Anemias Carenciais

Question 1

Qual a importância de estudar sobre anemias carenciais, apesar do que tem sido feito? Em quais grupos ela pode ser especialmente observada? Quais as principais deficiências?

Answer 1

Apesar de medidas profiláticas como suplementação de ferro e ácido fólico em alimentos, a anemia carencial ainda é comum em nosso meio.
Ela pode ser observada, especialmente, em crianças, mulheres em idade fértil, populações carentes e associada a doenças que cursam com má absorção de nutrientes.
Faremos uma abordagem das principais anemias carenciais nos dias de hoje, incluindo as anemias por deciência de ferro, de B12 e de ácido fólico, considerando anamnese, principais achados do exame ísico, exames laboratoriais e tratamento.
Discutiremos, também, doses e medicações disponíveis atualmente no Brasil

Question 2

Qual a porcentagem de pessoas com anemia?
Qual a porcentagem no Brasil?
Quais as principais anemias?

Answer 2

Dados da Organização Mundial de Saúde de 2015 estimaram que em 2011, globalmente, 43% de crianças, 38% de grávidas e 29% das mulheres em idade reprodutiva tinham anemia, o que corresponderia a 273 milhões de crianças, 496 milhões de mulheres não grávidas e 32 milhões de grávidas .

Dados do PNDS de 2006 mostram que o Brasil tem uma prevalência estimada de 20,9% de anemia em menores de 5 anos e de 29,4% em mulheres não grávidas de 15 a 49 anos .
Considerando o número de pessoas acometidas e o fato de os sintomas anêmicos causarem atraso de desenvolvimento em crianças e comprometimento da capacidade laborativa em adultos, a anemia é um problema de saúde pública, com prejuízos individuais e coletivos.
Nesse artigo, faremos uma abordagem das principais causas de anemias carenciais: deficiência de ferro, de B e de ácido fólico, considerando suas causas e tratamento adequado

Question 3

Qual a definição e o diagnóstico de anemia?

Decorar fluxograma também

Answer 3

Anemia é a diminuição do volume de hemácias ou de hemoglobina (Hb) por unidade de volume de sangue.
Como os valores de Hb variam de acordo com a idade e gênero, a OMS considera anemia em

crianças menores de cinco anos e gestantes quando os níveis de Hb encontram-se abaixo de 11g/dL.

Para crianças entre 5 e 11 anos, quando a Hb for inferior a 11,5g/dL;

em adolescentes de 12 a 14 anos e mulheres não-grávidas, níveis abaixo de 12g/dL;

e em indivíduos do sexo masculino acima de 15 anos e mulheres após menopausa, quando menor que 13g/dL .

A anemia não deve ser vista como um diagnóstico denitivo e sim como um achado laboratorial que necessita investigação etiopatogênica. A Figura 1 nos mostra um algoritmo para diagnóstico das anemias

Question 4

Quais os valores de referência para anemia em crianças (5-11), adolescentes (12-14) e mulheres não-grávidas?

Answer 4

variam de acordo com a idade e gênero, a OMS considera anemia em crianças menores
de cinco anos e gestantes quando os níveis de Hb encontram-se abaixo de 11g/dL. Para crianças entre 5 e 11 anos, quando a Hb for inferior a 11,5g/dL; em adolescentes de 12 a 14 anos e mulheres não-grávidas, níveis abaixo de 12g/dL; e em indivíduos do sexo masculino acima de 15 anos e mulheres após menopausa, quando menor que 13g/dL .

Question 5

qual a definição e as causas gerais de anemia Ferropriva ?

Answer 5

A anemia ferropriva é a causa mais frequente de anemia no mundo. É o estágio final da deficiência de ferro. Seu desenvolvimento é consequência da interação de três fatores: aumento da necessidade, diminuição da ingesta/absorção ou perda sanguínea.

Question 6

Quais as causas do aumento da necessidade de ferro que gera a anemia ferropriva?

