Granulomes, granulomatoses et angéites pulmonaires (2020 PO) Flashcards
Constituants cellulaires d’un granulome?
macrophages activés (histiocytes) devenant des cellules épithélioïdes, entourés principalement de Lymphocytes T mais aussi de plasmocytes
2 types de cellules géantes d’un granulome
Localisation périphérique de la cellule : cellules géantes de type Langhans
Localisation désordonnée : cellules géantes de type à corps étrangers
2 types de granulome immuns selon l’étiologie:
granulome nécrosant (ou caséeux) ou non nécrosant (non-caséeux)
Granulome nécrosant et non-nécrosant, différences d’étiologie?
Les infections: granulomes nécrosants ou une combinaison de nécrosants et non-nécrosants.
Granulome purement non-nécrosant: plus probablement non infectieux.
Exception pour les patients immunosupprimés
2 types de granulome:
Granulomes à corps étranger
Granulomes immuns
Caractéristiques des Granulomes à corps étranger
cellules épithélioïdes entourant le corps étranger, parfois formant des cellules géantes, entourées de fibroblastes.
Caractéristiques des Granulomes immuns
agents pouvant induire une réponse immunitaire persistante médiée par les Lymphocytes T
Causes des granulomes immuns
Agents difficiles à éradiquer (agents infectieux persistants ou antigène du soi).
Physiopathologie des granulomes immuns
Les macrophages activent les LyT qui produisent des cytokines, comme Il-2 (qui active d’autres LyT) et INF-y (qui active d’autres macrophages) perpétuant ainsi la réponse immunitaire.
C’est l’une des cytokines produites par les macrophages (Il-4 ou INF-y) qui transforme les macrophages en cellules épithélioïdes ou en cellules géantes multinucléées
granulomes nécrosants , étiologies:
agents infectieux (M. tuberculosis ou T. pallidum) nodules rhumatoïdes
Tuberculose: cause? transmission? maladies associées?
Causée par Mycobacterium tuberculosis, M. bovis ou M. africanum.
transmission humaine par voie aérienne
Associée à : VIH, pauvreté, DM, lymphome de Hodgkin, maladie pulmonaire chronique, insuffisance rénale chronique, malnutrition, alcoolisme.
Deux types pathophysiologies corrélés avec la pathogénèse de la Tuberculose:
Tuberculose primaire
Tuberculose secondaire
Tuberculose primaire, pathophysiology:
Hôte non immunisé.
Gouttelettes se déposent dans les espaces alvéolaires, macrophages phagocytose des bactéries. Les macrophages restent soit dans le poumon ou se disséminent dans le réseau lymphatique.
Multiplication du bacille se loge souvent dans la moitié postérieure des lobes supérieurs dû à des tensions élevées en oxygène et à la relative lymphostase.
Dans 90% des cas, la tuberculose primaire est contenue et guérie, mais dans 5-10%, elle est progressive
Tuberculose secondaire, pathophysiology:
Hôte préalablement immunisé avec M. tuberculosis.
Type le plus fréquent chez l’adulte.
Peut survenir peu après la primaire mais le plus souvent après plusieurs années lorsque la résistance de l’hôte est affaiblie.
Le plus souvent réactivation d’une infection latente, mais aussi réinfection chez un hôte déjà immunisé qui a réussi à éliminer le bacille.
Tuberculose, Complications :
Rupture d’un granulome nécrosant dans une artère (hémoptysies), la plèvre (extension pleurale, empyème, pneumothorax), une veine (dissémination systémique causant une tuberculose miliaire) ou une bronche (tuberculose endobronchique, bronchopneumonie).
Surinfection (Aspergillome).
Carcinome peut survenir dans les cicatrices.
Tuberculose primaire, Macroscopie:
Focus de Ghon: Résolution de la phase primaire et formation d’un nodule parenchymateux qui souvent se calcifie dans le temps. Nodule périphérique rond de 1 à 2 cm de diamètre avec un centre nécrotique.
Complexe de Ranke: Association d’un focus de Ghon avec un ganglion lymphatique hilaire calcifié.
