Lésions et plaie de pression

Question 1

Quel sont les éléments réservée aux infirmières

Answer 1

Évaluation de la personne: histoire médicale, examen physique, évaluation nutritionnel, évaluation douleur, facteur de risque

Choix et application des mesures préventives: soins d’hygiène, soins de la peau, alimentation, mobilisation, positionnement, surfaces thérapeutique

Choix et application des traitements locaux: mesure d’apepsie, nettoyage de la plaie, débridement de la plaie, scarification des tissus, produits et pansements, gestion de la douleur

Question 2

Qui sont les alliés important

Answer 2

stomothérapeute
ergo
physio
inf aux
PAB
nutritionniste
équipe méd
conseillère en soins de plaie
travailleuse sociale
médecin
ect

Question 3

Plaie aigues

Answer 3

plaie qui évolue normalement au fil des phases du processus de cicatrisation, dans l’ordres et les délais attendus (abrasion de la plaie, plaie veineuse, diabétique, etc)

Question 4

Plaies chronique

Answer 4

Plaie qui ne guérit pas dans un temps normal et selon la séquence attendue du processus de cicatrisation (lésion de pression, plaie veineuse, diabétique)

Question 5

Classification des plaies chronique

Answer 5

Plaie curable: Plaie vascularisée avec bon potentiel de guérison (plaie chirurgical)

Plaie incurable: plaie non vascularisé avec peu ou pas de potentiel de guérison (plaie artérielle)

Plaie de maintenance: Plaie présentant un potentiel de cicatrisation, mais présentant des problématiques qui ne sont pas maitriser (plaie chez personne non adhérente au traitement de plaie)

Question 6

Évaluation de plaie: Étiologie / type

Answer 6

Plaie traumatique (brûlure)
Agression chimique (produit chimique, urine)
Lésion de pression (stade 1 2 3 4, stade indéterminé, lésion des tissus profonds
Plaie chirurgicale (plaie avec drain)
Autres (cancer de la peau , problème dermatologique)

Question 7

Évaluation de la plaie: site anatomique

Answer 7

Plaie des MI
Plaie du pieds diabétique
Région humide
Potentiel contaminant de selle ou d’urine

Question 8

Évaluer la plaie: MEASERB
M

Answer 8

M: mesure
la plaie doit être mesurée au min une fois sem ou dès que détérioration notée. Longueur,largeur,profondeur.

Question 9

Évaluer la plaie: MEASERB
E

Answer 9

E: Exudats:
Quantité: % de pansement saturée
Qualité: apparence, consistance
Odeur: aucune,légère,modéré,forte

Question 10

Évaluer la plaie: MEASERB
A

Answer 10

Aparence:
Tissus de granulation
Hypergranulation
Tissus épithélial
Nécrase humide
Tissus firbineux
Nécrose sèche
Phlctène

Question 11

Évaluer plaie: MEASERB
S

Answer 11

Souffrance:
origine: neuropathie, nocioceptives
durée: aigue, chronique, persistante
type: de fond, procédurale, incidente, opératoire

Question 12

Évaluer plaie: MEASERB
E (deuxième)

Answer 12

Espace pathologique:
Sinus: espace longitudianl avec un fond
Fistule: communication entre 2 structure
Espace sous jacent: espace plus grand que l’ouverture de la plaie et caractérisé par la destruction de l’hypoderme.

Question 13

Évaluer plaie: MEASERB
r

Answer 13

Réevaluer
Au minimum, la plaie devrait être évaluer une fois par semaine
PRN selon évaluation

Question 14

Évaluer plaie: MEASERB
B

Answer 14

Bord diffus: Forme irrigulière, difficile de délimitée la plaie)
Bord attachés: Contour de la plaie plat et régulier en contact avec le tissus épithélial au bord de la plaie)
Bord non attachés: présence d’un espace sous adjacent en contact avec le tissus de la plaie et le fond).
Bords fibrosés: Tissus cicatriciel rigide qui ne possède pas la qualité d”élasticité de la peau normal)
Bords roulés: Tissus épithélial de la plaie qui s’enroule vers l’intérieur
Bord avec hyperkératose: Peau blanchâtre épaisse
Bords avec collosité: peau d’épaisseur et de la dureté variable au pourtour de la plaie
Peau environnante: bleutée, intact, indureté, macérée, pâle, rougeâtre

Question 15

Methode de nettoyage pour les plaie ouverte

Answer 15

irriguer avec seringue de 30 ml et embout de cathé 20G et NS 0,9
ou
Bouteille compressible unidose préremplie de Ns
à 10-15 cm de la plaie avec un angle de 45

