l’examen physique, la dlr est reproductible en paravertébrale droite.

Vous soupçonner une atteinte facettaire. Quels sont les évaluations à l’examen physique qui seront nécessaires pour appuyer votre Dx ?

Answer 26

1. Extension douloureuse
2. Flexion N et non douloureuse –> le redressement pourrait être douloureux. (élimine une hernie discale)
3. Lasègue et Tripode négatifs (élimine l’atteinte radiculaire)
4. Pincé-roulé + au territoire correspondant

Question 27

Mme Vitesse, 25 ans, a chuté à vélo sur le côté gauche lors d’une pratique pour une compétition. Elle a depuis une dlr au bassin qui persiste

Quels seront les signes ET symptômes indiquant une dlr sacro-iliaque ?

Answer 27

Symptômes: 
- Dlr bien localisée à la région sacrée 
-Dlr somatique: Sourde, lancinante, proximale et ø signe d'atteinte neurologique. 
-Irradiation vers la fesse et parfois au MI derrière la cuisse (pseudo-sciatalgie)
-Augmentés par :
	Position assise
	Montée des escaliers 
	Mouvements extrêmes de la hanche 
	Appui monopodal du membre atteint
-ø influence des mouvements du rachis

Signes:

• Dlr palpation de l’articulation sacro-iliaque
• Peut être reproduite par un pour plusieurs tests sacro-iliaques : Faber et Patrick
• Examen lombaire N

Question 28

Quels sont les signes et symptômes associés à une sténose spinale ?

Answer 28

Symptômes:
-Lombalgie mécanique intensité modérée
-Consultation fréquentes pour dlrs membres inférieurs à la marche (fesses et face postérieur de la cuisse)
-Présente peu ou ø dlr
-PLainte d’engourdissements ou paresthésie
-Claudication neurogène (Shopping card sign)
Dlr au mollet à la marche obligeant à s’arrêter
Augmentation de la dlr lorsque descent une pente
Peut marcher de plus longues distances si s’appuie sur un panier d’épicerie, tronc fléchis vers l’avant
Soulagé par la position assise

Signes:

• Marche lentement
• Dos vouté vers l’avant
• Extension du rachis lombaire x 30-60 sec peut reproduire dlr aux membres inférieurs
• Lasègue -