Les troubles anxieux, les TOC et les troubles reliés à un traumatisme Flashcards
Quelles sont les différences entre l’angoisse, l’anxiété et la peur?
L’angoisse est reliée à une cause physique oppressante (ex angoisse de mourir lors d’un infarctus) entrainant des malaises physiques (palpitation, suffocation, diarrhée).
L’anxiété est reliée à l’attente, l’appréhension d’un événement ou l’incertitude psychologique.
La peur est reliée à un danger externe réel (ex imminence d’un accident).
Le terme phobie signifie une peur ou une anxiété circonscrite ou situationnelle reliée à un objet ou à une situation.
En quoi consiste la théorie évolutionniste du trouble de l’anxiété?
Elle explique que les peurs servaient autrefois à avertir l’individu d’un danger imminent, et donc aidait à leur survie. Ainsi, les êtres plus craintifs se sauvaient plus rapidement de leurs prédateurs, et survécurent pour transmettre leur gènes, alors que les êtres ayant moins peur se sont plus fait attrapé et non pas survécu.
Elle émet donc l’hypothèse que c’est à cause de la survie des plus craintif, par la sélection naturelle en quelque sorte, que ces gènes se sont de plus en plus transmis, et qu’il y aurait autant de trouble anxieux de nos jours.
Quelles sont les caractéristiques distinctives de l’anxiété pathologique par rapport à l’anxiété normale?
- L’intensité et la durée de l’anxiété pathologique sont bcp plus importantes qu’attendu compte tenu des circonstances déclenchantes et du contexte familial, social ou culturel;
- L’anxiété pathologique entraine une incapacité ou devient invalidante pour le fonctionnement psychosocial ou professionnel;
- Le fonctionnement est perturbé par l’évitement de certaines situations ou d’objets particuliers dans le but de réduire l’anxiété pathologique;
- L’anxiété pathologique génère des sx physiques significatifs sur le plan clinique, bien que des sx physiques inexpliqués puissent aussi être courants parmi des personnes non atteintes de troubles anxieux
Quelles sont les caractéristiques de l’anxiété normale?
C’est une réaction directe, mais temporaire, proportionnée et appropriée aux changements ou aux dangers de l’environnement, qui vise à assurer la survie et l’adaptation de l’individu.
Y a-t-il une explication génétique à l’étiologie des troubles anxieux?
Certainement! Le risque est 3x plus élevé parmi les parents de premier degré des patients atteints de troubles anxieux. Il est d’ailleur 17x plus élevé chez les patient atteints d’un trouble de panique avant l’âge de 20 ans.
Il y a en effet plusieurs gènes qui alimentent l’anxiété chez l’individu. Ce serait toutefois les interactions entre ces gènes, combinés avec les facteurs environnementaux qui conditionnent l’émergence de troubles anxieux.
En quoi consiste la neuroanatomie de l’anxiété?
C’est le système limbique qui gère l’anxiété. Cette dernière est liée à des perturbations au niveau du circuit neuronal cortico-sous-cortical, qui comprend:
- le cortex préfrontal ventromédian relié au cortex cingulaire (cortex limbique)
- les structures sous-corticales, principalement l’hippocampe, l’amygdale, l’hypothalamus et la partie antérieure du thalamus. **l’amygdale sert +++ de médiateur des sx d’anxiété
Que sont les substances panicogènes respiratoires?
Ce sont des substances ayant un effet stimulant sur la respirration, qui induisent une attaque de panique avec prédominance des sx respiratoires. Elles n’entrainent pas l’activation de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien! L’attaque de panique causée par ces substances peut être annulée avec de l’imipramine. Elles peuvent induire une attaque de panique chez les patients anxieux mais n’avoir aucun effet chez les patients ne présentant pas de trouble anxieux.
Parmi ces substances, on voit:
- Le lactate de sodium
- Le dioxyde de carbone (gaz carbonique)
- Le bicarbonate de sodium
- L’isoprotérénol (isuprel)
Que sont les substances anxiogènes activant l’axe HHS?
Ici, ces substances induisent une anxiété, mais n’atteignent pas le point d’induire une attaque de panique. Elle ne cause donc pas de sx respiratoires. Cependant, ces substances entraine une nette activation de l’axe HHS avec une élévation de la cortisolémie.