Question 16

Méthode de nettoyage pour les plaie fermés et propres

Answer 16

Compresses
Compresse imbibés utilisé pour ramollir les croutes ou les débris

Question 17

Débridement de la plaie

Answer 17

Utilisé afin de retirer du matériel nécrotique, tissu dévitalisé, croutes, tissus infecté, hyperkératose, nécrose humide, hématome, corps étrangés, débris, fragment d’os ou autres types de particules

l’infirmière doit connaître le potentiel de guérison de la plaie
Le tissus non viable doit être bien définie et doit se détacher des bors de la plaie
Il ne doit pas y avoir de structure anatomique profondes visibles.

Question 18

Méthodes de bébridements

Answer 18

Chirurgical: salle s’op par un MD
chirurgical conservateur: retrait chir uniquement les tissus dévitalisées, se fait à la chambre du pt, infirmière autorisé
Enzymatique: Application d’un produit à base de collagène qui permet la dégradation des tissus narcotiques
Autolytique: se fait à l’aide de pansement qui favorise l’hémolyse
Mécanique: (irrigation de la plaie, wet to dry)
Biologique: utilisation d’asticots qui libèrent des enzymes
Chimique: la saluation Dakin procure ce type de débridement non sélectifs des tissus sains ou narcotiques

Question 19

Manifestation clinique de l’inflammation

Answer 19

Rougeur de 1-2 cm au pourtour
Chaleur
Oedeme
dlr

Question 20

Manifestation clinique de l’infection

Answer 20

Rougeur plus large et plus diffuse
Arrêt de la circatrisation
Chaleur
Dlr
Oedème
Écoulement purulent
Systémique: fièvre, tachtcar.tachyphnée, gangliona enflés

Question 21

Processus inflammation

Answer 21

Normal: prémière réponse immunitaire

Question 22

Processus infection

Answer 22

Multiplication et invasion des tissus par agents infectieux

Question 23

Conséquences sur la plaie de l’inflammation

Answer 23

Si l’inflammation prolongée: Ralentissement de la cicatrisation

Question 24

Conséquence de la plaie de l’infection

Answer 24

Si non traitée: arrêt du processus de cicatrisation

Question 25

biofilms

Answer 25

communauté structurée de microbes ayant une diversité génétique et dotée d’un phénotypes contenue dans un liquide visqueux transparent composés de sucre et proteines.

les biofils provoquent des cptm et des défense favorisant le développement d’infection chroniques des plaies

N’est pas visible à l’oeil nu souvent présent dans les tissus nécrotiques humides se présente sous forme d’une mb transparente et peux être accompagné de signes clinique d’infection (rougeur et exsudat)

Pour pas s’embarasser: agir dès les premiers signes cliniques d’infection de la plaie: combiner plusieurs techniques

Question 26

Charge microbienne d’une plaie
Contamination

Answer 26

présense de microorganismes non proliéférants
N’induit pas de réponse immunitaires chez l’hôte
Les plaies chroniques sont contaminées par les flore naturelles de l’hôte ou des sources ,microbiennes exogènes (lavage des mains insuffisants chez les prof de la santé et l’exposition à l’environnement)

Question 27

Colonisation

Answer 27

Prolifération microbienne limitée au lit de la plaie
Ne provoque pas de réponse immunitaire.Les plaies chroniques sont contaminées par les flore naturelles de l’hôte ou des sources ,microbiennes exogènes (lavage des mains insuffisants chez les prof de la santé et l’exposition à l’environnement)

Question 28

Infection locale

Answer 28

Les MO pénètrent plus pronfondément dans le tissu de la plaie et prolifèrent à un rythme accéléré
Induit une réponse immunitaire locale au site de la plaie chez l’hôte

Question 29

Propagation de l’infection

Answer 29

Les MO envahisseny les tissus environnants de la plaie
Induit une réponse immunitaire qui provoque des manifestations cliniques qui s’étendent au de la de la bordure de la plaie.

Question 30

Infection systémique

Answer 30

Les MO se propagent dans tt le corps par l’intermédiaire du système vasculaire ou lymphatique
Induit une réponse immunitaire systémique (septicémie, défaillance d’organes).