Tuberculose secondaire, macroscopie
Lésions cavitaires entre 3 et 10 cm qui affectent un ou les deux lobe(s) supérieur(s), plus spécifiquement les segments apicaux et postérieurs
Détection Mycobacterium tuberculosis, coloration :
Ziehl-Neelson (au moins 106 bactéries/1 mm de tissus pour être + = coloration rouge sur fond bleu)
Autres méthodes de détection M. Tuberculosis:
Auramine-rhodamine (fluorescence)
Fite (coloration rouge)
PCR (très rapide, teste simultanément l’ADN et la résistance au Rifampin, mais moins sensible si frottis négatif ou chez les enfants)
Culture des expectorations : gold standard, permet aussi de tester la résistance antibiotique.
▪ Agar 3-6 semaines
▪ Milieu liquide 2 semaines
morphologie des granulomes tuberculose
granulomes ronds avec des « pushing borders », , parfois histiocytes en palissades, des cellules épithélioïdes proéminentes et ou des cellules géantes de type Langhans. Ces granulomes nécrosants peuvent progresser vers la fibrose et ultimement devenir calcifier.
Ou se trouve les mycobactéries dans les granulomes tuberculose?
En extracellulaire dans les débris du centre des granulomes nécrotiques
(non près des cellules viables en périphérie du granulome)
Examples de Mycobactéries non-tuberculeuses
M. avium-intracellulare (MAI) ou M. avium complex (MAC), M. kansasii, M. fortuitum et M. chelonei.
Caractéristiques de Mycobactéries non-tuberculeuses au niveau de sa transmission
Retrouvées dans le sol, plantes, eau et animaux : infection acquise par l’environnement plutôt que contact avec humain infecté.
Macroscopie de Mycobactéries non-tuberculeuses
Lésions cavitaires dans les lobes supérieurs.
Microscopie de Mycobactéries non-tuberculeuses
Morphologie identique à M. tuberculosis, cependant, M. kansasii a un aspect caractéristique en chapelet.
Maladies associées à Mycobactéries non-tuberculeuses
MPOC, bronchiectasie, fibrose interstitielle, tuberculose, carcinome pulmonaire, pneumonie à l’huile minérale, VIH et DM.
Agent de l’Histoplasmose
champignon dimorphique Histoplasma capsulatum.
Histoplasmose, comment le fungus infect l’humain?
Histoplasma capsulatum retrouvé dans le sol sous sa forme mycéliale.
Infection par inhalation de poussière infectée, communément contaminée par les excréments d’oiseaux ou de chauves- souris.
Quel sont les trois formes cliniques Histoplasmose?
Histoplasmose pulmonaire primaire (surtout enfants)
Histoplasmose progressive disséminée (surtout immunosupprimés)
Histoplasmose chronique (surtout adultes)
Quel sont les complications de l’Histoplasmose?
forme chronique cavitaire, fibrose extensive du médiastin menant à un syndrome de la veine cave supérieure, inflammation peut comprimer l’œsophage et causer de la dysphagie, les nodules pulmonaires calcifiés peuvent éroder les structures vasculaires et causer des hémoptysies.
Microscopie de l’Histoplasmose?
2-4 µm de diamètre, de forme sphérique à ovoïde, bourgeon unique avec base étroite
Uninucléée
Localisés en groupe où les histiocytes sont présents.
Halo artéfactuel autour du microorganisme au H&E
Grocott, PAS, IF.
Cryptococcose, agent infectieux
levure Cryptococcus neoformans, retrouvée dans le sol contaminé par les excréments de pigeons.
Cryptococcose, région géographique
Retrouvée mondialement.
Histoplasmose, région géographique
Endémique aux États-Unis (Mississipi, Ohio).
Cryptococcus neoformans, Microscopie et coloration spéciale
- 4-6 µm de diamètre, (peut varier entre 2 à 20 µm.
- cellules sont éosinophiles à basophiles, uninucléées, ovalaire à elliptique et peuvent être occasionnellement réfractiles.
- Le bourgeon est souvent unique et la base étroite.
- Halo autour de la cellule = capsule mucineuse (mucicarmin +, PASD+ et Bleu Alcian +) qui peut atteindre plus de 5 fois le diamètre de la levure.
- Grocott + et PAS +.
