Aula Apendicite Flashcards
ANATOMIA
- Se localiza no QDI (quadrante inferior direito) FID (fossa ilíaca direita)
- Divertículo intestinal cego termina em fundo cego
- Massa de tecido linfoide explica por que é tão reativo nas infecções
- Origem na face póstero-medial do ceco, inferior à junção ileocecal importante ao procurar essa parte do órgão
- Inervação: plexo mesentérico superior – fibras simpáticas – fibras parassimpáticas plexo m s explica como o paciente refere essa dor (como ela vai progredindo)
- Encontro entre o ceco e o íleo – chamado de apêndice vermiforme (parece verme)
Inervação
- Inervação: plexo mesentérico superior – fibras simpáticas – fibras parassimpáticas explica dor do paciente a princípio: dor epigástrica
- Plexo sai perto da artéria mesentérica superior e vai migrar pra fossa ilíaca direita (origem bem epigástrica)
- Clínica clássica – dor epigástrica e depois vai migrar pra FID (devido ao plexo m s)
Vascularização
Vascularização
• A mesentérica superior –> Ileocólica –> Apendicular
• Veia Apendicular –> Ileocólica –> VMS
Drenagem Linfática
Drenagem Linfática
• Linfonodos ileocólicos ao longo da A. Ileocólica
• Linfonodos mesentéricos superiores
Em crianças, a inflamação sobe até o epigástrio - linfonodos aumentados
Localização
Localização
• A localização anatômica do apêndice segue a seguinte distribuição na ordem de ocorrência queixas diferentes
o Retrocecal 65/70% - cirurgia mais difícil, prevalente
o Pélvica queixa mais correlacionada com micção, confundida com cistite (infecção urinaria) pela proximidade com bexiga, pode ficar retrovesical.
o Paracecal 10% dor localizada bem na FID
o Pré-ileal ou pós-ileal – ocorrência um pouco anômala
Epidemiologia
Epidemiologia • Principal causa de abdome agudo • Incidência de 11:10.000 essa incidência é dos EUA, em países subdesenvolvidos devido a condições sanitárias inferiores, a GECA também pode confluir pra apendicite. Para diagnóstico diferencial: não tem Blumberg, não possui alterações laboratoriais, há discreta leucocitose e discreto pcr (muito inferiores ao de abdome agudo) • Maior incidência entre 15 e 19 anos • Mais comum em homens 1.4:1
Fisiopatologia
• Obstrução da luz do apêndice por fecálito ou hiperplasia linfoide aumento da pressão intraluminal e congestão venosa isquemia e invasão bacteriana necrose e perfuração
Diagnóstico
Diagnóstico • Desafio clínico • Inúmeros diagnósticos diferenciais • Urgência no diagnóstico • Evolução natural perfuração • Apresentação clínica clássica: 50 a 60% (na população feminina e em crianças ainda menos) • Principal fator para diagnóstico o Anamnese detalhada o Exame físico cuidadoso • Combinação dos sintomas • Tempo de progressão • Dor em fossa ilíaca direita
Sintomas
progressão
Sintomas
• Dor epigástrica ou periumbilical
• 4 a 12 horas, náusea, anorexia e febre baixa - atentar para trofismo do paciente, um paciente mais gordo, devido ao tecido adiposo pode sentir dor mais tarde.
• 12 a 24 horas dor aumentada e se localiza em FID
Exame Físico
Exame Físico
• Febre baixa
• Dor a palpação em FID
• Presença de irritação peritoneal - em outros pontos também
• Descompressão brusca + positiva
• Sinal de Rovsing: comprimir colon ascendente (FIE) e pela movimentação de ar dentro do intestino grosso - o paciente irá referir dor à Fossa Ilíaca Direita
Diagnóstico
Diagnóstico
• Anatomia clássica descrita por Mc Burney -
• Ponto de McBurney, apenas 50% apêndices a 5 cm do ponto de McBurney
colocar dedo mínimo na crista ilíaca antero superior e medir até o umbigo com indicador
dividir em 3 partes, mais ou menos no meio é o ponto
Exame Físico
SINAIS
Sinal de Blumberg: ponto em que descompressão brusca tem epônimo. Não é patognomônico mas 80% presente em apendicite.
Sinal do PSOAS: posicione o paciente em decúbito lateral esquerdo, hiperestender passivamente o membro inferior direito e trazer para trás. - Flexão ativa contra resistência, ocorre por muitas vezes o psoas estar repousado em cima do psoas.