Question 31

Culture de plaie par écouvillonnage

Answer 31

À réaliser lorsque supicison d’infection d’une plaie ou lorsque l’état de la plaie se détériore ou tarde à guérir
Nettoyer la plaie avec du NS puis sécher
S’assurer qu’aucun agent ATB n’a été appliqué dans le lit de la plaie
Prélever l’échantillon sur une surface de la lésion qui présente du tissu de granulation propre
Ne pas prélever directement sur du pus, de l’exsudat ou sur une lésion dure ou sure du tissus nécrotique
Tourner le bout ouaté de l’écouvillons avec une rotation de 30 dgrés en couvrant une surface de 1cm2
Exercer une légère pression pendant 5 sec afin d’extraire l’exsudat de la plaie.
Ordonnance collective ou formation avec droit de prescrire.

Question 32

Gestion de l’humidité

Answer 32

Le maintient d’un environnement humide est nécessaire pour la cicatrisation des plaies, trop peu d’humidité ralentit la migration des cellules épithéliales alors qu’un excès cause la macération des tissus au pourtour de la plaie et est souvent précurseur d’infection de la plaie.

Question 33

Objectif de tx de la plaie

Answer 33

gestion exsudat
Combler espace mort
Stimuler la granulation
Maintenir la peau environnante sèche
Prévenir infection
Maintenir le milieux humide et contrôlé
Réduire la fréquence de changement des pansements

Question 34

Principaux types de pansements

Answer 34

Primaire: Pansement appliqué directement sur la lésion
Secondaire: Pansement appliqué sur un pansement primaire
Interface: Pansement situé entre le lit de la plaie et le pansement secondaire
Inerte: Pansement qui ne stimule pas le processus de cicatrisation
Interactif: Pansement qui agit sur le microenvirronment de la plaie
Bioactifs: Pansement stimule le processus de cicatrisation en favorisant la production des facteurs de croissance.

Question 35

Agent de débridement enzymatique

Answer 35

utilisé pour débrider les plaies recouvertes de tissus nécrotiques humides ou secs. Nécessite une ordonnance médicale

Question 36

Alginate de calcium

Answer 36

Produit ayant une grande capacité d’adsoption et qui aide à la gestion de l’exsudat

Question 37

Pansement antimicrobiens

Answer 37

Utilisé dans la gestion de la charge microbienne de la plaie infecté ou à risque élevés d’infection. Ils contiennent soit de l’argent, de l’iode, du bleu de methylène ou du miel.

Question 38

Pansement antimicrobien avec PHMB

Answer 38

polyhexaméthylène biguanide. Efficace contre SARM,ERV bacill gram positif et négatif, levures

Question 39

Fibre gélifiante

Answer 39

Produit très absorbant, utilisé sur des plaies très exsudatives

Question 40

Hydrocolloïde

Answer 40

Pansement occlusif qui empêche l’entrée de contaminants et de MO, ne laisse pas sortir les vapeurs d’eau de la plaie, ce qui facilite le débridement autolytique des tissus nacrotiques.

Question 41

Hydrogel

Answer 41

Permet humidifier la plaie tout en favorisant un débridement autolytique prn

Question 42

Bioactif

Answer 42

Pansement stimule la fermeture d’une plaie stagnante en stimulant l’activité cellulaire

Question 43

Mousse hyrocellulaire

Answer 43

Pansement absorbant qui aide à la gestion de l’exsudat abondant. Il préserve un milieu humide et controlé de la plaie

Question 44

Pansement absorbant à bordure adhésive

Answer 44

Pansement composé d’un îlot central non adhérent et d’une bordure adhésive

Question 45

Pansement absorbant d’acrylique

Answer 45

Pansement transparent favorisant l’évaporation constante des vapeurs d’eau tout en donnant à la plaie un milieu humide contrôlé

Question 46

Pansement au charbon

Answer 46

Pansement qui absorbe les mauvaises odeurs

Question 47

Pansement composé

Answer 47

Pansement fait de plusieurs produit absorbant afin d’augmenter sa capacité d’absorption

Question 48

Pansement coussinet absorbant

Answer 48

Pansement fait de plusieurs couches qui aide à la gestion de l’exsudat

Question 49

Pansement hypertonique

Answer 49

Stimule la sortie de liquide de la plaie en plus d’avoir des propriétés de débridement. Il aide également à la gestion de la charge microbienne

Question 50

Pansement non adhérant imprégné

Answer 50

Permet de ne pas endommager le lit de lit de la plaie au moment de son retrait tt en conservant un bon taux d’humidité

Question 51

Pâte hydrophile

Answer 51

Pansement stérile sous forme de pâte, elle est appliqué directement dans le lit de la plaie

Question 52

Pellicule transparente

Answer 52

permet de conserver l’humidité de la plaie tt en permettant l’évaporation de l’excédent d’humidité

