LÍQUOR - MOORE + ANGELO MACHADO Flashcards
Conceito de líquor
O liquor ou líquido cerebroespinhal é um fluido
aquoso e incolor que ocupa o espaço subaracnóideo e as cavidades ventriculares.
O líquido cefalorraquidiano (LCR) envolve o cérebro e a medula espinhal e pode funcionar como um choque absorvedor para o SNC. Pode também servir uma função imunológica análoga ao sistema linfático.1 Ele circula dentro do espaço subaracnóideo, entre o aracnóide e o pial membranas. O LCR é normalmente um fluido incolor claro com uma gravidade específica de 1,007 e um pH de 7,33 a 7,35.
Função primordial
e explicação detalhada
A função primordial do liquor é de proteção mecânica do sistema nervoso central, formando um verdadeiro coxim líquido entre este e o estojo ósseo.
Qualquer pressão ou choque que se exerça em um ponto deste coxim líquido, em virtude do princípio de Pascal, irá se distribuir igualmente a todos os pontos.
Desse modo, o liquor constitui um eficiente mecanismo amortecedor dos choques que frequentemente atingem o sistema nervoso central.
Por outro lado, em virtude da disposição do espaço subaracnóideo, que envolve todo o sistema nervoso central, este fica totalmente submerso em líquido (Figura 8.1) e, de acordo com o princípio de Arquimedes, toma-se muito mais leve e, de 1.500 gramas passa ao peso equivalente a 50 gramas flutuando no liquor, o que reduz o risco de traumatismos do encéfalo resultantes do contato com os ossos do crânio
Como é feito o estudo do líquor e qual sua importância. (5)
Através de punções lombares, suboccipitais ou
ventriculares, pode-se medir a pressão do liquor, ou colher certa quantidade para estudo de suas características citológicas e físico-químicas.
Tais estudos fornecem importantes informações sobre a fisiopatologia do sistema nervoso central e seus envoltórios, permitindo o diagnóstico, às vezes bastante preciso, de muitas afecções que acometem o sistema nervoso central, como hemorragias, infecções etc.
O estudo do liquor é especialmente valioso para o diagnóstico dos diversos tipos de meningites.
O liquor normal do adulto é límpido e incolor, apresenta de zero a quatro leucócitos por mm3 e uma pressão de 5 cm a 20 cm de água, obtida na região lombar com paciente em decúbito lateral.
Embora o liquor tenha mais cloretos que o sangue, a quantidade de proteínas é muito menor do que a existente
no plasma.
porque a composição do liquor é diferente da do plasma? Como se dá sua formação? Quais as estruturas responsáveis?
Entretanto, sabe-se hoje que ele é ativamente secretado pelo epitélio ependimário, sobretudo dos plexos corioides, e sua composição
é determinada por mecanismos de transporte específicos. Sua formação envolve transporte ativo de Na+CL, através das células ependimárias dos plexos corioides, acompanhado de certa quantidade de água, necessária à manutenção do equilíbrio osmótico. Entende-se, assim, porque a composição do liquor é diferente da do plasma.
Como já foi exposto anteriormente, existem plexos corioides nos ventrículos laterais (como inferior e parte central) e no teto do III e IV ventrículos (Figura 8.1).
Destes, sem dúvida, os ventrículos laterais contribuem com o maior contingente liquórico, que passa ao III ventrículo pelos forames interventriculares e daí ao IV ventrículo através do aqueduto cerebral (Figuras 8.1 e 8.5).
Por meio das aberturas mediana e laterais do IV ventrículo, o liquor formado no interior dos ventrículos ganha o espaço subaracnóideo, sendo reabsorvido, sobretudo através das granulações aracnóideas que se projetam no interior dos seios da dura-máter, pelas quais chega à circulação geral sistémica (Figuras 8.3 e 8.4). Como essas granulações predominam no seio sagital superior, a circulação do liquor no espaço subaracnóideo se faz de baixo para cima, devendo, pois, atravessar o espaço
entre a incisura da tenda e o mesencéfalo.
No espaço subaracnóideo da medula, o liquor desce em direção caudal (Figura 8.1), mas apenas uma parte volta, pois há reabsorção liquórica nas pequenas granulações aracnóideas existentes nos prolongamentos da dura-máter que acompanham as raízes dos nervos espinhais.
Como ocorre a circulação e absorção do líquor?
