Lésions pigmentées de la peau - MMR

Question 1

Vrai ou faux : Le lentigo simplex est relié à l’exposition solaire.

Answer 1

Faux : Le lentigo simplex se développe chez les enfants/jeunes adultes et N’EST PAS relié à l’exposition au soleil.

Question 2

Quelles sont les principales caractéristiques histologiques retrouvées dans le lentigo simplex ?

Answer 2

• Allongement des crêtes épidermiques avec hyperpigmentation.
• Augmentation de la densité des mélanocytes jonctionnels avec noyaux ronds et monomorphes, surtout au bout des crêtes épidermiques.
• Parfois incontinence pigmentaire et mélanophages dans le derme superficiel.

Question 3

Nommez 4 syndromes associés au lentigo simplex.

Answer 3

1) Laugier-Hunziker
2) Peutz-Jeghers
3) Complexe de Carney
4) Leopard

Question 4

Vrai ou faux : Le lentigo solaire est relié à l’exposition solaire.

Answer 4

Vrai : Le lentigo solaire est relié à l’exposition au soleil.
Les macules persistent même après l’arrêt de l’exposition au soleil. Le lentigo solaire se développe chez les adultes plus âgés.

Question 5

Quelles sont les caractéristiques histologiques du lentigo solaire ?

Answer 5

• Crêtes épidermiques allongées, en forme de bâton de golf avec hyperpigmentation des kératinocytes de la couche basale principalement à l’extrémité des crêtes (dirty feet).
• Densité normale des mélanocytes jonctionnels.
• Élastose solaire dermique habituellement présente.

Question 6

Quels sont les éléments cliniques d’un naevus mélanocytaire bénin ?

Answer 6

• Symétrique, bien délimité.
• Pigmentation homogène, couleur pouvant être identique à la peau avoisinante ou varier de rose à brun pâle ou brun foncé.
• Petite taille (habituellement < 6mm)
• Évolution typique : macule → papule (stable autrement)

Question 7

Qu’est-ce qu’un naevus mélanocytaire jonctionnel ?

Answer 7

Prolifération mélanocytaire bénigne à la jonction dermo-épidermique.

Question 8

Qu’est-ce qu’un naevus mélanocytaire composé ?

Answer 8

Prolifération mélanocytaire bénigne à la jonction dermo-épidermique et dans le derme.

Question 9

Qu’est-ce qu’un naevus mélanocytaire dermique ?

Answer 9

Prolifération mélanocytaire bénigne dans le derme.

Question 10

Qu’est-ce que la maturation dans un naevus mélanocytaire bénin ? Et quels sont les 3 types de mélanocytes ?

Answer 10

Lorsqu’un naevus présente une composante dermique, les thèques superficielles sont généralement plus volumineuses (et le pigment de mélanine intracellulaire est souvent plus proéminent). La maturation implique des changements de taille et de forme des mélanocytes :

• Mélanocytes de type A : Zone jonctionnelle et derme superficiel. Morphologie épithélioïde (plus de cytoplasme, noyau pâle et large)
• Mélanocytes de type B : Derme réticulaire. Ressemblent à des lymphocytes (moins de cytoplasme, petit noyau foncé)
• Mélanocytes de type C : Base de la lésion. Plus fusiformes, cytoplasme rosé. Peuvent former des structures neuroïdes.

Question 11

Vrai ou faux : La présence de mélanocytes multinucléés dans la composante dermique d’une lésion mélanocytaire est une trouvaille en faveur de la malignité.

Answer 11

Faux : Les mélanocytes multinucléés sont communs dans les naevi mélanocytaires bénins.

Question 12

Quel est le patron de marquage attendu de HMB45 dans un naevus mélanocytaire bénin ?

Answer 12

HMB45 (+) avec marquage d’intensité décroissante vers les zones profondes (maturation).

Question 13

Vrai ou faux : Les naevi mélanocytaires bénins peuvent avoir des mitoses.