Question 53

Protecteur cutannée

Answer 53

Protège la peau, forme de barrière entre la peau et l’environnement

Question 54

Thérapie par pression négative (VAC, Pico)

Answer 54

Utilisé afin de stimuler la formation de tissus de granulation et la fermeture de la plaie. Utilisé lorsque la cicatrisation ne progresse pas dans les délais prévus, malgré une prise en charge des facteurs nuisibles

Question 55

Lésion de pression

Answer 55

Nécrose ischémique consécutive au cisaillement des tissus sous-cutanés, ou à la pression des tissus mous entre un relief osseux et une surface de soutient

lésion tissulaire causée par la pression et résultant en un dommage des structures sous-jacentes

Synonyme: Escarre de décubitus
Ulcère de pression
plaie de lit

Question 56

cause lésion de pression

Answer 56

forces mécaniques
intensité/ durée de la pression
tolérance des tissus
immobilité
âge
maladies concomitantes
médication
déficit nutritionnel

Question 57

Stade 1 lésion pression + interventions

Answer 57

peau intact avec zone érythème qui ne palit pas
ne blanchit pas à la pression du doigt

Interventions:
dim ou soulager la pression (changement position q2h)
Éliminer la friction et cisaillement (crème hydratante)
Éliminer humidité
utiliser matériel spécialiser
nettoyer plaie délicatement avec du savon et de l’eau (en évitant de frotter)
Appliquer pansement transparents semi perméable, hydrocolloides une pate hydrophile ou crème barrière, protectrice selon la zone et le problème en cause. Si point de pression important, pansement mousse pourrait être utilisé
Soulager douleur

Question 58

Stade 2 lésion de pression + interventions

Answer 58

Peau avec perte cutanée partielle de la peau qui expose le derme (superficielle)
possible phlyctène, atteinte derme et épiderme, lit de la plaie viable, rouge ou rosé et humide.

interventions:
dim ou soulager pression
éliminer frottement et cisaillement
éliminer humidité
utiliser matériel spécialiser
nettoyer plaie NACL 0,9 en évitant de frotter (ou eau savon si phlyctène non perforé)
Choisir un pansement occlusifs mais perméable O2 et au CO2 (hydrocolloide ou pansement acrylique, pansement mousse selon quantité d’exsudat)
soulager douleur
contrôler exsudat

Question 59

Stade 3 lésion de pression + interventions

Answer 59

Perte tissulaire
Atteinte complète de épiderme et derme
tissus adipeux visible
profondeur de la plaie variable selon la région anatomique

Interventions:
Dim ou soulager la pression + douleur
éliminer la friction et le cisaillement
Gestion de l’humidité/ contrôle des exsudats
Utiliser matériel spécialisé
Nettoyer plaie NaCl 0,9
Appliquer pansement selon exsudat; en présence de nécrose humide, appliquer débridant autolytique
Surveiller signes infections
assurer apport protéique suffisant
combler espace mort prn

Question 60

stade 4 lésion de pression + interventions

Answer 60

Perte tissulaire cutanée complète
Atteinte de épiderme , derme, hypoderme qui expose les structures (muscles, tendons, os)
Tissus nécrotiques humides présents avec parfois sinus

Interventions:
dim ou soulager la pression + douleur
Éliminer friction/ cisaillement
Gestion humidité/ contrôle exsudat
utiliser matériel spécialiser
Nettoyer plaie Nacl
Appliquer agent débridant prn et pansement absorbant si exsudat
Enlever les tissus nécrotiques humides lors des changements de pansement
antibio IV
combler espace
référence inf. conseillère en plaie

Question 61

stade indéterminé + interventions

Answer 61

Perte tissulaire complète dissimulée
perte cutanée et tissulaire complète dont l’étendue des dommages ne peut être établis
Présence tissus nécrotique secs

Interventions:
dim ou soulager pression + douleur
éliminer friction/ cisaillement
gestion humidité
utiliser matériel spécialisé
Nettoyer plaie nacl 0,9
appliquer pansement état de la plaie
si débridement réalisé, réfection du pansement selon le stade de la plaie (stade 3/4)
Sinon garder la nécrose propre et sèche et réévaluer q 24h

Question 62

stade lésion des tissus profonds (LTP) + interventions

Answer 62

peau avec ou sans bris cutanée non blanchissante de couleur rouge, marron, violacée ou pourpre
peut ressembler à une phlyctène sanguine
douloureux au toucher