Parmi ces substances, on retrouve:
- La yohimbine
- Le m-chlorphénil pipérazine (ecstasy) et la fenfluramine
- Le beta-carotène et le flumazénil (anexate)
Quelles sont les substance ayant autant une propriété panicogène respiratoire et activant l’axe HHS?
- La cholécystokinine-4 (CCK-4)
-
La caféine
- effets peuvent être bloqués par l’alprazolam
- Le doxapram
Quels sont les facteurs psychologiques de vulnérabilité aux troubles anxieux?
On retrouve:
- la présence d’inhibition comportementale chez l’enfant (restriction de l’exploration de l’environnement + comportement de retrait face à la nouveauté)
- timidité et introversion
- anxiété de séparation
- faible estime de soi
- faible scolarité
- abus sexuel
- ambiance familiale (surprotection, rejet, conflits familiaux)
Quelle est l’étiologie de l’anxiété selon la théorie cognitive et comportementale? Selon la théorie psychodynamique?
La théorie cognitive et comportementale s’appuie sur les principes du conditionnement : un stimulus inconditionnel (ex: attaque de panique) est associé à un stimulus neutre (ex épicerie), qui devient alors conditionné pour répéter cette réaction à cet endroit.
La théorie psychodynamique elle, on suppose plutôt une pulsion qui est réprimée à cause de son caractère socialement inacceptable et souvent inadmissible pour le patient, et ce dernier le déplace vers un objet moins menaçant et plus acceptable.
Qu’est-ce qu’une attaque de panique?
Elles sont parmi les manifestations les plus fréquentes et les plus spectaculaires de l’anxiété pathologique. Les attaques se paniques peuvent arriver seules, ou bien se présenter en association avec les pathologies suivantes:
- trouble de panique
- autres troubles anxieux (agoraphobie, phobie sociale, trouble de stress post-traumatique, etc)
- autres troubles psychiatriques (dépression majeure, schizophrénie)
- abus de substance
- mx physiques (cardiaque, respiratoire, vestibulaire, GI)
L’attaque de panique est en fait une brève période de sx intenses survenant de façon brutale en atteignant leur apogée en quelques minutes.
Quels sont les 2 types d’attaque de panique?
- L’attaque de panique inattendue, ou spontanée
- elle survient sans déclencheur identifiable
- elle peut se déclencher dans n’importe quelle situation, n’importe ou, n’importe quand, même la nuit lors du sommeil profond
- elle est caractéristique du trouble de panique
- L’attaque de panique attendue ou situationnelle
- elle se déclenche lorsque le patient est confronté à certaines situations panicogènes, anxiogènes ou phobogène. Par contre, ces déclencheurs ne sont pas des causes et les attaques de paniques ne doivent pas être considérées comme une réaction normale.
Qu’est-ce que le trouble de panique?
Selon le DSM-5, on parle de trouble de panique s’il rempli les critères suivants:
A. Attaques de panique récurrentes (donc qu’il s’est probablement produit plus d’une attaque de panique) et inattendue. Une attaque de panique est une montée brusque de crainte intense ou de malaise intense qui atteint son acmé en quelques minutes, avec la survenue de quatre ou plus des sx suivants:
- Palpitations, battement de coeur sensibles ou accélération du rythme cardiaque
- Transpiration
- Tremblements ou secousses musculaires
- Sensation de souffle coupé, ou impression d’étouffement
- Sensation d’étranglement
- Dlr ou gène thoracique
- Nausée ou gène abdominale
- Sensation de vertige, d’instabilité, de tête vide ou impression d’évanouissement
- Frissons ou bouffée de chaleur
- Paresthésies
- Déréalisation ou dépersonnalisation
- Peur de perdre le contrôle de soi ou de “devenir fou”
- Peur de mourir
- Des sx en lien avec la culture (acouphène, dlr au cou, céphalée, cris ou pleurs incontrolables) peuvent être observés, mais ne comptent pas comme un des 4 sx requis.