Answer 6

ocorre principalmente no período gestacional e em crianças que estão em crescimento. Gestantes não anêmicas devem receber de forma prolática 100mg de ferro elementar/dia, mantido até o terceiro mês pós-parto.
É importante lembrar que, em crianças, a verminose pode se apresentar como fator de piora da anemia, devendo ser sempre avaliada.

Question 7

Como deve ser o uso profilático de ferro em lactentes?

Answer 7

Não é recomendado para:
lactentes em amamentação exclusiva materna até 6 meses.

é recomendado 1mg de ferro elementar/kg de peso/dia até 2 anos de idade:
lactentes nascidos a termo, com peso adequado para a idade gestacional, a partir da introdução de alimentos complementares, sem ingestão mínima de 500 ml de fórmula por dia

2 mg de ferro elementar/kg de peso/dia, durante todo o primeiro ano de vida. Após este período, 1mg/kg dia até 2 anos de idade:
prematuros e recém- nascidos de baixo peso, a partir do 30º dia de vida.

Question 8

Quais as causas da diminuição da ingestão/absorção de ferro que gera a anemia ferropriva?
Qual a suplementação feita em alimentos?
Por que deve haver atenção a pacientes que realizam cirurgia bariátrica?

Answer 8

Diminuição da ingesta/absorção: ocorre nos casos de indivíduos que vivem em situações socioeconômicas
desfavoráveis, nos casos de ingestão de alimentos que apesar de alto teor calórico são pobres em nutrientes e
nos indivíduos com síndromes de má absorção, como a doença celíaca e as doenças inflamatórias intestinais.
Desde 2002, através da RDC n 344, cada 100g de farinha de milho ou trigo contém 150mcg de ácido fólico e 4,2mg de Ferro, mas em algumas situações essa suplementação pode ser insuficiente .
É importante questionar o paciente sobre hábitos alimentares, presença ou não de perda ponderal e de diarreia.

Recente revisão sobre cirurgia bariátrica cita que 33 a 49% dos pacientes operados apresentam anemia nos
primeiros dois anos e que 30% dos casos apresentam deciência de ferro após cinco anos da cirurgia . Vale a
pena lembrar que nos casos de má absorção, também pode ocorrer deciência combinada de vitamina B ,
sendo que nesses casos o voluma corpuscular médio (VCM) pode estar normal, dicultando o diagnóstico.

Question 9

Como é a suplementação de ácido fólico na farinha?

Answer 9

Desde 2002, através da RDC n 344, cada 100g de farinha de milho ou trigo contém 150mcg de ácido fólico e 4,2mg de Ferro, mas em algumas situações essa suplementação pode ser insuficiente .

Question 10

Qual a relação entre anemia ferropriva e cirurgia bariátrica

Answer 10

Recente revisão sobre cirurgia bariátrica cita que 33 a 49% dos pacientes operados apresentam anemia nos
primeiros dois anos e que 30% dos casos apresentam deficiência de ferro após cinco anos da cirurgia . Vale a pena lembrar que nos casos de má absorção, também pode ocorrer deficiência combinada de vitamina B, sendo que nesses casos o voluma corpuscular médio (VCM) pode estar normal, dificultando o diagnóstico.

Question 11

Quais pontos chave devem ser abordados na anamnese em caso de anemia ferropriva por perda sanguínea?
hábito intestinal
sangramentos intestinais
exames - motivos - grupos
Qual grupo apresenta maior frequência de anemia ferropriva ?

Answer 11

Perda sanguínea: está relacionada a sangramentos agudos ou crônicos. Como muitas vezes ela é insidiosa,
existem pacientes totalmente assintomáticos.

O hábito intestinal deve sempre ser abordado, questionando sobre
características das fezes, como consistência, coloração e frequência.

É necessário afastar sangramentos
intestinais, como aqueles causados por diverticulose, neoplasias e doenças inflamatórias intestinais.