Sinal do Obturador: decúbito dorsal horizontal, fletir coxa e fazer rotação medial.
(apendicite + pélvica)
• Sinal de Rovsing: dor na fossa ilíaca direita à palpação da fossa ilíaca esquerda. Palpação no cólon descendente desloca os gases para o cólon ascendente, atingindo o apêndice inflamado hipersensível, provocando dor.
• Sinal de Dunphy: dor na FID que piora com a tosse
+ comum, difícil de testar, referido pelo paciente.
- Sinal de Aaron: dor epigástrica referida à palpação do ponto de McBurney - fibras mesentéricas superiores
- Sinal de Kallas - punho percurssão do calcâneo à direita. Refere dor FID. “pisar no chão com força” “Pular” - crianças
Exames Laboratoriais
Exames Laboratoriais
• Hemograma
o Leucocitose – 11000 a 17000 mm3
processo infeccioso, aumento de células brancas gerais, número incerto, mas leucocitose importante. Acima de 20000 apêndice complicado
desvio à esquerda: fala sobre processo infeccioso avançado, com presença de células jovens no sangue (bastões, metamielócitos, mielócitos)
• Urina I
o Leucocitúria – moderada em 50% dos pacientes
o Hematúria
apêndice com localização pélvica, cursa com cistite.
• PCR
aumentado na perfuração
processos inflamatórios e infecciosos - proteína C reativa
• BetaHCG
o Gravidez tubária rota
diagnóstico diferencial
• Amilase
excluir outras causas
sofrimento de alça, isquemia, pancreatite
Escore de alvarado
critérios
Não fala sobre a gravidade da apendicite, só sobre a presença
Migração da dor 1 anorexia 1 náuseas 1 defesa na FID 2 Descompressão brusca em FID 1 Febre > 37.2 1 Leucocitose 2 Desvio para a esquerda 1
Escore de alvarado
parâmetro
- Em pacientes com E.A de 1 a 4 : outro diagnóstico deve ser considerado
- Em pacientes com E.A de 5 a 7 : deve ser feita a tomografia computadorizada
- Em pacientes com E.A de 8 a 10 : apendicectomia deve ser realizada imediatamente sem maiores estudos
Algoritmo diagnóstico
Dor abdominal epigástrica/periumbilical/FID –> Febre, náuseas, vômitos e anorexia –> EF: doloroso na fid, Blumberg + –> suspeita de apendicite aguda
- –>
1) evidencia clinica sugestiva –> tratamento cirurgico
2) situação especial ou dúvida Dx –> outros recursos diagnósticos
Diagnóstico Clínico
apresentações atípicas
• Apresentações atípicas
• Extremos de idade
criança
idoso
• Gravidez
GESTANTES: quanto mais evoluída a gestação, mais alto o posicionamento do apêndice.
Dor é no hipocôndrio direito
não pode tomografar: optar pelo USG
• Pacientes imunodeprimidos
Diagnósticos Diferenciais
Diagnóstico Diferencial
*correlacionar com exames laboratoriais (ex: gravidez tubária rota x beta hcg)
• Enterite bacteriana ou viral
• Adenite mesentérica - engana muito principalmente crianças
• Pielonefrite
• Litíase renal
• Doença de chron
• Colecistite
• Apendagite: exame físico parecido, apêndice gorduroso do cólon. Apendagite epiplóica manifesta-se na TC como massa paracólica, oval, de 1 a 5 cm, com densidade de gordura, acompanhando-se de espessamento do revestimento peritoneal e atenuação da gordura periapendicular.
• Diverticulite de Meckel: O diverticulite de Meckel pode ter uma doença idêntica à apendicite aguda, porém é muito menos frequente e deve ser considerado quando um índice normal é encontrado em um paciente com suspeita clínica de apendicite aguda.
• Diverticulite cecal
Ileite de Crohn deve ser considerado quando um índice normal é encontrado em um paciente com suspeita clínica de apendicite aguda.
O desvio no ceco normalmente cursa com sangramento, e não inflamação.
Ileite de Crohn deve ser considerado quando um índice normal é encontrado em um paciente com suspeita clínica de apendicite aguda.