Por meio das aberturas mediana e laterais do IV ventrículo, o liquor formado no interior dos ventrículos ganha o espaço subaracnóideo, sendo reabsorvido, sobretudo através das granulações aracnóideas que se projetam no interior dos seios da dura-máter, pelas quais chega à circulação geral sistémica (Figuras 8.3 e 8.4). Como essas granulações predominam no seio sagital superior, a circulação do liquor no espaço subaracnóideo se faz de baixo para cima, devendo, pois, atravessar o espaço
entre a incisura da tenda e o mesencéfalo.No espaço subaracnóideo da medula, o liquor desce em direção caudal (Figura 8.1), mas apenas uma parte volta, pois há reabsorção liquórica nas pequenas granulações aracnóideas existentes nos prolongamentos da dura-máter que acompanham as raízes dos nervos espinhais.
A circulação do liquor é extremamente lenta e são
ainda discutidos os fatores que a determinam. Sem dúvida, a produção do liquor emuma extremidade e a sua absorção em outra já são suficientes para causar sua movimentação. Outro fator é a pulsação das artérias intracranianas que, a cada sístole, aumenta a pressão liquórica, possivelmente contribuindo para empurrar o liquor através das granulações aracnóideas.
Quais as outras funções do líquor?
Além de sua função de proteção mecânica do encéfalo, em tomo do qual forma um coxim líquido, o
liquor tem as seguintes funções:
a) Manutenção de um meio químico estável no
sistema ventricular, por meio de troca de componentes químicos com os espaços intersticiais, permanecendo estável a composição química do liquor, mesmo quando ocorrem grandes alterações na composição química do plasma.
b) Excreção de produtos tóxicos do metabolismo
das células do tecido nervoso que passam aos
espaços intersticiais de onde são lançados no
liquor e deste para o sangue. Pesquisas recentes (Xie et al., 2013)2 mostraram que o volume dos espaços intersticiais aumentam 60% durante o sono facilitando a eliminação de metabólitos tóxicos acumulados durante a vigília.
c) Veículo de comunicação entre diferentes áreas do SNC. Por exemplo, hormônios produzidos no hipotálamo são liberados no sangue, mas também no liquor podendo agir sobre regiões distantes do sistema ventricular
Quais as principais correlações anatomoclínicas?
Hidrocefalia hipertensão craniana hérnias uncús tonsilas hematomas e rachaduras subdurais
Descreva a implicância da hidrocefalia e como ela ocorre no adulto e na criança.
Hidrocefalia consiste na dilatação das cavidades (ventrículos) por acúmulo de LCR, o que pode ser causado pela
- falha de absorção por obstrução
- aumento da produção do líquor (algum tumor)
- não haver local de absorção (meningite)
Existem processos patológicos que interferem na
produção, circulação e absorção do liquor, causando as chamadas hidrocefalias. Estas se caracterizam por
aumento da quantidade e da pressão do liquor, levando à dilatação dos ventrículos e compressão do tecido
nervoso de encontro ao estojo ósseo, com consequências muito graves. Por vezes, a hidrocefalia ocorre durante a vida fetal, geralmente em decorrência de anomalias congénitas do sistema ventricular.
Nesses casos, assim como em lactentes jovens, já que os ossos do crânio ainda não estão soldados, há grande dilatação da cabeça da criança, o que confere alguma proteção ao encéfalo.No adulto, como o crânio não se expande, a pressão intracraniana se eleva rapidamente, com compressão das estruturas e sintomas típicos de cefaleia e vómitos, evoluindo para hemiação (ver adiante), coma e óbito, caso não ocorra tratamento de urgência.
Quais os tipos de hidrocefalias e em quais locais elas podem ocorrer?
Existem dois tipos de hidrocefalias: comunicantes e não comunicantes.
As hidrocefalias comunicantes resultam do aumento na produção ou deficiência na
absorção do liquor, em razão de processos patológicos dos plexos corioides ou dos seios da dura-máter e granulações aracnóideas.
As principais causas de hidrocefalia comunicante são:
hemorragias ou sangramentos intracranianos
traumatismos cranianos
infecções (meningite)
idiopática, ou seja, sem causa aparente
As hidrocefalias não comunicantes são muito mais frequentes e resultam de obstruções no trajeto do liquor, o que pode ocorrer nos seguintes locais:
a) forame interventricular, provocando dilatação
do ventrículo lateral correspondente;
b) aqueduto cerebral, provocando dilatação do III ventrículo e dos ventrículos laterais, contras¬
tando com o IV ventrículo, que permanece com
dimensões normais;
c) aberturas medianas e laterais do IV ventrículo,
provocando dilatação de todo o sistema ventricular (Figura 8.6);
d) incisura da tenda, impedindo a passagem do
liquor do compartimento infratentorial para o
supratentorial, provocando também dilatação
de todo o sistema ventricular (Figura 8.7).
