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Urologie > Lithiase urinaire > Flashcards

Lithiase urinaire Flashcards

1
Q

Quelle est la prévalence de la pathologie lithiasique urinaire en France ?

A

10%

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Q

Quels sont les différents types de calculs urinaires ?

A
  • Oxalate de calcium : monohydraté (whewellite) ou dihydraté (weddelite)
  • Phosphate de calcium : carbapatite, hydroxyapatite, brushite
  • Phosphate ammoniaco-magnésien (struvite)
  • Cystine
  • Acide urique (mono- ou dihydraté)
  • Autres : protéines, médicaments,…
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Q

Quels calculs sont favorisés par un pH urinaire alcalin (> 5,8, généralement autour de 7) ?

A
  • Phosphate de calcium

- Phosphate ammoniaco-magnésien

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4
Q

Quels calculs sont favorisés par un pH urinaire acide (< 5,8) ?

A
  • Cystine
  • Acide urique
  • Oxalate de calcium
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Q

Quels calculs urinaires sont les plus radio-opaques ?

A
  • Phosphate de calcium

- Oxalate de calcium

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6
Q

Quels sont les principaux facteurs favorisant les lithiases urinaires ?

A
  • Alimentaires
  • apports trop importants en produits laitiers, protéines animales, sel, aliments riches en oxalate, purines, sucres rapides
  • diminution de la consommation de fibres
  • diurèse insuffisante par insuffisance d’apports liquidiens
  • Familiaux (cystinurie autosomique récessive ++)
  • Infection urinaire (Proteus mirabilis, Klebsielle, Pseudomonas -> calculs coralliformes de struvite)
  • Anomalies du pH
  • Anomalies anatomiques : syndrome de jonction pyélo-urétérale, diverticule caliciel, rein en fer à cheval, maladie de Cacchi et Ricci, méga-uretère, reflux vésico-urétéral,…
  • Calculs médicamenteux (atazanavir et indinavir des trithérapies anti-VIH ++, cotrimoxazole, allopurinol, amiodarone, diurétiques thiazidiques)
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7
Q

Quels sont les principaux modes de révélation de la lithiase urinaire ?

A
  • Haut appareil urinaire +++
  • Crise de colique néphrétique + +
  • Hématurie
  • Infections urinaires
  • Insuffisance rénale
  • Asymptomatique, découverte fortuite
  • Bas appareil urinaire : SFU (hématurie, brûlures mictionnelles, pollakiurie)
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8
Q

Qu’est-ce qu’une colique néphrétique ?

A

Syndrome douloureux aigu lombo-abdominal résultant de la mise en tension brutale de la voie excrétrice du haut appareil urinaire en amont d’une obstruction, quelle qu’en soit la cause

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9
Q

Quels sont les deux mécanismes physiopathologiques à l’origine de l’augmentation de pression dans les voies excrétrices lors d’une colique néphrétique ?

A
  • Œdème au contact du calcul par effet irritatif -> favorise la rétention d’urines sus-jacentes et bloque la progression du calcul
  • Synthèse intra-rénale de PGE2 vasodilatatrices sous l’effet de l’hyperpression intracavitaire
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10
Q

Comment se manifeste cliniquement une crise de colique néphrétique typique ?

A
  • Début brutal, douleur aiguë, sans position antalgique, lombaire unilatérale, irradiant en haut en bas et vers l’avant le long de l’uretère vers les OGE, évolution par crises paroxystiques
  • Agitation et anxiété, SFU (pollakiurie, brûlures mictionnelles, hématurie), signes digestifs (nausées, vomissements, iléus voire tableau pseudo-occlusif)
  • A l’examen : apyrexie, abdomen souple, parfois méteorisé, fosse lombaire sensible à la palpation et à la percussion, parfois tendue, touchers pelviens négatifs, BU négative
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11
Q

Quelles sont les situations correspondant à une crise de colique néphrétique compliquée ?

A
  • CN avec Signes de gravité :
  • CN fébrile ou PNA obstructive
  • CN oligo-anurique/associée à une IRA
  • CN hyperalgique
  • Terrain à risque : grossesse, IRC, rein transplanté, rein unique, uropathie connue, patient VIH+ sous anti-protéases,…
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12
Q

Quels sont les principaux signes faisant craindre une colique néphrétique fébrile/PNA obstructive ?

A
  • Fièvre > 38 °C
  • Frissons
  • Marbrures cutanées, instabilité HD
  • BU positive pour leucocytes et/ou nitrites
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13
Q

Quels sont les mécanismes à l’origine d’une colique néphrétique anurique ?

A
  • IRA fonctionnelle d’origine septique
  • Calculs bilatéraux (reflet d’une pathologie lithiasique très active : cystinurie, hyperparathyroïdie primaire, hyperuricémie-hyperuricurie importantes,…)
  • Rein unique congénital, restant ou fonctionnel
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14
Q

Comment définit-on une colique néphrétique hyperalgique ?