Cryptococcus neoformans, Microscopie chez les immunosupprimés
forme déficiente en capsule
Mucicarmin –
Le Fontana-Masson est alors utile pour aider au Dx (+).
Une culture ou de l’IMHC sont alors nécessaires.
Coccidioidomycose, agent infectieux et mode d’infection
champignon multimorphique diphasique Coccidioides immitis, par l’inhalation de spores
Coccidioidomycose, région géographique
climats chauds et secs où la forme mycéliale est présente.
Endémique au sud-ouest des États-Unis, Mexique, Amérique Centrale et du Sud.
Coccidioides immitis microscopie
- Sphérule ronde à ovale de 30 à 100 µm et pouvant atteindre 200 µm.
- Les sphérules sont matures ou immatures (paroi Grocott +) :
– Matures : contiennent des endospores ; paroi de 1-2 µm réfractile.
– Immatures : absence d’endospore ; paroi et contenu cellulaire granulaire sont PAS+. - endospores uninuclés non bourgeonnante de 2-5um
Les sphérules sont identifiées au H&E
Blastomycose, agent infectieux
champignon dimorphique Blastomyces dermatitidis ,retrouvé dans le sol
Blastomycose, mode d’infection
par inhalation des conidies en aérosol.
Blastomyces dermatitidis , région géographique
Zones à risque : Mississipi, Missouri, Ohio River Valley, autour des Grands Lacs et le sud-est des État-Unis.
Également au Canada : Manitoba et le nord-ouest de l’Ontario.
Blastomyces dermatitidis , microscopie et colorations spéciales
forme sphérique à ovoïde, de 8-15 µm.▪ Multinucléées avec une paroi épaisse et réfractile.▪ Bourgeon unique avec une base large.
Grocott + et PAS +.
Paracoccidioidomycose, agent infectieux
champignon dimorphique Paracoccidioides brasiliensis
Paracoccidioidomycose, région géographique
Endémique dans les régions tropicales et subtropicale (Amérique Latine, du Mexique à l’Argentine).
Paracoccidioides brasiliensis, microscopie
forme sphérique et varie grandement de taille : la plupart entre 5 et 30 µm mais peuvent être de 4 à 60 µm. Bourgeonnement multiple (roue de bateau) avec une base étroite Paroi épaisse avec un double contour et peut paraître réfractile Visible au H&E, Grocott +
Aspergillose, agent infectieux
Aspergillus, habituellement A. fumigatus, A. flavus ou A. niger.
Aspergillose, région géographique
Champignon ubiquitaire mondialement, les spores étant inhalées communément par tous les individus.
Aspergillose, Macroscopie
Lésions cavitaires, infarctus pulmonaire.
Balle jaunâtre : « Fungus ball »
Aspergillus , Microscopie
Aspergillus sp possède des hyphes de 3-6 µm septées avec des embranchements.
Croissance des hyphes de manière uniforme et parallèle à intervalles réguliers, avec un angle de 45o
Embranchements dichotomiques (même taille de la branche fille que l’hyphe mère).
Visible au H&E mais mieux visualisé au PAS + et Grocott +.
peu être angioinvasif
Zygomycose, agent infectieux
synonyme
champignon Zygomycetes
mucormycose ou phycomycose
Zygomycose, outcome de la maladie
Maladie peu fréquente mais souvent une infection fatale.
Zygomycose, organes affectés
Maladie pulmonaire ou rhinocérébrale.
Invasion vasculaire chez les immunosupprimés.
Zygomycetes , microscopie
Zygomycetes forme des hyphes larges de 5-25 µm :
Paroi mince qui rend les hyphes moins résistants et qui paraissent tordues ou pliées.
Embranchements irréguliers mais parfois à 90o.
Septations non apparentes.
PAS +, Grocott +.
Candidiase, agent infectieux
différentes espèces de Candida, ▪ 81 espèces de Candida, la plus fréquente C. albicans : d’autres espèces incluent C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. parapsilosis, C. krusei, C. lusitaniae, C. stellatoidea, et C. guilliermondii.
Candida, région géographique
microorganisme le plus communément retrouvé dans la flore commensale du tractus respiratoire, gastro-intestinal et génito-urinaire, considéré non pathogène chez l’immunocompétent mais qui devient pathogène chez l’immunosupprimé.