Answer 13

Vrai : Bien que les naevi mélanocytaires bénins ne montrent habituellement pas de mitose, ces lésions peuvent en avoir. Elles sont localisées dans la portion centrale et superficielle de la lésion dans le derme et il s’agit d’une très faible activité mitotique (1 à 2 mitoses / mm2).

Question 14

Quelle caractéristique histologique est typique du naevus à Halo ?

Answer 14

Associé à un infiltrat lymphoïde dense (réaction immunologique au naevus) qui cause une régression (perte de mélanocytes associée à des changements du stroma variés comme de l’œdème, de la fibrose, une hypervascularisation des mélanophages).

Question 15

Quelle est la clinique d’un naevus persistant/récidivant ?

Answer 15

• Repigmentation d’une cicatrice d’exérèse d’un nævus (ou toute autre forme de Tx).
• Apparition des semaines ou des mois post-Tx (les récidives de mélanome prennent des années).
• Souvent de forme et de couleurs irrégulières.

Question 16

Quelles sont les caractéristiques histologiques d’un naevus persistant/récidivant ?

Answer 16

• Prolifération mélanocytaire jonctionnelle prenant habituellement un aspect lentigineux au-dessus de la cicatrice.
• La prolifération mélanocytaire jonctionnelle peut être très confluente avec atypies cytologiques et parfois migration pagetoïde. Lorsque présente, la prolifération mélanocytaire jonctionnelle est localisée seulement en regard de la cicatrice, sans débordement plus en périphérie (s’il y a extension en périphérie de la cicatrice, il y a probablement un mélanome).
• Dans le derme, on retrouve habituellement le naevus en périphérie.

NB : une revue de l’exérèse initiale est fortement recommandée dans le cas d’un nævus récidivant

Question 17

Quelles sont les caractéristiques histologiques d’un naevus congénital ?

Answer 17

Implication vasculaire (croissance intramurale, sous-endothéliale ou périvasculaire dense)
Naevus dans la papille d’un follicule pileux
Croissance en file indienne en périphérie de la lésion
Extension au derme profond/hypoderme/fascia
Croissance au sein d’un muscle pilo-arrecteur.

Question 18

Quel type de naevus a une apparence bleutée/noirâtre à la clinique ?

Answer 18

Naevus bleu

Question 19

Quels sont les sites fréquents du naevus bleu classique ?

Answer 19

Extrémités et visage.

Question 20

Quelles sont les caractéristiques histologiques et le profil immunohistochimique du naevus bleu classique ?

Answer 20

Lésion ovalaire dans le derme.
Derme papillaire et épiderme épargnés.
Bordures mal définies
Mélanocytes dendritiques ou fusiformes souvent très pigmentés avec mélanophages.
Arrière-plan collagénique
Extension péri-annexielle fréquente
Marque diffusément pour HMB45 (et autres marqueurs mélanocytaires en IHC ; S100 parfois perdu)

Question 21

Quelle est la clinique du naevus bleu cellulaire ?

Answer 21

Sites les plus fréquents : région sacrée et fesses, dos, cuir chevelu Apparition habituellement dans l’enfance
Nodule bleu-gris bien délimité

Question 22

Quelles sont les caractérisées histologiques principales du naevus bleu cellulaire ?

Answer 22

Épiderme intacte.
Arrière-plan habituel de naevus bleu commun avec nodules bien délimités plus cellulaires ayant parfois des ramifications.
Architecture souvent en haltère ou péninsule
Les cellules dans les nodules plus cellulaires sont fusiformes à ovoïdes, monomorphes, avec cytoplasme non pigmenté, chromatine nucléaire délicate, petit nucléole.
Activité mitotique absente ou faible (moins de 1 mitose /mm2)
Les cellules sont souvent orientées parallèlement au grand axe des îlots
Nodules entourés de collagène et de mélanophages
Extension fréquente dans l’hypoderme

Question 23

Quels sont les naevi de sites particuliers (special site nevus) ? Et en quoi ce sont des sites particuliers ?