A

Douleur de CN non calmée par un TTT antalgique symptomatique bien conduit avec utilisation d’AINS IV et de morphiniques IV en titration

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15
Q

A quoi correspond le syndrome de jonction pyélo-urétérale ?

A

Malformation d’un segment de l’uretère à la jonction entre le bassinet et l’uretère proximal, pouvant entraîner un obstacle transitoire puis permanent

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16
Q

Quel examen permet de confirmer le diagnostic de syndrome de jonction pyélo-urétérale ?

A

Scintigraphie au MAG 3 avec test au furosémide

17
Q

Quels sont les principaux diagnostics différentiels de la crise de colique néphrétique ?

A
  • Pathologies digestives : colique hépatique, cholécystite aiguë, pancréatite aiguë, diverticulite, appendicite aiguë, hernie inguinale étranglée
  • Pathologies gynécologiques : GEU, torsion de kyste ovarien ou d’annexe
  • Pathologies médicales : pneumopathie, arthrose lombaire
  • Pathologies vasculaires : fissuration d’AAA, infarctus mésentérique
  • Infarctus rénal segmentaire ou total
  • Nécrose papillaire
18
Q

Quels sont les examens complémentaires réalisés dans le cadre de l’urgence dans la pathologie lithiasique urinaire ?

A
  • BU
  • ECBU si BU positive ou suspicion de PNA obstructive, avant toute ATB thérapie
  • Hémocultures si fièvre > 38,5 °C lors d’une PNA obstructive
  • Créatininémie dosée systématiquement +/- NFS, iono
  • ASP + écho réno-vésicale ou TDM abdomino-pelvienne sans injection
  • dans les 12-48h pour une forme simple
  • en urgence en cas de forme compliquée ou de doute diagnostique
19
Q

Quels sont les examens complémentaires réalisés dans le cadre de la prise en charge et du suivi au long cours dans la pathologie lithiasique urinaire ?

A
  • BU (mesure du pH urinaire) +/- ECBU
  • Analyse morpho-constitutionnelle par spectrophotométrie infrarouge réalisée sur les calculs expulsés spontanément ou sur fragments recueillis après TTT, permet de déterminer la composition des calculs
  • Bilan métabolique de première intention (réalisé à plus d’un mois d’un épisode aigu/geste urologique)
  • bilan sanguin : créat, calcémie, glycémie à jeun, uricémie
  • bilan sur urines des 24h (seuils lithogènes) : créat, volume total (< 2 L), calcium (> 0,1 mmol/kg/j ou > 3,8 mmol/L), sodium (> 150 mmol/j), urée (> 5,5 mmol/kg/j), acide urique (> 5 mmol/j ou 2,5 mmol/L)
  • bilan sur urines du matin à jeun : pH, densité (seuil lithogène : > 1,012), ECBU +/- cristallurie (si calcul non recueilli)
  • TDM abdomino-pelvienne (plutôt dans l’urgence) ou uro-scanner ++
20
Q

Quels sont les éléments de la prise en charge en urgence d’une colique néphrétique simple ?

A
  • TTT ambulatoire et médical, dont l’objectif est de traiter la douleur (mesure répétée de l’EVA)
  • AINS (Kétoprofène 100 mg IVL sur 30 min au maximum 3x/j)
  • Antalgiques
  • niveau 1 (paracétamol) si douleurs de faible intensité
  • niveau 3 (morphiniques) si CI aux AINS, en association aux AINS si douleur d’emblée importante ou en cas de résistance au TTT par AINS, sous forme de titration IV de chlorhydrate de morphine
    +/- Antispasmodiques (pholoroglucinol)
  • Restriction hydrique généralement prescrite durant la phase douloureuse
  • Tamisage des urines
    +/- Thérapie médicale expulsive par alphabloquants (tamsulosine 0,4 mg/j ou silodosine 8 mg/j) en cas de calcul urétéral pelvien < 10 mm (prescription hors AMM)

NB : Suivi par écho + ASP toutes les deux semaines, TTT urologique spécifique si calcul toujours présent après 4-6 semaines puis contrôle à 1-3 mois

21
Q

Quels sont les éléments de la prise en charge en urgence d’une colique néphrétique compliquée ?

A
  • Hospitalisation en urologie, ECBU, hémocultures, pose de VVP, rééquilibration hydro-électrolytique, PEC en réa si nécessaire, bilan préopératoire et consultation d’anesthésie en urgence
  • TTT chirurgical : drainage des urines du haut appareil urinaire
  • par sonde urétérale interne (sonde JJ) ou externe
  • par néphrostomie percutanée si échec de drainage par les voies naturelles, nécessite des cavités pyélocalicielles dilatées
  • prélèvement per opératoire des urines pyéliques pour analyse bactériologique
  • Si PNA obstructive : ATB thérapie parentérale dès que possible après les prélèvements
  • double, associant C3G + aminoside (ceftriaxone 1-2 g/24h + gentamycine 3 mg/kg/24h IVL)
  • secondairement adaptée à l’antibiogramme
  • relais PO envisagé à 48h d’apyrexie, durée totale 10-21j
22
Q

Quelles sont les principales règles hygiéno-diététiques recommandées dans la prise en charge au long cours d’une pathologie lithiasique urinaire ?