Colonoscopia e endoscopia, para tentar identificar o foco de perda sanguínea, estão indicadas nos casos em que existe suspeita de doenças do trato digestivo, em idosos, em homens com anemia ferropriva e em mulheres sem perda menstrual.

Question 12

Quais exames devem ser feitos para perda sanguínea? Quais os grupos?

Answer 12

Colonoscopia e endoscopia, para tentar identicar o foco de perda sanguínea, estão indicadas nos casos em que existe suspeita de doenças do trato digestivo, em idosos, em homens com anemia ferropriva e em mulheres sem perda menstrual.

Question 13

Quais os pontos chave que devem ser observados em mulheres em idade fértil? Quando deve ser indicado pesquisa de trombofilia?
Quais as outras causas de diminuição do fluxo menstrual?

Answer 13

Mulheres em idade fértil apresentam maior frequência de anemia ferropriva que homens da mesma idade
devido à perda menstrual, sendo que no período da peri-menopausa a frequência de anemia é ainda maior.

Nestes casos, o primeiro passo é uma boa anamnese, questionando ativamente a duração do ciclo menstrual, a presença de coágulos e a frequência de troca de absorventes. Causas ginecológicas, como pólipos, miomas e hiperplasia endometrial, devem ser afastadas.

A indicação de pesquisa de trombofilia em mulheres com perda menstrual excessiva só se justifica quando ela apresenta história de sangramentos prévios, como hipermenorreia desde a menarca, história familiar, epistaxes nasais, sangramentos que durem mais de 5
minutos, sangramentos anormais pós cirúrgicos ou após extração dentária .

Outras doenças também podem influenciar alterações do fluxo menstrual. O hipotireoidismo, por exemplo, pode ser causa de polimenorreia e menorragia, sendo importante identificar durante a história clínica sintomas associados a ele.

Question 14

Perda de sanguínea por hematúria microscópica e em atletas.

Answer 14

Hematúria microscópica raramente é causa de anemia ferropriva, mas quando macroscópica, com grande
volume de perda como ocorre na neoplasia maligna de bexiga, pode justificar a presença de anemia. Atletas de alto desempenho ou submetidos a treinos extenuantes podem ter anemia ou deficiência de ferro . Outra causa de perda é a presença de má formações venosas, como as telangectasias hemorrágicas hereditárias.

Definição:
pelo menos três eritrócitos por campo de alta potência no estudo do sedimento urinário, devidamente coletado e sem evidência de infeção.

Question 15

Manifestações clínicas de deficiência de ferro

Answer 15

Redução do crescimento em crianças

Fadiga

alterações do sistema neuromuscular: alterações cognitivas de comportamento. Alterações na função muscular, com redução de desempenho. Pseudotumor cerebral: redução das enzimas contendo ferro pode levar a anóxia e edema cerebral.

Alterações em tecidos epiteliais:
unhas : baqueteamento ( aumento (hipertrofia) das falanges distais dos dedos e unhas da mão), coiloníquia (unha é geralmente fina e freqüentemente frágil)
língua: dor, ausência de papilas (pequenas saliências na língua que contêm botões gustativos) ,
atrofia de papilas lábios: estomatite angular
hipofaringe: disfagia
estômago: acloridria (ausência de acido clorídrico), gastrite

Pica (perversão do apetite) até em 50% dos pacientes

Alterações do sistema esquelético (principalmente em criança)

Anormalidades no sistema imune

Question 16

Manifestações deficiência de ferro no hemograma

Answer 16

No hemograma pode aparecer hipocromia, microcitose (diminuição do VCM), anisocitose (aumento do índice de anisocitose, RDW), poiquilocitose e plaquetose. O número de reticulócitos, assim como em qualquer outra anemia hipoproliferativa, encontra-se diminuído.

Question 17

o que a dosagem de ferritina sérica avalia?

Answer 17

A dosagem de ferritina sérica, que avalia o estoque corporal de ferro, é útil principalmente para valores baixos, sendo que valores abaixo de 15ng/ml em adultos refletem uma deficiência de ferro.

