Esclerose Múltipla Flashcards
O que é EM?
Doença auto-imune inflamatória e degenerativa da substância branca e cinzenta do sistema nervoso central.
Qual a epidemiologia de EM?
2,3 milhões de portadores no mundo (Federação Internacional de EM);
América Latina: prevalência de 0,83-38,2 casos/ 100.000 hab;
Mais frequentes em mulheres (M:H 2:1), caucasianos, adultos jovens (20-40 anos é a faixa típica de início dos sintomas);
2-5% dos casos iniciam a doença na infância ou adolescência.
Qual a fisiopatologia de EM
Associação de fatores de risco genéticos e ambientais gera a doença por mecanismos de perda de tolerância imunológica e autorreatividade;
Ocorre ativação de linfócitos T tanto no SNC quanto na periferia e essa ativação promoverá feedback positivo na liberação de citocinas e ativação da micróglia.
Esse processo culmina com a destruição da bainha de mielina, oligodendrócitos e
axônios.
As lesões podem acometer diversos locais do SNC gerando sintomas dependendo da localização;
Esse processo culmina com a destruição da bainha de mielina, oligodendrócitos e axônios.
Qual o quadro clínico de EM
Sintomas mais comuns:
Neurite óptica (perda de acuidade visual, dor ocular e discromatopsia (percepção anormal das core))
Sintomas motores (fraqueza, marcha rígida e desequilibrada, espasmos, em níveis comprometedores cadeira de rodas)
Sintomas sensitivos (parestesias, formigamento, queimação, sensação de choque elétrico)
Vertigem (tontura, falsa sensação de movimento)
Diplopia binocular (borrado)
Alterações esfincterianas;
Astenia (diminuição de força física) ;
Depressão.
art:
Paresia (fraqueza menos intensa - perda parcial da motricidade) em um ou mais membros
Parestesia(formigamento) em um ou mais membros
Neurite óptica
Marcha atáxica
Quais as formas de EM de acordo com a classificação de 2013, quais seus respectivos gráficos de evolução.
EM Remitente-Recorrente (ou EM Surto-Supressão);
EM Secundariamente Progressiva;
EM Primariamente Progressiva;
Síndrome Clínica Isolada (CIS);
Síndrome Radiológica Isolada (RIS).
Defina CIS, RIS, EMDG e as diferencie.
SCI: que é o primeiro evento clínico (no caso, neurite óptica) desmielinizante do indivíduo.
Quando o profissional se depara com uma situação dessas, deve investigar o paciente
amplamente para o diagnóstico diferencial e avaliar se o paciente apresenta alto risco de
conversão para esclerose múltipla clinicamente definida (EMCD).
Nesta última situação,atualmente se recomenda o tratamento precoce com imunomoduladores, com o objetivo de impedir ou retardar a conversão de uma CIS para EMCD.
RIS - Síndrome radiologicamente isolada (RIS)
resultados de RM típicos de EM que são casualmente observados em pacientes sem manifestações clínicas
decore a tabela
escrever
Quais os critérios de EM-PP McDonald
Progressão neurológica primária insidiosa sugestiva de EM com:
>= 1 ano de progressão da incapacidade (determinada retrospectivamente ou prospectivamente) independente de surto clínico
Mais 2 dos 3 seguintes critérios:
>= 1 lesão hiperintensa em T2 (sintomática ou assintomática) em pelo menos 1 das 4 regiões típicas de EM no SNC (periventicular, cortical ou justacortical, infratentorial (TE/cerebelo) e medula espinhal)
>= 2 lesões hiperintensas em T2 (sintomáticas ou assintomáticas) medulares
LCR + (BOC + e/ou Índice elevado de IgG)
Classificação da neuroanatomia
Periventricular
cortical/juxtacortical
infratentoral
Spinal copo
Diagnósticos diferenciais
Lúpus eritematoso sistêmico Periarterite nodosa Miastenia grave Doença de Lyme Encefalomielite disseminada aguda Tumores intracranianos Mielocompressão Degeneração combinada de medula Mielopatia associada ao HTLV-1
Tipos de tratamento
Tratamento dos surtos;
Tratamento modificador da doença;
Tratamento sintomático;
Medidas não farmacológicas.
Tratamento dos surtos
Tratamento dos surtos:
Metilprednisolona 1g/dia 3-5 dias (casos graves: 7 dias);
Plasmaferese (surtos graves).
Corticoides, como conhecemos, são uma classe de medicamentos de ação anti-inflamatória e imunossupressora - ou seja, usada para suprimir os mecanismos de defesa do corpo, um procedimento necessário para a realização de transplantes e enxertos, por exemplo.
Tratamento sintomático
Tratamento sintomático:
Sintomas psiquiátricos, rigidez muscular, etc;
Medidas não farmacológicas:
Todos os pacientes;
Atividade física regular, suspender tabagismo, suplementação de vitamina D se valores baixos, dieta balanceada, controle do peso, cuidado multidisciplinar (reabilitação, psicoterapia).
