Les antipsychotiques Flashcards
De quand datent les antipsychotiques?
Ils ont commencé leur commercialisation en 1952, avec la chlorpromazine (largactil). Les antipsychotiques ont plusieurs mécanismes d’actions et peuvent donc avoir différents effets sur le corps. Par contre, leur point commun est qu’ils sont tous des antagonistes dopaminergiques D2. Ils bloquent donc le récepteur post-synaptique D2.
Depuis le milieu des années 90, on a vu l’apparition des antipsychotiques atypique. Ils diffèrent des antipsychotiques classique par leur action antagoniste 5HT2 qui vient s’associer à l’action antagoniste D2.
Les antipsychotiques sont efficaces peu importe l’étiologie de la psychose.
**REP = réaction extrapyramidale
Quelles sont les 4 voies dopaminergiques au niveau cérébral?
La première voie est la voie mésolimbique, qui on croit être le site des sx psychotiques.
La deuxième voie est la voie nigro-striée, impliquée dans la physiopathologie du parkinsonisme secondaire aux antipsychotiques.
La troisième voie est la voie tubéro-infundibulaire, qui influence la sécrétion de la prolactine.
Enfin, la quatrième voie est la voie méso-corticale, qui est responsable de projeter la dopamine au niveau cortical et au niveau frontal (+ préfrontal), ce qui nous intéresse principalement en psychiatrie.
Quels sont les 3 générations d’antipsychotiques?
1. Antipsychotique typique, classique ou traditionnel
- Antagoniste dopaminergique
- 1ers arrivés sur le marché
- de réactions extrapyramidales (REP)
- Ex:
- Halopéridol/Haldol® ( le plus incisif )
- Perphenazine/Trilafon®
- Trifluopérazine/Stélazine®
- Flupenthixol/Fluanxol®
- Zuclopenthixol/Clopixol®
- Loxapine/Loxapac®
- Pimozide/Orap®
- Fluphénazine/Moditen®
- Chlorpromazine (largactil)( le plus sédatif )
- Forme dépôt (injection aux 2-4 semaines):
- Haldol LA, Clopixol dépôt, Piportil LA, Modécate
2. Antipsychotique atypique
- Antagoniste dopaminergique et antagoniste 5HT2
- de REP
- de troubles métaboliques : augmentation du poids, cholestérol, glycémie
- Ex:
-
Rispéridone:
- Risperdal® / Risperdal M-Tab®
- Formulation injectable dépôt : Risperdal Consta®
- Palipéridone :
- Invega®
- Formulation injectable dépôt : Invega Sustenna®
-
Olanzapine:
- Zyprexa® / Zyprexa Zydis®
- Quétiapine / Séroquel® / Séroquel XR
- Clozapine / Clozaril®
- Ziprasidone / Zeldox®
-
Rispéridone:
3. Antipsychotique atypique
- Agoniste dopaminergique partiel et antagoniste 5HT2a
- Antagoniste des récepteurs 5HT2a
- Ex:
- Aripiprazole / Abilify®
Ils sont tous aussi efficaces à doses équivalentes pour les sx + de la schizophrénie, à l’exception de la clozapine (supérieure).
Quelles sont d’autres caractéristiques des antipsychotiques traditionnels, autres que leurs effets antipsychotiques.
Ils peuvent se lier à d’autre récepteurs, notamment aux récepteurs muscariniques, aux histaminiques et aux récepteurs alpha 1.
Qu’arrive-t-il lorsqu’on bloque les récepteurs D2 sur la voie mésolimbique?
Cela diminue la psychose, donc les propos délirants et les phénomènes hallucinatoires.
Qu’arrive-t-il lorsqu’on bloque les récepteurs D2 de la voie nigro-striée?
Cela va amener les sx extra-pyramidaux (effet secondaire)
Les antipsychotiques ont-ils tous la même probabilité de donner des sx extra-pyramidaux?
Non, la différence va surtout être selon leur capacité à bloquer les récepteurs acétylcholine. Ainsi, les antipsychotiques avec de fortes affinités anticholinergiques vont moins donner de sx extra-pyramidaux.
En effet, les neurones dopaminergiques ont un impact sur l’activité de l’acétylcholine. Lorsque la dopamine se lie au récepteur post-synaptique sur le neurone à l’acétylcholine, ils auront un effet de frein pour la sécrétion de l’acétylcholine. Donc, lorsqu’on utilise un antagoniste dopaminergique D2, il va se lier aux récepteurs sur le neurone à l’acétylcholine, et ainsi empêcher la dopamine de freiner l’acétylcholine. Ceci va donc causer un excès d’acétylcholine au niveau de la synapse.