Answer 23

Milk line, sein, ombilic, oreille, cuir chevelu, zones de plis cutanés, génital et acral.
Ces nævi ont un aspect clinique bénin mais peuvent avoir des caractéristiques histologiques atypiques qui sont inhérentes à leur localisation.

Question 24

Qu’est ce qu’un naevus combiné ?

Answer 24

Naevus mélanocytaire bénin contenant deux ou plusieurs populations distinctes de mélanocytes (ex : nævus commun + nævus bleu ou nævus commun + nævus de Spitz)

Question 25

Quelle est la clinique typique d’un naevus de Spitz ?

Answer 25

• Principalement le visage et les membres inférieurs
• Enfants et jeunes adultes
• Papule rouge, chair ou légèrement brunâtre, bien délimitée
• Souvent < 10 mm

Question 26

Quels sont les trouvailles histologiques du naevus de Spitz ?

Answer 26

• Corps de Kamino (globules hyalins ; PAS-D (+); bleu au trichrome de Masson) souvent présents à la jonction dermoépidermique
• Architecture symétrique, bordures nettes.
• Thèques densément cellulaires de tailles et de formes variables, avec artéfacts de rétraction, orientation souvent verticale des thèques à la jonction (raining down).
• Cellules fusiformes et épithélioïdes avec cytoplasme abondant rosé à légèrement pigmenté
• Noyaux volumineux, chromatine ouverte, contours lisses et souvent nucléolés
• Évidence de maturation dans le derme
• Faible activité mitotique possible (1 à 2 mitoses / mm2)

Question 27

Vrai ou faux : les mutations de BRAF et NRAS sont fréquentes dans le naevus de Spitz ?

Answer 27

Faux, ce sont plutôt les fusions de kinase et les mutations HRAS qui sont retrouvées dans le naevus de Spitz

Question 28

Quels sont les caractéristiques histologiques du naevus de Reed ?

Answer 28

Lésion symétrique, bien délimitée, à cellules fusiformes pigmentées uniformes, souvent à prédominance jonctionnelle.
Considéré par certains comme une variante pigmentée du nævus de Spitz.

Clinique : Se retrouve surtout chez les enfants et les jeunes adultes (pic 3e décade), surtout les femmes, site le plus fréquent = cuisse. Petite taille

Question 29

Qu’est-ce qu’un naevus mélanocytaire dysplasique ?

Answer 29

Nævus mélanocytaire bénin, cliniquement atypique, et caractérisé histologiquement par un désordre architectural et des atypies cytologiques.

Clinique : Localisation surtout dans les sites photo-exposés par intermittence (site le plus fréquent est le dos). Habituellement plus grand qu’un naevus ordinaire (> 5 mm). Variations de couleur (chair, rose et brun) Contour irrégulier.

Question 30

Selon la façon de grader les naevus dysplasiques à l’HDQ, quels sont les 3 critères majeurs (essentiels) ?

Answer 30

• Asymétrie
• Atypies cytologiques
• Désordre architectural (dont l’épaulement jonctionnel latéral de plus de 3 crêtes épidermiques par rapport à la prolifération dermique).

NB: les critères mineurs sont ;
- Fibroplasie lamellaire ou fibrose éosinophilique le long des crêtes épidermiques.
- Inflammation.
- Hyperplasie / réaction vasculaire.

Question 31

Quel est le pronostic des Naevi dysplasiques ?

Answer 31

Lésions bénignes
Bas grade: ré-excision non indiquée même si les marges sont positives sur la biopsie initiale
Haut grade : ré-exérèse nécessaires avec marges sécuritaires de 0,5 mm en périphérie de la cicatrice (en raison du chevauchement histologique avec le mélanome).

Question 32

Qu’est-ce qu’un mélanocytome ?

Answer 32

Néoplasme mélanocytaire qui exprime des caractéristiques histopathologiques atypiques mais ne répond pas aux critères de mélanome.
Ces lésions peuvent avoir un aspect biphasique avec double population cellulaire et être asymétriques.
Les mélanocytomes sont génétiquement catégorisés comme « intermédiaires » entre le naevus et le mélanome.

Question 33

Quel est le pronostic du mélanocytome ?