Interventions:
dim ou soulager la pression et douleur
éliminer friction/ cisaillement
éliminer humidité
utiliser matériel spécialiser
Nettoyer plaie avec NACL éviter de frotter ou eau + savon
Appliquer pansement qui prévient la fiction et selon l’état de la plaie, généralement tégaderm acrylique ou mousse hydrocellulaire (pour absorber en cas de fissure) ou crème,e protectrice selon étendue
NE PAS PERFORER

Question 63

dermatite incontinence

Answer 63

définit comme une inflammation cutanée apparaissant dans la région périnéale ou génitale en raison d’un contact prolongé avec des liquides biologiques

= inflammation épiderme avec rougeur, oedème, exsudation claire et bulleuse. Une érosion de la peau peut survenir

À différencier de la lésion de pression, le traitement diffère

Question 64

dermatite incontinence traitements

Answer 64

nettoyer eau tiède, dès souillé
utiliser un produit nettoyant à ph neutre
Réduire force de friction (éviter frotter ou masser)
Utilisation de produit sans rinçage lors soins de lit
adapter fréquence des soins à chaque individu
prévenir (crème hydratante ou protectrice)
Traiter (zinc)

Question 65

Lésion reliés à l’humidité

Answer 65

Zone à grande humidité à risque de développer des champignons et des plaies; sous les seins, tabliers graisseux, aines

Maintenir zone propre et sèche, canestin PRN, interdry en prévention (jamais 2 traitement en même temps)

Question 66

insuffisance veineuse manifestation

Answer 66

dépôt d’hémosidérine (coloration brunâtre a la peau)
dermatite de stase (présence d’un oedeme à la cheville avec une rougeur et démangeaison)

Atrophie blanche (présence zone blanchâtre ou ivoire sur la peau)
Lipodermatosclérose (la jambe prend la forme d’une bouteille inversée)
oedeme (oedeme régulier ou à godet)
Varice (dilatation anormale et permanente de veine de la jambe)

Question 67

Traitement sur plaie veineuse (de la plaie)

Answer 67

Évaluation de la plaie

plaie prends 6 à 12 semaines à guérir

Maintenir la peau environnante intacte

absorbées le surplus d’exsudat (pansement mousse, alginate)

Contrôler la charge microbienne

Maîtriser l’odeur

Question 68

Thérapie de compressions

Answer 68

diminuer hypertension veineuse par compression avec bandage élastique

Question 69

Insuffisance artérielle manifestation cliniques

Answer 69

ulcère en emporte pièce

lit de la plaie peu perfusé, pâle et sec

Jambe et pieds froids

Absence d’oedème

Peau luisante, mince et tendus

pied bleuté et pâle

orteils gangréné

Question 70

Différence entre insuffisance veineuse vs artérielle

Answer 70

couleur de la peau:
- normale foncé (IV)
-Pâle, mince, luisante (IA)

Température de la peau:
- Normal/chaude (IV)
-Froide (IA)

Pouls:
-Normale/difficile à palper (IV)
-diminué ou absent (IA)

oedème:
-souvent marqué (godet) (IV)
-Absent ou léger (IA)

Altération de la peau:
-Pigmentation brune au tours des chevilles (IV)
-Peau mince et brillante (IA)

Question 71

Diabète complications

Answer 71

difformité au pied
Ulcération
infection
amputation

Question 72

diabète traitement

Answer 72

traiter la cause et prévenir récidives (contrôler glycémie, HTA, DPL, soins des pieds et chaussures)

Traiter ulcère et infection (ATB, nettoyage NacL 0,9, pansement maintenir milieu humide, débridement de la plaie et hyperkératose)

Contrôler la douleur

Dispenser l’enseignement au client et famille

Question 73

type de brûlure

Answer 73

thermique: flammes, liquides bouillants, cire, huile, colle, liquide

Électrique: au passage courant électrique, génération couleur intense

Chimique: produits acides, organiques ou autres

Irridation ou rayonnement: radiothérapie

Mécanique: à. la suite d’un trauma, friction, abrasion)

Question 74

Degré de brulures

Answer 74

1er: superficielles
Immerger dans l’Eau froide, application crème hydratante non parfumée plusieurs fois par jour

2e degré: brûlure épaisseur partielle superficielle

pansement de tulle gras et d’argent, absorbant sans écoulement, asepsie rigoureuse

3e: brûlure de pleine épaisseur.
Transfet aux grands bruler, couvrir de gaz stérile humides, analgésique et anxiolytique

4e degré: brûlure de pleine épaisseur avec perte tissulaire

Transfert aux grands brûlés, couvrir gaz stérile humide, analgésique anxiolytiques