Toutefois, les sx extra-pyramidaux ne sont pas causés seulement par le blocage dopaminergique, mais aussi par la balance qui est perturbée entre l’activité dopaminergique et l’activité cholinergique.
C’est pourquoi l’ajout d’un anticholinergique va venir se lier aux récepteurs cholinergiques, empêchant l’acétylcholine de s’y lier. Cela va permettre de réduire les effets extra-pyramidaux causés par les antipsychotiques. Toutefois, plusieurs antipsychotiques ont au sein même de la molécule une activité anticholinergique. Ainsi, ces molécules sont capable de bloquer et les récepteurs D2 et les récepteurs cholinergiques. C’est pourquoi les antipsychotiques avec forte affinité anticholinergiques causent peu d’effets secondaire extra-pyramidaux.
Qu’arrive-t-il lorsqu’on bloque les récepteurs D2 de la voie tubéro-infundibulaire?
Il y aura une hausse de la prolactine. La dopamine est un PIF (prolactin inhibitory factor), donc l’action de la dopamine inhibe la sécrétion de prolactine. Ainsi, si on inhibe l’action de la dopamine, on enclenche la sécrétion de prolactine.
Qu’arrive-t-il si on bloque les récepteurs D2 de la voie méso-corticale?
Cela va augmenter les sx négatifs. Le cortex préfrontal a besoin de son apport de dopamine pour exercer son rôle au niveau attentionnel, de la motivation, le gout de faire les choses, les fonctions exécutives, l’organisation de l’action, la planification. Donc en privant le cortex préfrontal de sa dopamine, on va soit empirer les sx psychiatriques déjà causés par la maladie ou encore en créer, comme effet secondaire.
Il y aura donc une augmentation des sx négatifs chez le pt schizophrénique, ainsi qu’une détérioration des sx cognitifs et affectifs. Pour ce qui est des sx affectifs, il n’y aura pas d’impact au niveau thymique (les antipsychotiques ne créeront pas de tristesse, ou de découragement, mais plutôt créer un état d’apathie, de manque de motivation et de trouble attentionnel.
Qu’est-il important de savoir au sujet des antipsychotiques traditionnels?
Il y en a plus d’une quinzaine au Canada.
- 7 familles de typiques dépendamment de leur structure chimique et de leur potentiel d’affinité sur différents récepteurs
- Différence a/n du pKi sur les recepteurs D2
- Incisifs (molécule avec une forte affinité de bloqueur D2) vs sédatifs (effet antidopaminergique moins intense, mais on a d’autres effets, dont souvent l’effet anticholinergique)
Les antipsychotiques typiques se différencient par leur constantes d’affinité aux récepteurs dopaminergiques et on les sous-divise en 2 classes ;
-
Sédatifs
- Affinité plus faible pour les D2 que les autres récepteurs
- Nécessité d’une plus haute dose afin de bloquer > 60% des récepteurs D2 et ainsi obtenir l’efficacité antipsychotique
- L’affinité plus forte pour les autres récepteurs amènent beaucoup d’effets secondaires anticholinergiques, adrénergiques, antihistaminiques en même temps que l’effet antipsychotique
- baisse de l’anxiété, et somnolence
- le rx le plus sédatif = chlorpromazine
-
Incisif
- affinité plus forte, blocage de la dopamine plus fort
- dose utilisée plus faible afin de bloquer < 80% des récepteurs D2 et ainsi éviter les réactions extrapyramidales (REP)
- plus de REP et moins de sédation
- affinité pour les autres récepteurs plus faible donc moins d’effets secondaires anticholinergiques, adrénergiques etc…
- baisse de l’agitation, de sx psychotiques positifs
- le rx le plus incisif = halopéridol, donc on l’utilise souvent d’urgence dans les situations avec bcp d’hallucinations.
Pourquoi les antipsychotiques atypiques ont-ils révolutionné la pharmacologie psychotique?
Ces nouveaux antipsychotiques agissent sur plus de récepteurs, comme le démontre la photo. Par exemple, cette molécule agit sur les récepteurs SRI et NRI, qui ont des actions sur des pompes de recapture à la sérotonine et à la noradrénaline. C’est cette action qui est responsable de l’effet “antidépresseur” qu’on attribue aux antipsychotiques atypiques.
Les antipsychotiques atypiques sont donc des modulateurs cérébrals avec plusieurs actions. Ces molécules sont beaucoup plus chères.