Raio X simples
- Fecálito em FID – achado bastante comum
- Alça sentinela + dilatada
- Apagamento da sombra do Psoas Direito
Ultrassom abdômen
achados
limitações
sensibilidade e especificidade
Ultrassom abdômen • Alça cega > = 7mm • Não compressível - muito ingurgitado ou inflamado. Normal é colabar • Coprólito (fecalito) • Inflamação pericecal • Coleção pericecal
Limitações
• IMC > = 25
• Apendicite perfurada
• Apêndice normal < = 50% pacientes (exclusão)
OPERADOR DEPENDENTE:
• Sensitividade - 85%
• Especificidade – 92%
Limitações
• IMC > = 25 mesma coisa pra gestantes
• Apendicite perfurada - não é possível visualizar, é difícil até com o abdome aberto
• Apêndice normal < = 50% pacientes (exclusão)
OPERADOR DEPENDENTE:
Ultrassom abdômen
OPERADOR DEPENDENTE:
• Sensitividade - 85%
• Especificidade – 92%
Limitações
Ultrassom abdômen
Limitações
• IMC > = 25 mesma coisa pra gestantes
• Apendicite perfurada - não é possível visualizar, é difícil até com o abdome aberto
• Apêndice normal < = 50% pacientes (exclusão)
TC Abdominal
TC Abdominal
• Apresenta alta sensibilidade e especificidade
• Exame de escolha em casos atípicos
é possível visualizar:
abcesso:
Diâmetro normal: 0,7 a 0,9cm principalmente
apêndice de pacientes maiores pode ter esse tamanho
>= 0.9 - apendicite
alça dilatada
CODA TRIAL
CODA TRIAL
• Pacientes maiores de 18 anos com imagem comprovando apendicite seriam elegíveis para inclusão
• Os pacientes com diagnóstico de apendicolito, que sugere uma maior chance de complicação, foram incluídos no estudo, porém alocados em subgrupo específico.
• O grupo antibiótico isolado apresentou maiores complicações
• Ao final de 30 dias, 30% do grupo de antibiótico foi submetido a apendicectomia e no subgrupo de fecálito 40% necessitaram do tratamento cirúrgico
• Em 30 dias de observação, três em dez pacientes foram submetidos à apendicectomia, porém uma formação alternativa de analisar estes dados é que sete em dez pacientes evitaram cirurgia e puderam retornar às suas atividades de forma mais precoce
• Isto pode ser especialmente útil em situações como a pandemia Covid-19
Apendicectomia
Apendicectomia
• Incisão ideal
o Acesso fácil ao órgão visado
o Suficiente espaço para que as manobras cirúrgicas sejam executadas com segurança
o Permitir ampliação rápida, quando necessário
o Pouco traumatismo
o Possibilitar a reconstituição da parede de maneira perfeita, sob o aspecto anatômico, funcional e estético.
- Pele subcutâneo rebater o musculo reto abdominal abrir a aponeurose dos músculos oblíquos externo e interno e transverso do abdome abrir a fáscia transversal do peritônio
- Após a incisão do peritônio o ceco é exteriorizado
Apendicectomia laparoscópica
Apendicectomia laparoscópica • Anestesia geral • 3 portais • Ligadura da a. apendicular com clips • Ligadura do coto apendicular, com grampeador linear cortante
• Duvida diagnóstica o Permite a exploração do abdômen e pelve • Pacientes obesos o Necessita de grandes incisões • Mulheres em idade reprodutiva
Apendicectomia aberta
Apendicectomia aberta • Incisão 4cm ponto de Mc Burney • Apêndice junção das tenias • Ligadura da a. apendicular • Ligadura do coto apendicular, fio absorvível • Sutura em bolsa, fio não absorvível • Incisões específicas o McBurney o Rockey-Davis Extensão de Fowler Weir Extensão de Rutherford Morrison
Incisões inespecíficas
quando optar?
Incisões inespecíficas
• Optar em caso de suspeita ou complicação de apendicite complicada
Leucocitose acima de 20.000/mm3
Tempo aumentado de infecção – a partir de 5 dias de dor
Peritonite difusa
Choque séptico
Gangrena ou perfuração
Apendicite complicada com abcesso
• Antibioticoterapia largo espectro o 7 a 10 dias • Cirurgia aberta ou laparoscópica o Lavagem da cavidade – controverso o Drenagem de abscessos o Drenos
Classificação laparoscópica da apendicite aguda em graus, de acordo com os achados inflamatórios
graus
achados vão de normal a peritonite difusa
(complementar e ver na aula o que foi dito)
Complicações Pós Cirúrgicas
Complicações Pós Cirúrgicas
Infecção de ferida operatória
Seroma
Apendicite de coto apendicular