B. Au moins une attaque a été suivie par une période d’un mois (ou plus) de l’un ou des deux sx suivants:
- crainte persistante ou inquiétude d’autres attaques de panique ou de leurs conséquences
- changement de comportement significatif et inadapté en relation avec les attaques (ex: évitement)
C. La perturbation n’est pas imputable aux effets physiologique d’une substance ou d’une autre affection médicale
D. La perturbation n’est pas mieux expliquée par un autre trouble mental, donc l’attaque de panique ne survient pas exclusivement en réponse à :
- des situations sociales redoutées comme ds l’anxiété sociale;
- des objets ou situations phobogènes spécifiques, comme dans la phobie spécifique;
- des obsessions, comme ds le TOC;
- un rappel d’événements traumatiques, comme dans le TSPT
- la séparation de figures d’attachement, comme dans l’anxiété de séparation
Les attaques de panique sont fréquentes, elles ne touchent pas moins de 11% de la population en 1 an. La plupart des patients guérissent sans traitement; un petit nombre développe un trouble panique.
Le trouble panique est rare, il touche 2 à 3% de la population sur une période de 12 mois. Le trouble panique apparaît habituellement à la fin de l’adolescence ou chez l’adulte jeune et touche environ 2 fois plus souvent les femmes que les hommes.
Lors de l’évaluation, il est important de ne pas banaliser les sx de panique comme s’ils n’étaient pas authentique.
Que peut comprendre le ddx du trouble de panique?
- Acute Coronary Syndrome
- Acute Pericarditis
- Acute Respiratory Distress Syndrome
- Asthma
- Atrial Fibrillation
- Heart Failure
- Mitral Valve Prolapse
- Multifocal Atrial Tachycardia
- Myocardial Infarction
- Pulmonary Embolism
Ce qui distingue principalement le trouble de panique des autres troubles anxieux est le caractère spontané et récurrent des attaques de panique. Les attaques de paniques nocturnes sont pathognomoniques au trouble de panique, car elles sont certainement inattendue.
Il existe aussi les attaques de paniques “dépressives” qui surviennent pendant une dépression majeure. Elle tendent à plus survenir au cours d’une même journée et peuvent durer plus longtemps (une h et +). Il importe donc de bien investiguer les sx dépressifs.
En quoi consiste le tx du trouble de panique?
On donne souvent des antidépresseurs et/ou benzodiazépines, et souvent des mesures non médicamenteuses (p. ex., thérapie par exposition et cognitivocomportementale).
Certains patients guérissent sans traitement, surtout s’ils continuent à se confronter aux situations dans lesquelles les attaques de panique se sont produites. Pour d’autres, en particulier s’ils ne sont pas traités, le trouble panique suit une évolution fluctuante chronique.
Le patient doit être informé que le traitement l’aidera à contrôler les symptômes. Si des comportements d’évitement ne se sont pas développés, le soutien psychologique, l’information à propos de l’anxiété et l’encouragement à revenir et à rester dans les endroits où les attaques de panique se sont produites, peuvent constituer un soutien suffisant. Cependant, en cas de trouble ancien avec des attaques de panique fréquentes et de comportements d’évitement, la prise en charge pourra nécessiter un traitement médicamenteux associé à une psychothérapie plus intensive.
Médicaments
De nombreux de médicaments peuvent prévenir ou réduire significativement l’anxiété anticipatoire, les conduites d’évitement, la fréquence et l’intensité des attaques de panique:
-
Antidépresseurs:
- les différentes classes, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline, modulateurs de la sérotonine, tricycliques et inhibiteurs de la monoamine-oxydase (IMAOs), ont la même efficacité. Cependant, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline ont l’avantage potentiel d’avoir moins d’effets indésirables que d’autres antidépresseurs.
-
Benzodiazépines:
- ces anxiolytiques, ( Benzodiazépines) agissent plus rapidement que les antidépresseurs mais sont plus susceptibles d’induire une dépendance physique et des effets indésirables, tels que la somnolence, une ataxie et des troubles de la mémoire. Dans le cas de certains patients, l’utilisation à long terme des benzodiazépines est le seul traitement efficace.
-
Antidépresseurs plus benzodiazépines:
- ces médicaments sont parfois utilisés initialement en association; des doses de benzodiazépine en lente diminution, le temps que l’antidépresseur devienne efficace (bien que certains patients ne répondent qu’au traitement associatif).