La définition d’un antipsychotique atypique va varier. Pour les cliniciens, un antipsychotique est considéré atypique lorsqu’il permet de traiter les sx négatifs de la schizophrénie.
Au niveau pharmacologique, on peut diviser les antipsychotiques atypique en 4 actions principales. Quelles sont ces actions?
- Antagoniste dopamininergique et sérotoninergique
- Antagoniste dopaminergique D2 à dissociation rapide
- Agoniste partiel dopaminergique D2
- Agoniste partiel sérotoninergique 5HT1A
Quelle est l’interaction entre les projections sérotoninergiques et dopaminergiques?
Ces deux systèmes ne sont pas des systèmes isolés, indépendants. Ils ont en effet des interactions mutuelles qui vont moduler leurs activités. Ce qui est important de comprendre c’est l’impact de la sérotonine sur l’activité du neurone dopaminergique.
Il y a des projections sérotoninergiques qui vont aller moduler l’activité de la neurone à la dopamine. En d’autres mots, la sérotonine inhibe l’activité dopaminergique. Cette double action va ainsi moduler l’effet de la molécule sur les voies dopaminergiques. Ainsi, en bloquant l’action de la sérotonine, on va augmenter l’activité de la dopamine. On a donc une activité dopaminergique qui est bloquée par l’antipsychotique, mais ce dernier augmente en même temps l’activité des neurones dopaminergiques. Cette action double va être différente dépendamment de la voie qui va être concernée.
Quel est l’effet des antipsychotiques atypiques sur la voie mésolimbique?
Comme vu précédemment, le bloquage du récepteur D2 vise à diminuer les sx de psychose. Mais qu’en est-il du bloquage sérotoninergique?
Sur la voie mésolimbique, l’action du bloquage sérotoninergique est nettement plus faible que celle du bloquage dopaminergique; les récepteurs D2 étant en nombre bcp plus important que les récepteurs 5-HT2 à cet endroit. Ainsi, l’antipsychotique est qd même capable d’aller jouer son rôle dopamino-bloquant, et de jouer son rôle antipsychotique.
Quel est l’effet des antipsychotiques atypiques sur la voie nigro-striée?
C’est cette voie qui est habituellement responsable des effets secondaires extra-pyramidaux. L’effet 5-HT2 (sérotoninergique) est ici très important. Donc, l’action antagoniste 5-HT2 va venir compenser et même surpasser le bloquage dopaminergique, ce qui va inverser l’effet dopaminobloquant. En effet, la dopamine sécrétée en extra va venir compétitionner contre l’antipsychotique au niveau des récepteurs dopaminergiques, et va réussir à limiter l’effet dopamino-bloquant. C’est ce qui explique qu’on voit beaucoup plus rarement des sx extrapyramidaux avec un antipsychotique atypique.
De plus, la liaison des antipsychotiques atypiques avec le récepteur D2 est moins forte que celle des antipsychotiques classiques (70-80% vs 90-100%). Toutefois, l’effet n’a simplement besoin d’être que de 60% pour avoir un effet antipsychotique. De plus, lorsque les effets sont à plus de 80% (au niveau nigro-strié), c’est là qu’on verra apparaitre les effets secondaires extra-pyramidaux.
Quel est l’effet des antipsychotiques atypiques sur la voie tubéro-infundibulaire?
Le bloquage de la dopamine sur cette voie entraine l’augmentation de la sécrétion de prolactine. La cellule galactotrophe comprend des récepteurs dopaminergiques et des récepteurs sérotoninergiques. La dopamine vient bloquer la sécrétion de prolactine. Au contraire, la sérotonine vient augmenter la sécrétion de prolactine.
Ainsi, avec un antipsychotique typique, on vient bloquer les récepteurs dopaminergique, augmentant la sécrétion de la prolactine. De plus avec un antipsychotique typique, la sérotonine peut toujours venir se lier à son récepteur, et augmenter davantage la sécrétion de la prolactine.
Donc, avec un antipsychotique atypique, bloquant et la dopamine et la prolactine de se lier à leurs récepteurs, il y aura une sécrétion majorée de prolactine, mais moins intense que celle rencontrée avec l’utilisation d’un antipsychotique typique.
Quel est l’effet des antipsychotiques atypiques sur la voie méso-corticale?
Le bloquage dopaminergique augmente les sx négatifs. Toutefois, il y a beaaaaaucoup plus de récepteurs sérotoninergiques qu’il y a de récepteurs dopaminergique dans la voie méso-corticale. Ainsi, l’effet sérotoninergique est beaucoup plus important, et il va contrer l’effet dopaminobloquant, et augmenter la sécrétion de dopamine, ce qui va renverser les sx négatifs.