Answer 33

Le risque de progression de ces lésions intermédiaires reste tout de même faible (la plupart du temps risque de dépôts dans les ganglions loco-régionaux, sans métastase à distance)

Question 34

Nommez des entités classées comme mélanocytome dans l’OMS ?

Answer 34

Mélanocytome de Spitz
WNT-activated deep penetrating/plexiform melanocytoma
Mélanocytome avec inactivation de BAP1
Mélanocytome épithélioïde pigmenté
Tumeur mélanocytaire avec activation de la voie MITF

Question 35

Quels sont les principaux facteurs de risque du mélanome ?

Answer 35

• Exposition excessive aux rayons UV, principalement des coups de soleil sévères et répétés dans l’enfance (facteur de risque le plus important).
• Histoire familiale de mélanome
• Nombreux nævi mélanocytaires
• Peau pâle
• Âge > 50 ans
• Immunosuppression
• Génodermatoses : xeroderma pigmentosum (défaut de réparation de l’ADN), syndrome familial de nævi atypiques, naevus mélanocytaire congénital géant

Question 36

Quels sont les signes d’appel (ABCDE) du mélanome ?

Answer 36

Asymétrie
Bordure irrégulière
Couleur qui varie
Diamètre > 6mm
Évolution (changements dans une lésion pigmentée)

Question 37

Quels sont les sites les plus fréquents de mélanome ?

Answer 37

tronc (44%), extrémités (34%), régions acrales (12%) et tête et cou (10%).

Question 38

Quels sont les sites fréquents de métastase du mélanome ?

Answer 38

poumons, foie, cerveau, ganglions lymphatiques, os, peau

Question 39

Quelles sont les caractéristiques histologiques générales du mélanome in situ ?

Answer 39

Prolifération mélanocytaire étendue de cellules mélanocytaires atypiques intra-épidermiques.
Les mélanocytes remplissent les espaces entre les crêtes épidermiques
Extension pagetoïde
Mitoses
Confluence de thèques mélanocytaires le long de la jonction dermo-épidermique
Cellules discohésives, consommation de l’épiderme
Distribution asymétrique de l’inflammation/mélanophages dans le derme sous-jacent
Atypies cytologiques +/- marquées

Question 40

Quelles sont les caractéristiques histologiques générales du mélanome ?

Answer 40

Critères architecturaux :
* Asymétrie
* Bordures mal définies
* Taille : souvent > 4mm
* Absence de maturation dermique
* Nodules expansifs et de taille irrégulières dans le derme
* Hétérogénéité de la distribution de la pigmentation
* Fibrose et régression du derme possible
* Ulcération/nécrose

Critères cytologiques :
* Composante de mélanome in situ dont les cellules ressemblent à celles dans le derme
* Pléomorphisme nucléaire, ratio N/C augmenté, nucléole rouge proéminent
* Mitoses profondes et/ou atypiques
* Apoptose.

Question 41

Qu’est-ce que l’indice de Breslow et comment on le mesure ?

Answer 41

Distance verticale la plus grande en mm entre la cellule de mélanome la plus profonde dans le derme et le sommet de la couche granuleuse de l’épiderme. Si l’épiderme est ulcéré, on utilise la base de l’ulcère comme point de référence supérieur.
NB : Facteur pronostic prédictif le plus important

Question 42

Qu’est-ce que le niveau de Clark ?

Answer 42

Indique quel compartiment microanatomique est envahi.
I : in situ (dans l’épiderme)
II : envahissement partiel du derme papillaire (sans comblement)
III : comblement et élargissement du derme papillaire
IV : envahissement du derme réticulaire
V : envahissement de l’hypoderme ou plus profond (muscle, os).

Question 43

Comment définie-t-on l’ulcération dans un mélanome ?

Answer 43

Combinaison de caractéristiques histologiques ;
Perte complète de l’épiderme
Changements réactifs (fibrine et neutrophiles)
Effacement, atrophie ou hyperplasie de l’épiderme adjacent (en l’absence de trauma récent/geste chirurgical)

Question 44

Quelles sont les définitions d’un microsatellite, d’un macrosatellite et d’une métastase en transit ?