Les attaques de panique récidivent souvent lorsque le traitement est interrompu.
Psychothérapie
Différentes formes de psychothérapies sont efficaces.
Le traitement par exposition, au cours de laquelle le patient se confronte aux situations qui provoque les manifestations anxieuses, permet de diminuer la peur et les complications provoquées par l’évitement. Par exemple, les patients qui craignent qu’ils mourront au cours d’une attaque de panique sont invités à tourner sur une chaise ou à pratiquer une hyperventilation jusqu’à ce qu’ils se sentent étourdis ou faibles, faisant ainsi l’apprentissage du fait qu’ils ne feront pas de syncope lors d’une attaque.
La thérapie cognitivocomportementale implique d’apprendre au patient à reconnaître et contrôler ses distorsions cognitives et ses fausses croyances, ainsi qu’à modifier son comportement. Par exemple, si le patient décrit une accélération de sa fréquence cardiaque ou une dyspnée dans certaines situations ou dans certains endroits et la peur d’être en train de faire une crise cardiaque, on leur explique de:
- ne pas éviter ces situations
- comprendre que leurs inquiétudes sont infondées
- réagir plutôt par une respiration lente contrôlée ou d’autres méthodes qui favorisent la relaxation
En tant que médecin, si on a des patients à l’urgence qui ont fait des attaques de panique, il est important de recommander au patient:
- de se répéter que c’est un phénomène très déplaisant, mais temporaire et qui ne met pas sa vie en danger;
- de ne pas dramatiser la signification de ses sensations physiques, sachant qu’elles ne représentent pas un danger réel;
- d’accepter celles-ci telles qu’elles se présentent, malgré la détresse occasionnée;
- de s’assoir, de rester là, de ne pas fuir précipitammen la situation dans laquelle il se trouve;
- de pratiquer des exercices de relaxation en attendant que la peur disparaisse
- de poursuivre l’activité qu’il était en train de faire au moment où la crise est survenue.
Quelles sont des caractéristiques du trouble panique considérée comme des indices de mauvais pronostic?
- présence d’attaques de panique sévères
- présence d’agoraphobie
- personnalité anxieuse
- hypersensibilité interpersonnelle
- dépression majeure en comorbidité
- longue durée de la maladie
- divorce des parents ou décès d’un des parents durant l’enfance
- classe sociale défavorisée
- statut célibataire
- faible réponse au tx initial
Qu’est-ce que l’agoraphobie?
L’agoraphobie est très invalidante. Il s’agit d’un comportement d’évitement de plusieurs situations à cause d’une anxiété accrue, voire de violentes attaques de panique déclenchées par ces situations.
Le DMS-5 le considère maintenant comme une entité distincte. Pour pouvoir la diagnostiquer, le patient doit présenter les sx suivants:
A. Peur ou anxiété marquée pour au moins deux des cinq situations suivantes:
- utiliser les transports en commun
- être dans des endroits ouverts
- être dans des endroits clos
- être dans une file d’attente ou dans une foule
- être seul à l’extérieur du domicile
B. La personne craint ou évite ces situations parce qu’elle pense qu’il pourrait être difficile de s’en échapper ou de trouver du secours en cas de survenue de sx de panique ou d’autres sx incapacitants ou embarrassants. (ex peur de tomber, peur de l’incontinence)
C. Les situations agoraphobogènes provoquent presque tjrs une peur ou de l’anxiété
D. Les situations agoraphobogènes
- sont activement évitées
- nécessitent la présence d’un accompagnant
- ou sont subies avec une peur intense ou de l’anxiété
E. La peur ou l’anxiété sont disproportionnées par rapport au danger réel lié aux situations agoraphobogènes et compte tenu du contexte socioculturel.
F. La peur, l’anxiété ou l’évitement sont persistant durant typiquement 6 mois ou plus.
G. La peur, l’anxiété ou l’évitement causent une détresse ou une altération cliniquement significative du fonctionnement social, professionnel, ou dans d’autres domaines importants.