Question 18

o que a saturação da transferrina reflete?

Answer 18

Já a saturação da transferrina (calculada a partir da relação ferro sérico/capacidade ferropéxica total) reflete a medida de ferro disponível para eritropoese, independente dos estoques de ferro. O índice de saturação de transferrina abaixo de 15% é considerado como ferropenia.

Question 19

Qual a dificuldade no diagnóstico de deficiência de ferro na presença de processos inflamatórios ou neoplásicos? existem atualmente novos testes que poderão ajudar no diagnóstico?

Answer 19

Entretanto, na presença de processos inflamatórios ou neoplásicos, existe dificuldade no diagnóstico de deficiência de ferro, pois a saturação da transferrina encontra-se diminuída enquanto a ferritina, por ser uma proteína de fase aguda, encontra-se aumentada. Nessa situação, anemia ferropriva associada à doença inflamatória/neoplásica, estes exames apresentam limitações diagnósticas. Apesar de serem exames ainda pouco disponíveis na prática clínica, existem atualmente novos testes que poderão ajudar no diagnóstico de anemia ferropriva concomitante a doença inflamatória ou neoplásica. São eles a dosagem do receptor solúvel da transferrina (que se encontra elevada na ferropenia) e a dosagem de hepcidina, peptídeo hormonal regulador do metabolismo do ferro (que se encontra diminuída).

Question 20

Qual deve ser o tratamento para anemia ferropriva?

Answer 20

O tratamento da anemia ferropriva deve ser feito com reposição de ferro. Entretanto, essa reposição será insuficiente, caso o fator causal da perda de ferro ou a doença de base não sejam tratados.

A reposição oral é calculada a partir do ferro elementar na dose de 150 a 200mg/dia divididos em 3 tomadas. Em crianças usa-se 3mg de ferro elementar/kg de peso/dia, também dividido em 3 tomadas. Vale a pena ressaltar que a quantidade de ferro elementar varia de acordo com o composto de ferro. A tabela 3 mostra os sais de ferro disponíveis no Brasil e a quantidade correspondente de ferro elementar12. ( sulfato ferroso - hidróxido de Ferro III polimaltosado - ferro quelato glicinato - ferrocarbonila)

Question 21

Quais os sais de ferro disponíveis para reposição oral no Brasil?

Answer 21

A tabela 3 mostra os sais de ferro disponíveis no Brasil e a quantidade correspondente de ferro elementar12. ( sulfato ferroso - hidróxido de Ferro III polimaltosado - ferro quelato glicinato - ferrocarbonila)

Question 22

Dos sais de ferro disponíveis para reposição no brasil, qual deles é o melhor? Como é indicada a absorção e quais os possíveis efeitos colaterais? Quanto tempo dura o tratamento em média?

Answer 22

O sulfato ferroso ainda é o melhor produto quando se leva em consideração custo/ benefício. O ferro, neste caso, é mais bem absorvido em meio ácido e alguns alimentos podem prejudicar sua absorção, por isso o sulfato ferroso deve ser prescrito em horários distantes das refeições, podendo ser usado com vitamina C ou suco de laranja. Um dos efeitos colaterais mais comuns é a intolerância gastrointestinal.

No caso de intolerância gástrica ao sulfato ferroso, devemos sempre pensar em mudar a dose, o horário de administração ou mesmo o composto de ferro, já que outras formulações de ferro podem ser mais bem toleradas.

Na Figura 2 está esquematizado o acompanhamento do tratamento da anemia ferropriva13.

Uma vez atingido o alvo de Hb, o paciente deve ser mantido com reposição até que se atinjam estoques adequados. Esse tratamento dura em torno de 6 meses. De modo geral, o paciente com anemia ferropriva responde bem ao tratamento com ferro oral, independente da formulação de ferro utilizada. Entretanto, em alguns casos, existe a indicação de tratamento com ferro parenteral e as principais indicações encontram-se na relacionadas na tabela 414.