Answer 44

• Microsatellite : présence d’un foyer microscopique et discontinu (séparé par du stroma normal) de mélanome adjacent ou plus profond que le mélanome primaire (absence de critère de taille et de distance minimale par rapport à la tumeur primaire comme dans l’ancienne version de l’AJCC) –> Recommandé de faires des niveaux pour confirmer la discontinuité
• Satellite : nodule tumoral cutané localisé à ≤ 2 cm de la tumeur primaire, visualisé cliniquement (ou sur la pièce marcroscopique).
• Métastase en transit : nodule tumoral cutané visualisé cliniquement, localisé à > 2cm de la tumeur primaire, mais ne dépassant pas le bassin de ganglions régionaux le plus près.

Question 45

Quels sont les critères de régression du mélanome ?

Answer 45

Aténuation de la prolifération mélanocytaire et des crêtes épidermiques avec remplacement des cellules tumorales par un infiltrat lymphohistiocytaire, de la fibrose, des télangiectasie et des mélanophages.
NB : À l’occasion, la tumeur entière peut avoir régressé et aucune prolifération mélanocytaire ne persiste. La présence de régression à la périphérie d’une excision soulève la considération d’une réexcision.

Question 46

Quels sont les éléments obligatoires dans un rapport d’excision cutanée d’un mélanome ?

Answer 46

Procédure
Site et latéralité
Présence ou non de multiples sites tumoraux primaires
Type histologique
Indice de Breslow
Ulcération
Indice mitotique
Microsatellite(s)
État des marges
Envahissement lympho-vasculaire
Envahissement périnerveux

Question 47

Quels sont les éléments optionnels dans un rapport d’excision cutanée d’un mélanome ?

Answer 47

Satellite(s) macroscopique(s)
Niveau de Clark
Infiltrat lymphocytaire intratumoral
Régression tumorale et si cela intéresse les marges
Étendue de l’ulcération (en mm)
Présence d’un nævus associé

Question 48

Quels marqueurs immunohistochimiques supportent une origine mélanocytaire ?

Answer 48

SOX10, S-100, MelanA, HMB45, MART1, MITF

Question 49

Quelles études immunohistochimiques supportent le diagnostic de mélanome (une fois l’origine mélanocytaire confirmée) ?

Answer 49

PRAME, perte d’expression de p16, MIB1 élevé sans gradient vers la profondeur

Question 50

Quelle est la clinique du mélanome à extension superficielle ?

Answer 50

Type de mélanome le plus fréquent (2/3 des cas)
Dommages par le soleil intermittent (lit de bronzage aussi un facteur de risque)
Plus fréquent au tronc et aux extrémités
Patients âgés de 20 à 50 ans
Peut survenir de novo ou en association avec un naevus mélanocytaire (50% avec naevus associé)
Macule/papule irrégulière habituelle qu’on évalue avec les critères ABCDE

Question 51

Quelles sont les caractéristiques histologiques du mélanome à extension superficielle ?

Answer 51

Cellules mélanocytaires épithélioïdes atypiques et volumineuses, avec irrégularités nucléaires et pléomorphisme, chromatine grossière, cytoplasme éosinophile ou légèrement pigmenté
Migration pagétoïde dans l’épiderme
Confluence des thèques jonctionnelles qui sont distribuées de façon irrégulière
Cellules atypiques dans le derme lorsque infiltrant

Question 52

Quelle est la clinique du lentigo maligna Melanoma ?

Answer 52

Dommage chronique par le soleil : plus fréquent au niveau de la région tête et cou
Patients plus âgés (moyenne 65 ans)
Habituellement de novo; rarement associé à un naevus
Se présente sous forme de tâche ou plaque irrégulière
Habituellement à croissance radiale plus lente

Question 53

Quels sont les caractéristiques histologiques du lentigo malin ?