A
  • Mesures générales
  • diurèse > 2000 mL
  • boissons réparties sur toute la journée
  • alimentation équilibrée/réajustement alimentaire : normalisée en calcium (autour de 1000 mg/j), en sel (< 9 g/j) et en protéines (< 1 g/kg/j) en limitant les protéines d’origine animale, limiter les prises excessives d’aliments riches en oxalates ainsi que les boissons sucrées et sodas, consommer des fibres
  • Si calculs uriques : alcalinisation des urines (eau de Vichy) avec objectif de pH à 6,5-7, régime pauvre en fructose et purines +/- TTT hypouricémiant si hyperuricémie avec hyperuricurie
  • Si calculs phospho-ammoniaco-magnésiens : suppression des boissons alcalines, acidification des urines (acide phosphorique)
  • Si calculs de cystine : diminution des apports en méthionine, régime pauvre en sel, alcalinisation des urines avec objectif de pH > 7,5, boissons abondantes (diurèse > 3 L/j)

NB : Suivi du bilan métabolique 6 mois après la mise en place des RHD

23
Q

Quelles sont les indications de prise en charge spécialisée d’une pathologie lithiasique urinaire ?

A
  • Maladie lithiasique active avec bilan de première intention négatif
  • Néphrocalcinose ou IR
  • Découverte d’un diabète ou d’un syndrome métabolique méconnu
  • Hypercalcémie
  • Ostéoporose ou fractures pathologiques
  • Persistance d’une hypercalciurie sous régime sodé < 8 g/j
24
Q

Quelles sont les différentes méthodes possibles de traitement urologique d’une lithiase urinaire ?

A
  • Lithotritie extracorporelle (LEC)
  • Urétéroscopie (rigide et souple)
  • Néphrolithotomie percutanée (NLPC)
  • Chirurgie à ciel ouvert
  • TTT des calculs de vessie : fragmentation lors d’une cystoscopie, chirurgie conventionnelle
25
Q

Quelles sont les indications préférentielles de la lithotritie extracorporelle dans de traitement de la pathologie lithiasique urinaire ?

A
  • Calculs urétéraux < 10 mm
  • Calculs rénaux < 20 mm
  • Calculs de l’enfant

NB : Les principales limites de la LEC sont les calculs caliciels inférieurs (mauvaise élimination), les calculs denses et/ou durs, les patients obèses et les malformations rachidiennes (positionnement sur la table)

26
Q

Quelles sont les contre-indications à la lithotritie extracorporelle dans le traitement de la pathologie lithiasique urinaire ?

A
  • Grossesse
  • TTT anticoagulant (calcul du rein ou de l’uretère) et antiagrégant (calcul du rein), troubles de l’hémostase non corrigés
  • IU non traitée
  • Obstacle en aval du calcul (empêche l’élimination des fragments)
  • Anévrisme ou calcifications de l’artère rénale ou de l’aorte
27
Q

Quelles sont les indications préférentielles de l’urétéroscopie dans de traitement de la pathologie lithiasique urinaire ?

A
  • Calculs urétéraux < 20 mm
  • Calculs rénaux < 20 mm dont les calculs caliciels inférieurs
  • Calculs très denses (> 1000-1200 UH) et/ou très durs
  • Calculs situés dans des reins malformés
  • Patients obèses
  • Patients sous anticoagulants/antiagrégants

/!\ CI en cas d’IU non traitée

NB : Les limites de l’urétéroscopie sont l’accès urétéral difficile (dérivation urinaire après cystectomie, réimplantation urétérale), la sténose urétérale ou une prostate très volumineuse.

28
Q

Quelles sont les indications préférentielles de la néphrolithotomie percutanée dans le traitement de la pathologie lithiasique urinaire ?

A
  • Volumineux calculs rénaux > 20 mm ou coralliformes
  • Volumineux calculs de l’uretère lombaire
  • Absence d’accès urétéral (dérivation urinaire/réimplantation)
  • Calculs très durs

/!\ CI en cas d’IU non traitée, de TTT anticoagulant/antiagrégant ou de troubles de l’hémostase non corrigés

NB : Les limites de la NLPC sont les calculs complexes occupant toutes les cavités, les reins multiopérés avec adhérences coliques et l’ectopie ou la malrotation rénale

29
Q

Quelle maladie faut-il évoquer devant des micolithiases calicielles multiples ?

A

Maladie de Cacchi-Ricci

Urologie (14 decks)

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