FLUXOGRAMA

Question 23

Quais as indicações do uso de reposição endovenosa?

Answer 23

Refratariedade ao ferro oral

Intolerância gástrica ao uso de ferro oral intratável

Redução de absorção gastrointestinal (cirurgias gástricas prévias, doença celíaca, doença inflamatória intestinal, gastrite atrófica.

Necessidade de correção rápida da anemia (gestante, paciente pré-cirúrgicos)

Não aceitação de transfusão por motivos religiosos

Pacientes com perdas sanguíneas crônicas incoercíveis (telangiectasia hemorrágica hereditária, mulheres com hiperfluxo menstrual não controlado)

Question 24

Quais as três fomulações disponíveis para o tratamento com ferro parental no Brasil?

Answer 24

O tratamento com ferro parenteral é hoje bastante padronizado e seguro. Vale lembrar que o ferro dextran, classicamente associado a reações adversas como a anafilaxia, não é mais comercializado no Brasil. Existem, no entanto, três formulações disponíveis:

1. Complexo de hidróxido de ferro (III) polimaltosado (ferripolimaltose)
2. Complexo coloidal de sacarato e hidróxido de ferro III para uso endovenoso.
3. Carboximaltose férrica para uso endovenoso.

Question 25

Complexo de hidróxido de ferro (III) polimaltosado (ferripolimaltose), como é utilizado? Por que seu uso é desaconselhado?

Answer 25

para uso intramuscular exclusivo. Seu uso, entretanto, é desaconselhado desde que nesta forma de aplicação, observa-se absorção irregular do ferro e efeitos adversos indesejáveis, como dor, mancha hipercrômica no local da aplicação e, mais raramente, necrose muscular.

Question 26

Complexo coloidal de sacarato e hidróxido de ferro III, como deve ser utilizado? Qual a dosagem? Quais os possíveis efeitos colaterais?

Answer 26

para uso endovenoso. Deve ser administrado em soro fisiológico 0,9%, nunca em soro glicosado, sendo que cada ampola de 10ml ou 200mg deve ser diluída em no mínimo 200ml de soro e infundido em 30 minutos pelo menos. Pode ser feito em até 3 vezes na semana, respeitando o intervalo de 24 horas entre cada dose. A dose total semanal não deve ultrapassar 500mg, pelo risco de maior ocorrência de efeitos colaterais.

Para o cálculo da dose total em mg de ferro a ser reposta, pode-se utilizar a equação de Ganzoni: [Hb (g/dL) desejada - Hb (g/dL) encontrada] x peso corporal (Kg) x 2,4 + 500.

Tem como principais efeitos colaterais alteração do paladar, hipotensão (principalmente quando administrado rapidamente), tremores, sensação de calor e reações no local de aplicação incluindo flebite.
Deve ser administrado por profissional de enfermagem e em local onde haja médico, porém, reações anafilactóides são raras. Não necessita de teste de sensibilidade.

Question 27

Carboximaltose férrica, como deve ser utilizado? Qual a dosagem? Quais os possíveis efeitos colaterais?

Answer 27

para uso endovenoso. Este produto só está liberado para uso em maiores de 14 anos. Está disponível em ampolas de 10ml com 500mg, sendo a dose máxima tolerada de 1000mg por dia e por semana. Deve ser diluída em 250ml de cloreto de sódio 0,9% e infundida em 15 minutos. Essa formulação contém sódio na fórmula, o que deve ser lembrado em casos de dietas com restrição.

Há relatos de reação de hipersensibilidade e sua infusão deve ser interrompida caso apareçam estes sintomas. A tabela V mostra as doses usadas, segundo orientação do fabricante.

Question 28

Anemias carenciais são corrigidas com transfusão?

Pra quando a transfusão é reservada?