Tratamento modificador da doença
PCDT/ Ministério da Saúde:
1ª linha: Betainterferonas 1a e 1b, Glatirâmer, Teriflunomida ou Fumarato de Dimetila;
2ª linha: Betainterferonas 1a e 1b, Glatirâmer, Teriflunomida, Fumarato de Dimetila ou Fingolimode;
3ª linha: Fingolimode;
4ª linha: Natalizumabe.
Drogas de alta eficácia:
SUS: Fingolimode e Natalizumabe;
Não-SUS (aprovadas pela ANVISA): Alentuzumabe, Cladribina e Ocrelizumabe.
Dia de conscientização sobre a esclerose múltipla
30 de agosto
Como funciona o sistema imune?
Fundamental: moléculas na superfície celular que são capazes de se ligar e aderir a outras moléculas presentes na superfície da célula oposta
Um animal pode produzir milhões de anticorpos diferentes. Cada anticorpo reconhece o seu antígeno (ligação específica)
O que é tolerância imunológica?A quebra da tolerância imunológica, está relacionada a quais fatores?
- É a não reação do SI frente a determinados antígenos, mesmo havendo o potencial de fazê-lo.
- O SI é concebido para detectar inúmeras substâncias e reagir contra elas, porém pode “desligar” esta capacidade para algumas.
- Na verdade o SI “desliga” a reação contra antígenos próprios. Dizemos que o SI “tolera” antígenos próprios
- A quebra da tolerância imunológica, que dá origem às DAI, está relacionada a fatores genéticos, ambientais e hormonais.
O que é tolerância periférica
Tolerância imunológica específica que
ocorre fora dos órgãos linfoides primários
O que é tolerância central
Tolerância imunológica específica
consequente à indução da apoptose dos
linfócitos ou à anergia nos órgãos linfoides
primários (medula óssea, no caso de
tolerância das células B, e timo, no caso de
células T)
encefalomilite auto imune experimental
teste no rato
A encefalomielite autoimune experimental (EAE) é considerada um modelo de esclerose múltipla e mimetiza as principais caracte-rísticas da doença, como a desmielinização e a fraqueza motora.
A semelhança com a encefalomielite autoimune experimental (uma doença desmielinizante induzida pela imunização dos roedores com mielina combinada com o adjuvante de Freund completo) sugere que a autoimunidade é crucial na esclerose múltipla (EM). Cerca de um terço das células ativáveis por 11-2 ou IL-4 presentes no LCR dos pacientes com EM tem especificidade para mielina e o fenótipo HLA-DR2 é um fator de risco importante.
Um modelo animal de esclerose múltipla, uma doença autoimune desmielinizante do sistema nervoso central. A EAE é induzida em roedores com imunização com componentes da bainha de mielina (p. ex., proteína básica da mielina) dos nervos, misturados com um adjuvante. A doença é mediada em grande parte por células T CD4 + secretoras de citocinas específicas para as proteínas da bainha de mielina.
Quais os tipos de célula do sistema nervoso envolvidos na esclerose múltipla?
neurônio
micróglia
astrócitos
oligodendrócitos
Sequenciamento da desmielinização a nível imunológico (GERAL)
Indivíduos genéticamente predispostos –> hiperatividade imunológica –> alterações na BHE –> processo inflamatório –> reconhecimento da mielina –> desmielinização
Sequenciamento da desmielinização a nível imunológico (ESPECÍFICO)
Células T autorreativas específicas para a mielina (sobreviventes ao controle tímico) são ativadas –> migram por quimiotaxia para o SNC através da BHE –> Reativação local com uma expansão clonal –> ataque à mielina - diretamente ou por mediação de outras células –> inicio do processo de desmielinização e dano axonal
quais os antígenos da mielina?
- a proteína básica da mielina (PBM)
- a proteína lipoprotéica (PLP)
- a glicoproteína de oligodendrócito associada com a mielina (MOG)
- glicoproteína associada com a mielina (MAG)
Patologia
- Os exames microscópicos mostram que as placas ativas contêm infiltrados de linfócitos T (principalmente CD4+ e alguns CD8+), linfócitos B e fagócitos.
- Linfócitos T CD4+ com predomínio de TH1 e TH17
- No início: perda de mielina e preservação dos axônios
- Lesões crônicas apresentam poucas células do SI. Observa-se astrocitose e gliose.
- A transecção de axônios é comum, mesmo que eles sejam relativamente preservados.
Fragmento histológico 1 - o que está sendo informado?
aumento da celularidade da substância branca à custa de células inflamatórias crônicas, com concentração em torno dos vaso. Astrócitos reativos de padrão gemistocítico são também notados
Fragmento histológico 2- o que está sendo informado?