Sur la photo, on voit à gauche qu’il n’y a, à la base, pas beaucoup d’activité dopaminergique au niveau méso-cortical, ce qui est déjà contributoire à la présence de sx négatifs. En plus, l’activité sérotoninergique vient freiner ce peu d’activité dopaminergique qu’il y a.
Les antipsychotiques atypiques ont aussi la caractéristique d’avoir une dissociation rapide. Que veut-on dire?
On fait souvent l’analogie avec le Hit and Run. Sur la photo de gauche on a un antipsychotique traditionnel. Sa liaison sur le récepteur est forte, durable; il sera difficile à déloger par la dopamine qui pourrait se trouver dans l’espace synaptique.
L’antipsychotique atypique lui (photo de droite) va se lier au récepteur et amener une action sur celui-ci, qui sera à court terme. Il va ensuite se dissocier de son récepteur et permettre à la dopamine environnante de poursuivre ses activités.
Quelle est la relation entre la durée d’action de l’antipsychotique typique et l’apparition des effets secondaires?
Au début, le patient aura ses sx délirants, puis apparaitra tranquillement les sx extra-pyramidaux. Avec le temps, on peut voir apparaitre d’autres sx comme la dyskinésie tardive.
Quelle est la relation entre la durée d’action de l’antipsychotique atypique et l’apparition des effets secondaires?
Même si l’action n’est pas soutenue dans le temps, le fait de bloquer les récepteurs à la dopamine au niveau mésolimbique va produire l’effet antipsychotique.
Au niveau nigro-strié, la dissociation rapide va permettre de réduire l’incidence des sx extra-pyramidaux.
De nouveaux antipsychotiques atypiques sont des agonistes partiels dopaminergiques D2. À quoi cela peut-il servir?
Ces nouvelles molécules ne sont pas complètement des antagonistes D2, ni des agonistes entièrement. La molécule va donc se lier au récepteur dopaminergique D2 et, selon la situation environnante, va agir en tant qu’agoniste, ou en tant qu’antagoniste. Lorsqu’elle sert d’agoniste, elle produit par contre un effet moins intense que la dopamine même.
Lorsqu’on a un excès de dopamine, cet antipsychotique va agir en antagoniste, empêchant la dopamine d’être pleinement efficace. Lorsqu’il manque de dopamine, il va agir en agoniste, pour venir compenser cette activité dopaminergique défaillante. Ils amènent une diminution suffisante pour empêcher les sx psychotiques.
Quel est l’un des avantages des antipsychotiques atypiques agonistes partiels dopaminergiques D2?
Au niveau nigrostrié, cet antipsychotique permet un certain maintien d’activité dopaminergique, qui permet de ne pas avoir de sx extra-pyramidaux.
Au niveau cortical, la personne souffrant de schizoprénie est habituellement déficiente en dopamine. Ainsi, l’antipsychotique agoniste partiel dopaminergique va venir agir en tant qu’agoniste, et réduire les sx négatifs.
Les effets autonomiques sont un autre effet secondaire des antipsychotiques. En quoi consistent-ils?
Ce sont en fait des effets anticholinergiques. Le bloquage cholinergique va donner des sx sous forme de constipation, de bouche sèche, de vision embrouillée. Cela peut aussi amener des effets secondaires centraux, comme un ralentissement cognitif, de diminution de performance cognitive, ou encore plus marqués de confusion.
Les antipsychotiques plus à risque de donner des sx anticholinergiques sont les antipsychotiques typiques, surtout ceux qui se tiennent au bout du spectre des antipsychotiques du côté des sédatifs.
Il faut être encore plus vigilant lorsqu’on va utiliser ces molécules chez :
- les gens âgés (plus sensibles aux effets anticholinergiques)
- les gens qui ont d’autres pathologies physiques à l’axe III
- les gens ayant une médication concommitante (ayant aussi potentiellement des effets anticholinergiques)
Quel est l’effet antagoniste alpha1?
Certains antipsychotiques ont une affinité sur les récepteurs alpha1, et une action antagoniste.
Ils vont créer :
- une diminution de la TA
- des étourdissement
- contribuer à la sédation
Un autre effet secondaire fréquent des antipsychotiques est le parkinsonisme secondaire. En quoi cela consiste-t-il?
L’installation du parkinsonisme est habituellement un peu plus insidieuse et subaigue, elle apparait généralement dans les 30 premiers jours du tx.