H. Si une autre affection médicale est présente, la peur, l’anxiété et l’évitement sont clairement excessifs.
I. La peur, l’anxiété ou l’évitement ne sont pas mieux expliqués par les sx d’un autre trouble mental, par exemple, les sx
- ne sont pas limités à une phobie spécifique, de type situationnel
- ne sont pas uniquement présents dans des situations sociales
- ne sont pas liés exclusivement
- à des obsessions
- à des perceptions de défauts ou d’imperfection dans l’apparence physique
- à des rappels d’événement traumatique
- à une peur de la séparation
N.B. L’agoraphobie est diagnostiquée indépendamment de la présence d’un trouble de panique. Si la présentation clinique d’une personne remplit les critères d’un trouble de panique et d’une agoraphobie, les deux dx doivent être retenus.
L’agoraphobie sans trouble panique touche environ 2% des femmes et 1% des hommes au cours de toute période de 12 mois. Le pic d’apparition de ce trouble se situe aux alentours de 20 ans; une apparition après 40 ans est inhabituelle.
Des exemples courants de situations ou de lieux qui déclenchent la peur et l’anxiété comprennent la queue à une banque ou à une caisse du supermarché, être assis au milieu d’une longue rangée dans un théâtre ou une salle de classe, et les transports publics, comme un bus ou un avion. Certains patients deviennent agoraphobes après une attaque de panique survenue au cours d’une situation agoraphobique caractéristique. D’autres se sentent simplement mal à l’aise dans une telle situation et peuvent ne jamais ou seulement bien plus tard, avoir une attaque de panique. L’agoraphobie perturbe souvent les activités de la vie quotidienne et, lorsqu’elle est assez grave, peut conduire le patient à ne plus sortir de chez lui.
On doit vraiment trouver le “noyau claustrophobique” dans l’agoraphobie, soit le fait que le patient a vraiment peur dans des situations où “il pourrait être difficile de s’échapper”. Si le patient évite plus d’un seul type de situation, il est plus facile de poser le dx d’agoraphobie, mais sinon il faut vraiment plus creuser le pourquoi il évite une certaine situation.
Quel est le tx de l’agoraphobie?
Le meilleur est la thérapie cognitive et comportementale, mais on utiliise parfois un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine
Si elle n’est pas traitée, l’agoraphobie, habituellement, varie en intensité au cours du temps. L’agoraphobie peut disparaître sans traitement spécifique, car certains patients arrivent à mettre en œuvre leur propre forme de thérapie par exposition. Mais si l’agoraphobie perturbe le fonctionnement du patient, un traitement est nécessaire.
La thérapie cognitivocomportementale est efficace dans l’agoraphobie. La thérapie cognitivocomportementale implique d’apprendre au patient à reconnaître et contrôler ses distorsions cognitives et ses fausses convictions ainsi que de l’informer sur la thérapie par exposition.
Beaucoup de patients souffrant d’agoraphobie tirent profit d’un traitement médicamenteux par des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine.
Qu’est-ce que la phobie spécifique?
Les phobies spécifiques seraient le trouble psychologique le plus répandu, avec une prévalence de l’ordre de 8.9 à 11.4%! Elles sont caractérisées par un début précoce à l’enfance, ou à l’âge de 20-30 ans. Ce trouble est un peu plus fréquent chez les femmes (1:4 F vs 1:10 H). Les phobies les plus répandues sont les phobies d’animaux, d’insectes et des hauteurs, représentant à elles-seules environ 50% des cas de phobie spécifique.
La phobie de la vue du sang est particulièrement répandue dans les mêmes familles et se transmet d’une génération à l’autre. Il s’agit du seul cas où, lors d’une exposition au stimulus, la tachycardie et l’hypertension peuvent être suivi d’une bradycardie et parfois d’une syncope vasovagale avec perte de connaissance.
Les critères diagnostiques de la phobie spécifique sont, selon le DSM-5, les suivants:
A. Peur ou anxiété intense à propos d’un objet ou d’une situation spécifique
- N.B. chez les enfants, la peur ou l’anxiété peut s’exprimer par des pleurs, des accès de colère, des réactions de figement ou d’agrippement
B. L’objet ou la situation phobogène provoque presque tjrs une peur ou une anxiété immédiate
C. L’objet ou la situation phobogène est activement évité(e) ou vécu(e) avec une peur ou une anxiété intense
D. La peur ou l’anxiété est disproportionnée par rapport au danger réel engendré par l’objet ou la situation spécifique et par rapport au contexte socioculturel.