Córtex cerebral (normal)
área desmielinizada na substância branca
O SNC é considerado “sitio privilegiado” porque o acesso do
linfócitos T ao SNC é dificultado pela BHE.
Quais os mecanismos prováveis da quebra da tolerância para a mielina?
Mimetismo
molecular - Uma causa postulada é a infecção por um vírus latente (possivelmente um herpes-vírus humano, como o Epstein-Barr) que, quando ativado, desencadeia a resposta autoimune secundária.
• EBV
• Clamydia
Desrregulação de genes (A maior incidência em certas famílias e presença de alótipos de HLA (HLA-DR2) sugerem a suscetibilidade genética)
• Expressão de moléculas ativadoras do SI
• Expressão alterada de antígenos próprios
Comprometimento da BHE (Presumivelmente, a célula T desencadeia a inflamação localizada que afeta as células endoteliais da barreira hematencefálica, que abrem as portas para a penetração do anticorpo nos tecidos cerebrais. )
• Qualquer inflamação / trauma que aumente a quimiotaxia de células do SI → para o SNC
QUAIS AS CARACTERÍSTICAS
CLÍNICAS DAS
DOENÇAS
AUTO-IMUNES?
Em geral são doenças com amplo espectro de variações clínicas.
Em geral tem progressão lenta
neste ponto contrastam com as respostas imunes “normais” (contra patógenos) que tendem a ser rápidas e vigorosas.
este fato pode refletir certo gráu de controle do SI sobre as respostas auto-imunes
Apresenta tendência a remissões e recaídas
Tem tendência familiar.
A maioria das doenças autoimunes é mais frequente na mulher.
Pacientes com uma doença autoimune tem maior risco de apresentar outra DAI.
Estão associadas com fatores do estresse.
QUAIS OS FATORES AMBIENTAIS DESENCADEANTES? (7)
Infecção Hormônios Fármacos RadiaçãoUV tabagismo Estresse psicológico Dieta
Tratamentos (aula de imuno)?
Para crise aguda:
doses altas de corticoides por
período curto
Tratamentos modificadores da evolução Interferon B Acetato de glatiramer Natalizumabe fingolimode
Tratamentos sintomáticos
Antidepressivos
antiespasticos
etc
Descreva o funcionamento do NATALIZUMABE
liga ao antígeno-4 de ativação muito tardia
(VLA-4, do inglês very late activation antigen4), uma molécula de adesão -α4-integrina -
dificultando a passagem de leucócitos da
corrente sanguínea para o interior dos
tecidos.
Administrado por via EV uma vez por mês
um anticorpo anti-alfa-4 integrina, inibe a passagem de leucócitos através da barreira
hematoencefálica; administrado na forma de infusão mensal, reduz o número das crises e de novas lesões cerebrais,
mas aumenta o risco de leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP).
Quais os mecanismos imunológicos em esclerose múltipla?
- Fingolimode: é indicado como uma terapia modificadora da doença para o tratamento de pacientes com esclerose múltipla remitente recorrente para reduzir a frequência de reincidências e retardar a progressão da incapacidade.
2, Ocrelizumabe: é indicado para o tratamento de pacientes com formas recorrentes de esclerose múltipla (EMR) e de pacientes com esclerose múltipla primária progressiva (EMPP). - Alentuzumabe: tratamento de pacientes com formas reincidentes de esclerose múltipla para diminuir ou reverter o acúmulo de incapacidade física e reduzir a frequência de exacerbações clínicas.
4.Cladribina: - Natalizumabe liga ao antígeno-4 de ativação muito tardia (VLA-4, do inglês very late activation antigen4), uma molécula de adesão -α4-integrina - dificultando a passagem de leucócitos da corrente sanguínea para o interior dos tecidos.
Administrado por via EV uma vez por mês.
Vitamina D e sistema imune
o O receptor para vitamina D (VDR) é expresso na maioria das células imunológicas. sua maior concentração está nos linfócitos imaturos (timo) e nos linfócitos CD8 maduros.
o De maneira geral, o efeito da vitamina D no SI se traduz em aumento da imunidade inata associado a uma regulação multifacetada da imunidade adquirida.
o Principais funções da vitamina D:
o regulação da diferenciação e ativação de linfócitos CD4;
o aumento do número e função das células T reguladoras,
o diminuição da produção de interferon-g, IL-2 e TNF-a a partir de Th2
o inibição da produção de IL-17 a (células NK).
Vitamina D e esclerose múltipla
o O conceito consolidado é o de que a deficiência da vitamina D é prejudicial na EM, devendo ser corrigida e mantida em níveis adequados
Diagnóstico geral
Disseminação no tempo (DIT) + Disseminação no espaço (DIS) + Exclusão de outras doenças que possam simular EM;
Para definição de DIT e DIS Critérios Internacionais de McDonald (2017), baseados na história clínica, exame físico e exames complementares (RM de crânio e neuroeixo, Bandas oligoclonais no LCR).