Answer 28

É importante lembrar que anemias carenciais não são corrigidas com transfusão e que a indicação de transfusão é dependente da sintomatologia clínica do paciente. Assim, transfusão só deverá ser prescrita nos casos de paciente muito sintomático ou com instabilidade hemodinâmica.

A transfusão de hemácias, como na anemia ferropriva, encontra-se reservada para pacientes com sintomas que denotam grave hipóxia tecidual.

Question 29

O que é anemia ferropriva refratária? Quais os casos associados a essa manifestação ?

Answer 29

Anemia ferrropriva refratária é definida como a falha em aumentar a hemoglobina 1g/dL após 4 a 6 semanas de tratamento com pelo menos 100mg/dia de ferro elementar. Casos associados a esta manifestação e que devem ser investigados são:

· Doença celíaca – presente em 4 a 6 % dos pacientes refratários;

· Gastrite autoimune – presente em 20 a 27% desses indivíduos;

· Infecção por H. pylori – presente em 50%. Estes pacientes apresentam melhora dos níveis de Hb após o tratamento da infecção;

· Muito mais raramente, pode estar presente a deficiência hereditária de ferro (mutação no gene da TMPRSS6), nova entidade recentemente descrita em pouquíssimos indivíduos.

Question 30

Quais as novas perspectivas a partir de estudos a respeito do tratamento de anemia ferropriva?

Answer 30

Estudo recente, baseado no efeito da suplementação de ferro sobre a hepcidina, sugere a possibilidade de estarmos tratando a anemia ferropriva com doses acima do necessário. Os autores estudaram uma amostra pequena de mulheres saudáveis com deficiência de ferro sem anemia. Eles observaram que a utilização de doses múltiplas, como é feito nos dias atuais, poderia prejudicar a absorção da próxima dose19,20. Baseado neste achado, os autores propõem que, talvez em um futuro próximo, o tratamento poderá ser baseado em uma dose simples de ferro elementar antes do café, três vezes por semana, visando um alvo de absorção de 180mg/semana. No entanto, é importante ressaltar que ainda faltam estudos clínicos randomizados que justifiquem tal mudança e, por enquanto, devemos manter o tratamento atual.

Question 31

Qual a epidemiologia da deficiência de vitamina B12?

Answer 31

A deficiência de vitamina B12 (cobalamina) pode afetar 3% dos pacientes entre 20 e 39 anos e até 6% daqueles acima de 70 anos, sendo que deficiência limítrofe pode estar presente em mais de 20% de pessoas acima de 60 anos21. Vegetarianos, em especial os veganos, têm maior risco de desenvolverem essa deficiência, já que a maior fonte de vitamina B12 alimentar provém de alimentos derivados de produtos animais.

Question 32

Quais as principais causas da deficiência de vitamina B12?

Answer 32

As principais causas de deficiência de B12 estão relacionadas na tabela 6.

Entre as causas mais comuns de deficiência de vitamina B12 encontra-se a má absorção da vitamina.

A anemia perniciosa, onde a absorção de todas as formas de cobalamina encontra-se prejudicada, é uma doença autoimune caracterizada pela presença de anticorpos anti-fator intrínseco e/ou anti-célula parietal.

Pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, apresentam prevalência de 19 a 35% de deficiência de vitamina B12 após 5 anos da cirurgia6.

Uma droga de uso muito comum, que está associada à deficiência de B12, é a metformina. Estudo em população de diabéticos tipo 2 mostrou 21,4% de deficiência de B12 nos indivíduos em uso dessa medicação22. Os autores sugerem, nesses casos, a complementação do tratamento com suplementação de cálcio ou de vitamina B12

Question 33

Quais as manifestações clínicas da deficiência de vitamina B12?

Answer 33

Como manifestações clínicas podem aparecer sintomas de anemia carencial, como queilite angular, pele descorada e fadiga. A deficiência de vitamina B12 é causa de desmielinização progressiva, incluindo neuropatia periférica, arreflexia e perda da propriocepção e da sensação vibratória, além de episódios de psicose

Question 34

Quais as alterações laboratoriais da deficiência de vitamina B12?