Answer 53

Prolifération mélanocytaire lentigineuse confluente constituée de cellules souvent de taille légèrement augmentée avec noyau indenté hyperchromatique (contraste avec le SSM qui présente souvent des cellules plus dodues).
Les cellules sont aussi souvent moins pigmentées que le mélanome à extension superficielle
Extension folliculo-annexielle souvent proéminente.
Extension latérale souvent importante avec asymétrie
Avec évolution, peut présenter des thèques et des cellules plus épithélioïdes et parfois dendritiques avec possible migration pagetoïde.

NB: Terme utilisé lorsque le mélanome est in situ

Question 54

Quelle est la clinique du mélanome nodulaire ?

Answer 54

Plus fréquent au tronc et aux jambes
Histoire de croissance rapide, souvent polypoïde
Peut se présenter de novo ou en association avec un naevus mélanocytaire
Comme ces mélanomes se présentent parfois en peau photo-exposée ou photo-exposée par intermittence, le mélanome nodulaire pourrait correspondre parfois à des mélanomes low ou high-CSD en phase de croissance verticale

Question 55

Quelles sont les caractéristiques histologiques du mélanome nodulaire ?

Answer 55

Mélanome invasif d’architecture nodulaire/polypoïde en phase de croissance verticale avec composante dermique prédominante
Si une composante in situ est présente, elle ne s’étend pas à plus de 3 crêtes épidermiques de la limite latérale de la composante invasive

Question 56

Quelle est la clinique du mélanome acral ?

Answer 56

Type le plus fréquent dans le monde (la majorité des mélanomes chez les gens au teint plus foncé)
Paume des mains, plante des pieds et unguéal
Habituellement de novo mais peut être associé à un naevus mélanocytaire

Question 57

Quelles sont les caractéristiques histologiques du mélanome acral ?

Answer 57

Le plus souvent, présente un patron lentigineux avec une prédominance de mélanocytes isolés le long de la jonction dermo-épidermique

Question 58

Quelle est la clinique du mélanome desmoplasique ?

Answer 58

Habituellement chez des patients âgés
Peau endommagée par le soleil de façon chronique (high CSD) de la tête et du cou principalement, mais parfois aussi retrouvé au niveau de la peau sans exposition solaire (ex. muqueuse)
Récidives locales fréquentes
Les métastases ganglionnaires sont rares (site initial de métastase souvent poumon)

Question 59

Quelles sont les caractéristiques histologiques du mélanome desmoplasique ?

Answer 59

Mélanome à cellules fusiformes dermiques reposant dans un arrière-plan collagénique
Peut ressembler à une cicatrice avec aspect fibroblastique des cellules fusiformes qui ne démontrent pas d’atypie cytologique importante (tumeur parfois subtile, demande un haut degré de suspicion)
Neurotropisme et extension profonde fréquente
Îlots lymphoïdes en périphérie du mélanome dans le derme
Prolifération mélanocytaire jonctionnelle atypique ressemblant à un lentigo malin surplombant la tumeur dermique

Question 60

Quel est le profil immunohistochimique habituel du mélanome desmoplasique ?

Answer 60

S-100 et SOX10 positifs
HMB45, MART1 et Melan-A négatifs
PRAME+ dans 35% des cas

Question 61

Qu’est-ce qu’un mélanome métastatique à la peau ?

Answer 61

Métastase à distance définie par une métastase au-delà du premier ganglion de drainage

NB: Une maladie métastatique peut survenir sans antécédents connus de mélanome en raison de la régression complète de la lésion primaire.

Question 62

Dans le DDx d’un mélanome primaire vs métastase, quels sont les éléments favorisant le mélanome primaire ?

Answer 62

Clinique
- Pas d’antécédent de mélanome
- Histoire de lésion de longue date qui a changé récemment

Histologie
Critères majeurs :
- Mélanome intraépidermique qui s’étend au-delà du périmètre du mélanome dermique
- Association à un naevus mélanocytaire

Critères mineurs :
- Changements du stroma (inflammation, fibrose) pouvant être lié à une régression
- Index mitotique faible
- Absence d’envahissement lympho-vasculaire