E as principais causas de hidrocefalia obstrutiva são:
congênitas (malformações cerebrais)
tumores
cistos
Quais os procedimentos possíveis para tratamento?
Existem vários procedimentos cirúrgicos visando
diminuir a pressão liquóricanas hidrocefalias. Pode-se,
por exemplo, drenar o liquor por meio de um cateter,
ligando um dos ventrículos à cavidade peritoneal, nas
chamadas derivações ventrículo-peritoneais.
O que gera a hipertensão craniana? Quais os sintomas
Do ponto de vista neurológico, um dos aspectos mais importantes da cavidade crânio-vertebral e seu revestimento de dura-máter é o fato de ser uma cavidade completamente fechada, que não permite a expansão de seu conteúdo. Desse modo, o aumento de volume de qualquer componente da cavidade craniana reflete-se sobre os demais, levando ao aumento da pressão intracraniana.
Tumores, hematomas e outros processos expansivos intracranianos comprimem não só as estruturas em sua vizinhança imediata, mas todas as estruturas da cavidade crânio-vertebral, determinando um quadro de hipertensão craniana com sintomas característicos, entre os quais se sobressai a cefaleia, podendo também ocorrer vómitos.
Pode haver também formação de hérnias de tecido nervoso, como será visto .
no próximo item.
Explique neuroanatomicamente como se dá a hipertensão craniana e possíveis causas.
Quando se comprimem no pescoço as veias jugulares internas que drenam o sangue do encéfalo,há estase sanguínea, com aumento da quantidade de sangue
nos vasos cerebrais. Isso resulta em imediato aumento da pressão intracraniana que se reflete na pressão liquórica, o que pode ser detectado medindo-se essa pressão durante uma punção lombar. O fenômeno é utilizado para verificar se o espaço subaracnóideo da medula está obstruído, o que obviamente impede o aumento da pressão liquórica abaixo do nível da obstrução Havendo suspeita de hipertensão craniana, deve-se fazer sempre um exame de fundo de olho.
Por que Havendo suspeita de hipertensão craniana, deve-se fazer sempre um exame de fundo de olho?
O nervo Óptico é envolvido por um prolongamento do espaço subaracnóideo, levando à compressão do nervo óptico.
Isso causa obliteração da veia central da retina, a qual passa em seu interior, o que resulta em ingurgitamento das veias da retina, com edema da papila óptica (papiledema).
Essas modificações são facilmente detectadas
no exame do fundo de olho, permitindo diagnosticar
o quadro da hipertensão craniana e acompanhar sua evolução
Explique o funcionamento da Hérnia do úncus.
Nesse caso,um processo expansivo cerebral, determinando aumento de pressão no compartimento supratentorial, empurra o úncus, que faz protrusão através da incisura da tenda do cerebelo, comprimindo o mesencéfalo (Figura 8.6). Inicialmente há compressão
do nervo oculomotor na base do pedúnculo cerebral.
Ocorre dilatação da pupila do olho do mesmo lado da
lesão com resposta lenta à luz, progredindo para dilatação completa, desvio lateral do olhar, com paralisia contralateral.
A sintomatologia mais característica e mais grave é a rápida perda da consciência, ou coma profundo por lesão das estruturas mesencefálicas responsáveis pela ativação do córtex cerebral;
Explique o funcionamento da Hérnia de Tonsilas. Por que não se deve realizar uma punção liquórica sem antes realizar o fundo de olho ou exame de imagem, ?
Um processo expansivo na fossa posterior, como
um tumor em um dos hemisférios cerebelares (Figu¬
ra 8.6), pode empurrar as tonsilas do cerebelo através
do forame magno, produzindo hérnia de tonsila.
Nesse caso, há compressão do bulbo, levando geralmente à morte por lesão dos centros respiratório e vasomotor que nele se localizam.
O quadro pode ocorrer também quando se faz uma punção lombar em pacientes com hipertensão craniana. Nesse caso, há súbita diminuição da pressão liquóricano espaço subaracnóideo espinhal, causando a penetração das tonsilas através do forame magno.
Não se deve, portanto,na suspeita de hipertensão intracraniana, realizar uma punção liquórica sem antes realizar o fundo de olho ou exame de imagem, em razão do risco de hemiação do tecido nervoso.