Answer 34

No hemograma, a série vermelha apresenta macrocitose, anisocitose e poiquilocitose, podendo apresentar alterações em outras séries sanguíneas, como leucopenia, plaquetopenia ou mesmo pancitopenia 25. Nos leucócitos é comum a presença de neutrófilos polissegmentados (5% ou mais de neutrófilos com 5 lobos ou pelo menos um neutrófilo com mais de 6 lobos).

Outras alterações laboratoriais comuns são: aumento de bilirrubina indireta, DHL alto, devido à eritropoese ineficaz e reticulócitos baixos. No mielograma, a apresentação é típica com hiperplasia da linhagem vermelha e presença de eritroblastos com maturação megaloblástica, mielócitos e metamielócitos de volume aumentado, com núcleos gigantes 25.

A dosagem de vitamina B12 está diminuída, sendo considerada deficiência quando os valores encontram-se abaixo de 200pg/ml. No entanto, uma deficiência marginal, com valores entre de 200 a 300pg/ml, pode ser observada em alguns pacientes. A dosagem de ácido metil-malônico sérico ou urinário é exame confirmatório, porém seu uso não é rotineiro.

Nos casos de Anemia Perniciosa, a dosagem de anticorpos (anti-fator intrínseco e anti-mucosa gástrica) ajudam na confirmação diagnóstica.

Question 35

Qual o tratamento para deficiência de vitamina B12 ?

Answer 35

O tratamento é feito com reposição de vitamina B12 parenteral ou oral, sendo que existem formulações intranasais e sublinguais disponíveis em outros países.

No Brasil, existem ampolas de cianocobalamina de 1000mcg e de 5000mcg e formulações de hidroxicobalamina de 5000mcg e 15000 mcg. Atenção, algumas formulações são em combinação com corticoide e devem ser evitadas. A forma oral disponível é de cianocobalamina 5000 mcg.

O tratamento recomendado é de vitamina B12 intramuscular 3 vezes por semana por 2 semanas nos pacientes sem manifestação neurológica ao diagnóstico. Se o quadro neurológico estiver presente, as injeções deverão ser em dias alternados de 1 a 3 semanas ou até melhora do quadro neurológico.

Question 36

Há diferença entre a reposição oral e intramuscular de vitamina b12?

Answer 36

Apesar de revisão da Cochrane de 2005 ter mostrado não haver diferença entre a reposição oral e intramuscular, com resposta hematológica ou neurológica adequadas, na prática em pacientes com ausência de fator intrínseco geralmente se usa a formulação intramuscular, ficando o uso oral para casos de baixa ingesta (vegetarianos). O mais importante é acompanhar o paciente, pois a necessidade, o modo de administração e o intervalo das doses devem ser individualizados.

Question 37

Como deve ser a orientação da reposição de vitamina B12 ao paciente? Quais os riscos?

Answer 37

O paciente deve ser orientado a fazer reposição perene em casos de deficiência de B12 de causa irreversível, como a anemia perniciosa, ou quando a etiologia não foi determinada. Pacientes com anemia perniciosa apresentam risco elevado de adenocarcinoma gástrico e de tumores carcinoides. Endoscopias periódicas são recomendadas nestes indivíduos

Question 38

Descrição geral sobre deficiência de folato (vitamina B9).

Answer 38

A deficiência de folato (vitamina B9) tem se tornado mais rara após a obrigatoriedade de sua suplementação em farinhas. Uma história clínica adequada pode identificar pacientes sob-risco de deficiência de folato, como gestantes, alcoólatras, indivíduos portadores de anemias hemolíticas, pacientes em uso de metotrexate ou medicações antiepilépticas. Os anticonvulsivantes associados a níveis diminuídos de ácido fólico são: carbamazepina, gabapentina, oxcarbazepina, fenitoína ou valproato28. Na tabela 7 estão exemplificadas as principais causas de deficiência de folato.