On va retrouver des sx classique du parkinson (qui peut être dans notre ddx), soit:
- tremblements, rigidités, bradykinésie
- roues dentées
- micrographie
- bradypsychie
- réflexe glabellaire non inhibé
Quels sont les différents sx, ou sx différentiels, de la schizophrénie?
Parmi l’ensemble de sx de la schizophrénie, les sx négatifs peuvent aussi être divisés en différents sx. Que sont-ils?
Les sx négatifs peuvent être:
- primaires et attribué à la schizophrénie en tant que telle, donc attribuée au déficit dopaminergique.
- secondaire à :
- la dépression
- les sx extra-pyramidaux
- les sx positifs
- de la déprivation environnementale (penser aux vieilles unités asylaires..)
Sur le long terme, les antipsychotiques peuvent causer une dyskinésie tardive. Qu’est-ce?
La dyskinésie tardive comprend des mouvements choréiformes ou athétosiques, involontaires:
- langue (protrusion, torsion, darting..)
- doigts
- machônnement, grimace faciale
- tronc, épaules, mouvements respiratoires
La dyskinésie tardive disparaît pendant le sommeil.
Son incidence est de 2-4%/an pour les 7 premières années, mais on la voit dans 20-40 % des psychotiques chroniques.
Les patients plus à risque sont les patients > 55 ans et ayant des tr. affectifs. Elle est aussi beaucoup plus prévalente avec les antipsychotiques typiques. (risque relatif ↓ 10 x avec AA)
On voit souvent la dyskinésie tardive apparaitre après une utilisation de plus de 6 mois des antipsychotiques, ou cela peut arriver à la baisse de la Rx.
La clozapine serait moins à risque de dyskinésie tardive. On s’est même demandé si elle pourrait être utile dans le tx de celle-ci. Il faut savoir que la dyskinésie tardive est possible sans Rx.
Comment s’explique l’apparition de la dyskinésie tardive à cause des antipsychotiques?
On voit sur l’image de haut l’utilisation d’antipsychotiques, qui viennent donc bloquer les récepteurs dopaminergiques post-synaptiques. Toutefois, ce bloquage fait de façon chronique va amener un “up-regulation” donc une augmentation du nb de récepteurs dopaminergique en post-synaptique. La neurone devient donc hypersensible à la moindre activité dopaminergique, d’où les mouvements aigus dyskinétiques.
De plus, si on retire justement l’antipsychotique de ce neurone qui a formé d’autres récepteurs pour pallier à la compétition avec une autre molécule, on crée ainsi un état d’hyperexcitabilité neurologique qui va contribuer à la production de dyskinésie tardive. Toutefois, la dyskinésie de retrait va disparaitre tranquillement, avec un “down-regulation”.
Un problème qui est davantage présent avec les antipsychotiques atypiques est l’apparition d’un syndrome métabolique. Quelle est l’association entre les antipsychotiques atypique et le syndrome métabolique?
Il est clair qu’il y a une association, avec:
- une augmentation de l’appétit et du poids avec obésité
- indépendamment du poids, certaines molécules peuvent amener une augmentation de dyslipidémie, diabète II, risque cardiovasculaire, mort prématuré
De façon générale, les antipsychotiques créent une augmentation de l’appétit, et ainsi souvent une augmentation secondaire du poids. Ce phénomène est surtout attribuable à l’action sur les récepteurs anti-histaminiques, et les récepteurs 5-HT2C.
Certains antipsychotiques peuvent indépendamment de tout gain de poids, augmenter la triglycéride et amener des perturbations au niveau de la résistance à l’insuline. Il n’est pas encore très clair de comment les antipsychotiques jouent ce rôle.
Finalement, certaines molécules ont des activités antagonistes anticholinergiques sur les récepteurs M3. Cela peut amener des impacts directement au niveau du pancréas avec une moins bonne production de l’insuline, ainsi que des états de prédiabète ou de diabète.
Ainsi, avec l’usage d’antipsychotiques atypiques, un monitoring s’impose, pour éviter ces perturbations qui peuvent être très importantes, d’autant plus que l’utilisation de ces molécules est souvent sur du long terme.
À quoi devrait ressembler le monitoring d’un patient chez qui l’on a introduit un antipsychotique atypique?
Il est très bon de faire un bilan de départ avec plusieurs questions sur les ATCD. On suggère de suivre le poids, l’IMC (kg/m2), ainsi que l’ECG.
Enfin, quelles sont les différences majeures entres les antipsychotiques typiques et atypiques?
*La clozapine est probablement un peu plus efficace pour traiter les sx +
**DT = dyskinésie tardive