E. La peur, l’anxiété ou l’évitement est persistant, habituellement d’une durée de 6 mois ou plus
F. La peur, l’anxiété ou l’évitement causent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.
G. Le trouble n’est pas mieux expliqué par les sx d’un autre trouble mental
Spécifier si le stimulus phobogène est:
- animal (incluant les insectes)
- environnement naturel (hauteur, tonnerre, eau)
- sang-injection-accident
- situationnel
- autre (situations pouvant conduire à vomir, à s’étouffer, à contracter une mx, bruits forts, personnages costumés, etc)
Quel est le meilleur tx pour la phobie spécifique?
- Thérapie par exposition
- Parfois, on peut se contenter d’une utilisation limitée d’une benzodiazépine ou d’un beta-bloqueur
Le pronostic des phobies spécifiques non traitées est variable parce que certaines situations ou objets (p. ex., serpents, grottes) rares sont faciles à éviter, tandis que d’autres situations ou objets (p. ex., les ponts, les orages) sont fréquents et difficiles à éviter.
Thérapie par exposition (comportementale)
Comme de nombreux troubles phobiques impliquent des conduites d’évitement, le traitement de choix est la thérapie par exposition, qui est une psychothérapie spécifique. De façon structurée et avec le soutien d’un médecin qui prescrit des exercices d’exposition, le patient recherche, affronte et reste au contact de ce qu’il craint et fuit, jusqu’à ce que, par le biais d’un mécanisme appelé “ habituation “, son anxiété ne s’estompe peu à peu. La plupart des patients reconnaissent que leurs craintes sont excessives et peuvent être gênés par ces craintes, ils sont donc généralement disposés à participer à cette thérapie, c’est-à-dire, pour éviter d’éviter.
Typiquement, les médecins commencent par une exposition modérée (p. ex., les patients sont invités à s’approcher tout près de l’objet redouté). Si le patient décrit une accélération de sa fréquence cardiaque ou une dyspnée lorsqu’il est dans la situation ou en présence de l’un des objets craints, on lui apprend à répondre en respirant lentement ou en utilisant d’autres méthodes qui favorisent la relaxation. Ou alors, ils peuvent être invités à noter quand leur rythme cardiaque s’est accéléré, quand leur dyspnée a commencé et quand ces réponses sont revenues à la normale. Lorsque les patients se sentent à l’aise à un niveau d’exposition, ce dernier est augmenté (p. ex., toucher l’objet redouté). Les médecins continuent d’augmenter le niveau d’exposition jusqu’à ce que les patients tolèrent une interaction normale avec la situation ou un objet (p. ex., monter dans un ascenseur, traverser un pont). L’exposition peut augmenter aussi rapidement que les patients le tolèrent; parfois seulement quelques séances sont nécessaires.
La thérapie par exposition aide > 90% des patients qui la mettent en œuvre de façon rigoureuse et est presque toujours le seul traitement nécessaire pour les phobies spécifiques.
Médicaments
Un traitement à court terme par benzodiazépine (p. ex., lorazépam 0,5 à 1,0 mg po) ou un beta-bloqueur (le propranolol est généralement préféré, 10 à 40 mg po), idéalement près de 1 à 2 h avant l’exposition, est parfois utile lorsque l’exposition à un objet ou à une situation ne peut être évitée (p. ex., lorsqu’une personne qui souffre d’une phobie de l’avion doit le prendre en ayant été prévenu peu de temps auparavant) ou alors quand la thérapie d’exposition n’est pas souhaitée ou a été tentée sans succès.
Qu’est-ce que la phobie sociale, ou le trouble d’anxiété social?
Il s’agit d’une peur ou d’une angoisse marquée qui peuvent atteindre l’intensité d’une véritable attaque de panique dans des situations sociales où le patient se retrouve au centre de l’attention d’autrui.