Question 39

Quais as possíveis causas da deficiência de folato (vitamina B9)

Answer 39

Baixa ingestão

Má absorção por anormalidades do jejuno (doença celíaca, ressecção jejunal, espru tropical)

Má absorção induzida por drogas (sulgassalazina)

Necessidade aumentada (gestação/prematuridade, anemias hemolíticas crônicas, neoplasias, doenças inflamatórias crônicas)

Aumento da perda (doenças de pele, diálise)

Aumento da perda (doenças de pele, diálise)

Anormalidades adquiridas do metabolismo do folato

Mecanismos complexos ou desconhecidos (abuso de álcool, drogas anticonvulsivantes, contraceptivos orais)

Anormalidades hereditárias da absorção e do metabolismo do folato,

Question 40

Quais as alterações laboratoriais na deficiência de folato?

Answer 40

Do mesmo modo que na deficiência de vitamina B12, a manifestação hematológica mais comum é a macrocitose, sendo possível alteração em qualquer outra série. Neutrófilos polissegmentados, aumento de bilirrubina indireta e do DHL e reticulócitos baixos também são observados. O mielograma também apresenta maturação megaloblástica característica. A dosagem de ácido fólico reflete o status e consumo recente dessa vitamina e isso deve ser considerado na interpretação do teste. Geralmente, o folato plasmático diminui em 3 semanas, sendo que os sintomas de sua deficiência aparecem mais rapidamente em comparação à deficiência de vitamina B12.

Deve-se ficar atento ao fato de que a reposição de folato em pacientes com deficiência de vitamina B12 pode melhorar a anemia, mas piorar a manifestação neurológica. Por isso não é recomendada a reposição de ácido fólico sem antes excluir deficiência de vitamina B12 27 .

Question 41

Por que é preciso excluir deficiência de vitamina B12 antes de iniciar a reposição de folato?

Answer 41

Deve-se ficar atento ao fato de que a reposição de folato em pacientes com deficiência de vitamina B12 pode melhorar a anemia, mas piorar a manifestação neurológica. Por isso não é recomendada a reposição de ácido fólico sem antes excluir deficiência de vitamina B12

Question 42

Qual a dosagem para reposição de folato?

Answer 42

Na anemia megaloblástica por deficiência de ácido fólico deve-se repor com 5mg/dia por 4 meses, desde que o fator causal tenha sido eliminado. Em casos de síndrome má absortiva são sugeridas doses mais elevadas, de até 15mg/dia.

Question 43

Como deve ser a suplementação profilática de folato e em quais casos ela é indicada?

Answer 43

Suplementação profilática está indicada em síndromes hemolíticas crônicas e insuficiência renal, com dose que varia de 5mg por semana até 5mg por dia, dependendo da dieta e do grau da hemólise.

O uso profilático de folato em gestantes é desejável desde o início da gravidez ou até mesmo antes de engravidar (nos casos de gestação planejada), pois o tubo neural do embrião se fecha com aproximadamente 3 semanas. Uma dose de 400mcg diária parece ser efetiva, devendo ser aumentada para 4mg nos casos de a gestante estar em uso de anticonvulsivantes ou apresentar história prévia de embrião/feto com defeito de fechamento de tubo neural.

Nos pacientes reumatológicos em uso de metotrexato, deve-se prescrever 5mg de ácido fólico na manhã seguinte ao da dose de metotrexato. Caso ocorra comprometimento hematológico importante pelo uso do metotrexato, está indicado o uso de ácido folínico, 15mg a cada 6 horas por 2 a 8 doses (de acordo com a dose de metotrexato). É importante ressaltar que o ácido folínico não é mais efetivo que o ácido fólico na prevenção dos efeitos colaterais do metotrexato (embora reverta alterações hematológicas), esteve associado à diminuição da efetividade dessa medicação e tem custo mais elevado, razões pelas quais seu uso deve ser restrito à indicação acima referida