Candida sp., microscopie
pseudo-levures de 2-6 µm accompagnées de formes mycéliales :
Pseudohyphes de 3-5 µm de longueur attachée en chaîne, avec une constriction entre deux cellules adjacentes.
Bourgeon unique avec base étroite.
Occasionnellement de vraies hyphes qui ont de vrais septa.
PAS +, Grocott +.
Généralement séparée des autres formes de levure par la présence combinée de pseudo-levures, de pseudohyphes et de vraies hyphes.
Sporotrichose, agent infectieux
Sporothrix schenckii, champignon dimorphique,
Sporotrichose, région géographique
trouvé mondialement dans le climat tempéré à tropical, dans la végétation en décomposition, le foin ou le sol.
Sporothrix schenckii, microscopie
Forme ovale ou en cigare de 2-6 µm et peut excéder 10 µm
Bourgeon allongé, en forme de larme, base étroite
Pneumonie à Pneumocystis , agent infectieux
Pneumocystis jiroveci (anciennement nommé Pneumocysitis carinii), un champignon relié au genre Saccharomyces.
Pneumonie à Pneumocystis , clinique
Infecte surtout les immunosupprimés.
Associée à : prématurité, malnutrition, chimiothérapie, cancer, transplant, maladie héréditaire affectant l’immunité cellulaire et VIH.
Pneumocystis jiroveci , diagnostic
Incapacité de le mettre en culture, donc Dx par biopsie ou examen cytologique de liquide bronchoalvéolaire (BAL) : Dx dans 80-90% des cas, lavage bronchique ou expectoration.
Pneumocystis jiroveci , microscopie
est retrouvé sous 2 formes :
Trophozoites: Visualisés par Giemsa, mais non détecté facilement au H&E.
Kyste:
▪ Paroi épaisse avec 8 sporozoïtes internes.
▪ Ronds à ovales de 5-7 µm.
▪ Sillons proéminents (kyste qui se collapse).
▪ Foyers foncés représentent un épaississement discoïde de la capsule (un petit point peut être visualisé si coloration optimale).
▪ Grocott +.
Pneumonie à Pneumocystis , caractéristique histologique
La réponse histologique classique est un exsudat intra-alvéolaire composé de matériel protéinacé éosinophile spumeux où le microorganisme apparaît avec des bulles, accompagné par une pneumonie interstitielle et une prolifération des pneumocytes de type 2.
Sarcoïdose, Microscopie
- Granulomes non-nécrosants : bien formés ou bien compressé, peuvent être hyalinisés .
- généralement granulome nu (naked granuloma) mais les granulomes peuvent être entourés par de l’inflammation chronique qui ne s’étend pas à l’interstice adjacent.
- De petits foyers de nécrose centrale peuvent être retrouvés mais ne sont pas prédominants.
Sarcoïdose, critères mineures
Inclusions (non spécifiques) : Corps de Schauman Corps astéroïdes Crystaux biréfringents de carbonate de calcium ou d’oxalate de calcium Microcalcifications Corps de Hamazaki-Wesenberg
Sarcoïdose, diagnostic d’exclusion
Dx d’exclusion lorsque les autres causes sont exclues et que plus d’un organe atteint.
Granulomatose avec polyangéite , caractéristiques cliniques
Vasculite nécrosante systémique caractérisée par la triade classique:
- maladie qui affecte le tractus respiratoire supérieur et inférieur
- associé à une glomérulonéphrite.
Granulomatose avec polyangéite , Microscopie
Vasculite
Nécrose du parenchyme
Inflammation granulomateuse (Infiltrat inflammatoire mixte)
Bien que les vasculites accompagnent souvent les infections, elles ne sont pas nécrosantes et sont vues uniquement dans les endroits où l’on retrouve de l’inflammation floride ou de la nécrose.
Granulomatose éosinophilique avec polyangéite (ancien Sd de Churg-Strauss), microscopie
Bx pulmonaire peut présenter : Bronchite asthmatique Pneumonie à éosinophiles Granulomes extravasculaires Appelés granulomes allergiques. Histiocytes en palissade, cellules géantes, nécrose centrale (composée d’éosinophiles nécrotiques). Vasculite Inflammation chronique, éosinophiles, cellules géantes et ou neutrophiles. Hémorragie diffuse parfois observée. LBA > 30% d’éosinophiles.