Les attaques de panique qu’on retrouve dans l’anxiété sociale sont un peu différentes. Les sx de palpitation et de dyspnée sont moins intense, voir absents. Les sx les plus fréquents sont les rougeurs, les tremblements (incluant ceux de la voix), les chaleurs et les sueurs. Les sentiments de mort imminente sont remplacés par le sentiment de gêne, de honte ou d’humiliation blessante.
L’anxiété sociale est le trouble qui se déclenche le plus tôt dans la vie, souvent durant l’enfance ou au début de l’adolescence. Une des manifestations les plus précoce est le syndrome d’inhibition comportementale. Le syndrome de mutisme sélectif est considéré comme une forme sévère de l’anxiété sociale chez l’enfant.
La phobie sociale touche environ 9% des femmes et 7% des hommes au cours de toute période de 12 mois, mais la prévalence sur une vie pourrait être d’au moins 13%. Les hommes ont un risque plus élevé que les femmes d’être atteints de la forme la plus sévère d’anxiété sociale, trouble de la personnalité de type évitante
Les critères du DSM-5 pour diagnostiquer le trouble d’anxiété sociale sont les suivants:
A. Peur ou anxiété intense d’une ou plusieurs situations sociales durant lesquelles le sujet est exposé à l’éventuelle observation attentive d’autrui. Des exemples de situations incluent:
- des interactions sociales
- être observé
- des situations de performance
**N. B. Chez les enfants, l’anxiété doit apparaitre en présence d’autres enfants et pas uniquement dans les interactions avec les adultes.
B. La personne craint d’agir ou de montrer des sx d’anxiété d’une façon qui sera jugée négativement (humiliante, embarrassante, conduisant à un rejet par les autres ou à les offenser)
C. Les situations sociales provoquent presque tjrs une peur ou une anxiété
D. Les situations sociales sont évitées ou subies avec une peur ou une anxiété intense
E. La peur ou l’anxiété sont disproportionnées par rapport à la menace réelle posée par la situation sociale et compte tenu du contexte socioculturel.
F. La peur, l’anxiété ou l’évitement sont persistants, durant habituellement 6 mois ou plus
G. La peur, l’anxiété ou l’évitement entrainent une détresse ou une altération cliniquement significative du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.
H. La peur, l’anxiété ou l’évitement ne sont pas imputables aux effets physiologiques d’une substance ni à une affection médicale
I. La peur, l’anxiété ou l’évitement ne sont pas mieux expliqués par les sx d’un autre trouble mental
J. Si une autre affection médicale (ex: parkinson, obésité, défigurement) est présente, la peur, l’anxiété ou l’évitement sont clairement non liés à cette affection ou excessifs.
- Spécifier si:*
- seulement de performance (la peur est limitée aux situations de performances ou de parler en public)
Quel est le ddx de l’anxiété sociale?
Plusieurs affections médicales peuvent donner des comportements d’allure de l’anxiété sociale. En voici quelques un:
- L’hyperhidrose (sudation excessive axillaire, palmaire ou au front)
- Le tremblement essentiel ou le parkinsonisme
- Une anomalie de la peau du visage (hémangiome, rhinophyma, rosacée)
- Le syndrome de la vessie timide ( parurésie, la peur et l’incapacité d’uriner dans les toilettes publiques)
Que peut comprendre le ddx du TOC?
1. Les personnalités obsessionnelles compulsives
Elles ont en commun le contenu et les thèmes des préoccupations (ordre, règles, propreté, accumulation, etc). Toutefois, les POC il n’y a pas de sx obsessionels-compulsifs comme tels et les préoccupations ne sont pas égodystone (dérangeante), mais plutôt égosyntones (conforme aux habitudes, aux valeurs et au jugement de la personne).
2. Troubles anxieux
Dans le TAG, les inquiétudes sont changeantes (pas tjrs le même sujet) et peuvent disparaitre après avoir été rassurée. En revanche, dans le TOC, les inquiétudes ne se rapportent pas à des problèmes réels, mais à des situations hypotétiques, très peu plausible ou carrément impossible.
Il n’y a d’ailleurs pas d’attaques de panique dans le TOC, ce qui le distingue de plusieurs autres types de troubles anxieux.
Toutefois, on retrouve une cooccurence élevée du TOC avec différents troubles anxieux (76%!!)