Estce que les granulome de tb presentment des neutrophils?
Non sauf en tb primaire. Si multiple neutrophiles, penser wegener ou autre infections comme nocardia ou blastomycose
Quel piege redoutable des maladie granulomateuse chez les immunosupprimes
Les granulome sont mal formés
Évlotion histologique de la coccidiodomycose immitis
- Réaction mixte suppurative (inflammation aiguë causée par les endospores),
- Ensuite granulomateuse (causée par les sphérules)
- Progressent vers une forme nécrosante qui peuvent devenir
cavitaires et se fibroser.
Nommer des phénomes histologiques particuliers de l’infection a Aspergillus
Crystaux d’oxalate
Tête de conidie
Phénome de Splendore-Hoeppli
definition d’un aspergilome
Aspergilloma/mycetoma/fungus ball = colonization of cavities (such as sinuses or cavitary lung disease)
Why distinguishing Zygomycetes vs. Aspergillus is important:
- Zygomycetes are more aggressive
2. Zygomycetes are treated with amphotericin B. They are resistant to most azoles (except posaconazole).
decrire le syndrome de lofgren
- érythème noueux,
- ADNP hilaires bilatérales,
- polyarthralgie
(chez 20-50% des présentations aiguës de sarcoidose)
distribution des granulome de la sarcoidose
- périlymphatique
- bronchovasculaire
- plevre,septa
Critère clinique de la granulomatose eosinophilique avec polyangiite
- Asthme
- eosinophilie périphérique
- vasculite systémique
Nommer une difference importante dans les symptomes de la granulomatose eosinophilique avec polyangiite vs wegener
Atteinte cardiaque plus frequente et atteinte renale moins frequente et mois importante
La première chose a faire en présence d’un granulome sur ta lame
Polariser !
Ddx de lésion granulomateuse en fonction de la localisation principale :
Espaces respiratoires, bronches, bronchioles, canaux alvéolaires
Péri-lymphatiques
Angiocentriques
Distribution éparse au hasard
Plèvre viscérale:
Espaces respiratoires, bronches, bronchioles, canaux alvéolaires
▪ Dissémination respiratoire d’une infection
▪ Pneumonite d’hypersensibilité : autour des bronchioles
▪ Pneumonie d’aspiration : bronchopneumonie avec granulomes
bronchiolocentriques
▪ sarcoidose
Péri-lymphatiques
▪ Sarcoïdose : 75 % des granulomes péri-lymphatiques à la plèvre, septa interlobulaires et
regroupements bronchovasculaires
▪ Bérylliose chronique : patron identique à la sarcoïdose
Angiocentriques
▪ Talc
▪ Sarcoïdose
Distribution éparse au hasard
▪ Infection miliaire (mycobactéries ou champignons)
▪ Pneumonite d’hypersensibilité
▪ Bérylliose chronique (les granulomes peuvent aussi avoir cette distribution)
Plèvre viscérale:
- sarcoidose
- arthrite rhumatoide
DDx granulome en fonction de l'Aspect : ▪ Granulome est bien formé ▪ Accumulation plus « lâche » ou pauvrement formé ▪ Cellules géantes seules ou en groupe ▪ Nécrose ▪ Granulomes isolés ou coalescents ▪ Fibrose extensive autour du granulome
Granulome est bien formé
▪ Sarcoïdose
▪ Bérylliose
▪ Infection
Accumulation plus « lâche » ou pauvrement formé
▪ Pneumonite d’hypersensibilité
▪ Infection chez les immunosupprimés
▪ Réaction médicamenteuse
Cellules géantes seules ou en groupe
▪ Pneumonite d’hypersensibilité
Nécrose
▪ Infection (microorganismes habituellement identifiés au centre)
▪ Sarcoïdose (20% des granulomes sont nécrosants)
▪ *Pneumonite d’hypersensibilité : présence de nécrose exclue le Dx
Granulomes coalescents
▪ Sarcoïdose (péri-lymphatiques)
Fibrose extensive autour du granulome
▪ Sarcoïdose (guérison : concentrique lamellaire)
▪ Infection