3. Tics et troubles du contrôle des impulsions
Les tics ont vraiment une séquence précise:
- période de prodrome durant laquelle un sentiment de tension musculaire ou un besoin prémonitoire de bouger est ressenti
- augmentation croissante de la tension ou du besoin de bouger malgré la résistance consciente du patient
- perte du contrôle et accomplissement du tic
- soulagement immédiat mais temporaire
Dans le TOC, l’irrésistibilité et la perte de contrôle sont vécues comme une “contrainte subjective” pénible, une sorte d’obligation de poser des gestes non désirer. Les patients se sentent vraiment obligés.
Le syndrome de Gilles de la Tourette est le trouble le plus fréquemment comorbide avec le TOC (30-80%)
4. Dépression majeure et trouble bipolaire
Cela semble pourtant très facile à distinguer, mais il y a souvent une comorbidité de ces troubles. En effet, la prévalence à vie de la dépression majeure est de 60-70% parmi les patients atteints d’un TOC.
5. Schizophrénie et troubles délirants
La distinction peut être plus difficile dans les cas de TOC avec peu ou absence d’autocritique. On estime d’ailleurs qu’environ 15-35% des patients atteints de schizophrénie présentent aussi des sx obsessionnels-compulsifs isolés ou un TOC +/- typique.
Ce qui distingue le TOC des troubles délirant est surtout que dans la majorité des cas, les patients souffrant de TOC ont une certaine autocritique.
6. Spectre obsessionnel-compulsif
Pour différencier le TOC, on exige que le thème des sx obsessionnels-compulsifs ne soit pas limité aux préoccupations spécifiques des troubles en question.
Quelles sont les différentes étiologies biologiques qui favorisent l’apparition d’un TSPT?
L’événement traumatique est nécessaire, mais pas suffisant pour causer un TSPT.
Sexe
Les études ont montré une prévalence plus élevée de TSPT et de plus longue durée chez les F. Le sexe peut par contre être associé aux facteurs environnementaux de risque (ex agression sexuelle).
Hérédité
En effet, le parent peut transmettre une vulnérabilité génétique à son enfant (système dopaminergiques et sérotoninergique moins performant).
Neuroendocrinologie et neurochimie
Le stress peut venir modifier le cerveau en entrainant une atrophie cérébrale au niveau de l’hippocampe.
- Cortisol: C’est l’hormone principale du stress. Il joue un rôle dans l’inflammation et dans la plasticité cérébrale. Dans un TSPT, le corps se serait adapté à un cortisol trop élevé et il y aurait une hypersuppression du cortisol. L’axe HHS devient alors hypersensible, provoquant des réactions exagérées.
- Noradrénaline : Elle accroit l’encodage de la mémoire émotionnelle et le conditionnement de la peur. Dans le TSPT, le niveau d’activité noradrénergique est plus élevé, ce qui cause les sx plus de panique (hypervigilance, etc)
- Sérotonine
- GABA et opioïdes : Le système GABA protège le cerveau contre le stress. Dans le TSPT, il y a une hyperstimulation du système GABAergique.
- Glutamate : Un dysfonctionnement du système glutaminergique est à l’origine des problèmes de dissociation et de peur. Dans le TSPT, il y a aussi un renforcement de l’inscription des mémoires traumatiques.
- Neuropeptides Y : Il bloque la libération de NA au niveau synaptique. Ainsi, dans le TSPT, il y a une diminution de la sécrétion de NPY, ce qui créer une sécrétion exagérée de NA.
Anomalies de l’hippocampe et du gyrus temporal supérieur
L’atrophie de l’hippocampe est l’anomalie structurale la plus fréquemment rapportée dans le TSPT. L’hippocampe sert entre autres à reconnaitres les indices contextuels.
Anomalies de l’amygdale et du cortex préfrontal
L’amygdale sert à déceler les stimuli menaçants dans l’environnement et à ensuite activer les réponses de “stress”. Elle doit donc organiser la mémoire affective et activer la production de réponses émotionnelles.
Le cortex préfrontal lui doit reconnaitre les stimuli et les catégoriser de terrifiants ou non, et bloquer les décharges émotionnelles causées par les réactions excessives de l’amygdale.
