LEC 20: Đặc Điểm Sử Dụng Thuốc Và Nguy Cơ Ngộ Độc Thuốc Ở Bệnh Nhân Suy Thận Flashcards
VAI TRÒ CỦA THẬN ĐỐI VỚI THUỐC, được thể hiện chủ yếu của 2 quá trình của dược động học:
- Chuyển hoá thuốc (enzyme?, thuốc chuyển hoá qua thận?)
- Thải trừ thuốc? (3 cơ chế)
CHUYỂN HOÁ THUỐC:
- Có nhiều enzyme liên quan đến quá trình chuyển hoá thuốc (ở OLG, OLX, quai Henle, OG, …)
- Những thuốc chuyển hoá qua thận: phenylalanin, vitamin D, …
THẢI TRỪ THUỐC: 3 quá trình/cơ chế tác động lên thải trừ thuốc:
- Lọc thụ động ở cầu thận.
- Bài tiết tích cực ở ống thận.
- Tái hấp thu ở ống thận.
THẢI TRỪ THUỐC - LỌC THỤ ĐỘNG Ở CẦU THẬN:
- Liên quan gì với trọng lượng phân tử (TLPT) và khả năng liên kết của thuốc với protein huyết tương?
- Liên quan gì đến thuốc có nguồn gốc protein?
- Thuốc dạng liên kết với protein huyết tương KHÔNG BỊ LỌC (nên không bị thải trừ).
- Thuốc dạng tự do (không liên kết protein huyết tương) + TLPT nhỏ => ĐƯỢC LỌC = CƠ CHẾ KHUẾCH TÁN THỤ ĐỘNG.
- Thuốc là các protein TLPT > 30.000 Da => GIẢM/KHÔNG ĐƯỢC LỌC.
- Thuốc là các protein TLPT > 30.000 Da => ĐƯỢC LỌC.
THẢI TRỪ THUỐC - TÁI HẤP THU Ở ỐNG THẬN
- Các thuốc được khuếch tán thụ động?
- Các thuốc được vận chuyển tích cực?
- Các thuốc tan nhiều trong lipid, thuốc không bị ion hoá DỄ DÀNG KHUẾCH TÁN VÀ BỊ TÁI HẤP THU => thải trừ chậm.
- Các thuốc có bản chất base yếu KHÔNG BỊ TÁI HẤP THU => thải trừ nhanh.
- Các thuốc có bản chất acid yếu BỊ TĂNG TÁI HẤP THU.
- Các polypeptid và protein: BỊ THUỶ PHÂN thành peptid và acid amin => TÁI HẤP THU = VẬN CHUYỂN TÍCH CỰC ở OLX.
THẢI TRỪ THUỐC - BÀI TIẾT TÍCH CỰC Ở ỐNG THẬN
- Có sự tham gia của … ở OLX, tạo thành phức hợp …
- Carrier anion hữu cơ vận chuyển thuốc nào?
- Carrier cation hữu cơ vận chuyển thuốc nào?
- P-glycoprotein vận chuyển thuốc nào?
- Có sự tham gia của CÁC CARRIER (chủ yếu ở OLX) => PHỨC HỢP CARRIER - THUỐC.
- Thuốc kháng HIV, NSAIDs, ACEIs.
- Cimetidine, digoxin.
- Colchichine, dexamethason, một số thuốc điều trị ung thư.
ẢNH HƯỞNG CỦA SUY THẬN ĐẾN HẤP THU THUỐC:
- Chậm rỗng dạ dày?
- Tăng pH dạ dày?
- Rối loạn tiêu hoá?
- NK ruột mạn?
- Phù thành ruột?
- Phù ngoại vi?
- Dùng nhiều thuốc?
- Chậm rỗng dạ dày LÀM CHẬM (KHÔNG LÀM GIẢM) HẤP THU THUỐC.
- Tăng pH dạ dày làm GIẢM HẤP THU THUỐC (những thuốc cần môi trường acid).
- Rối loạn tiêu hoá GIẢM HẤP THU THUỐC.
- Nhiễm khuẩn ruột mạn TĂNG HẤP THU THUỐC.
- Phù thành ruột GIẢM HẤP THU THUỐC (những thuốc dùng đường UỐNG).
- Phù ngoại vi GIẢM HẤP THU THUỐC (những thuốc tiêm BẮP, tiêm DƯỚI DA).
- Dùng nhiều thuốc GIẢM HẤP THU (do dễ tương tác thuốc).
ẢNH HƯỞNG CỦA SUY THẬN ĐẾN PHÂN BỐ THUỐC:
- Các thuốc có bản chất acid?
- Các thuốc có bản chất base?
- Các thuốc gắn mạnh với protein huyết tương?
- Các thuốc ít gắn với protein huyết tương?
- THUỐC CÓ BẢN CHẤT ACID: Giảm liên kết với protein huyết tương => tăng tỉ lệ thuốc dạng tự do, gây độc.
- THUỐC CÓ BẢN CHẤT BASE: Ít bị ảnh hưởng khả năng liên kết với protein huyết tương (do các thuốc này chủ yếu liên kết với ACID GLYCOPROTEIN)
- THUỐC GẮN MẠNH VỚI PROTEIN HUYẾT TƯƠNG: người suy thận bị giảm protein huyết tương => giảm liên kết, tăng thể tích phân bố Vd.
- THUỐC ÍT GẮN VỚI PROTEIN HUYẾT TƯƠNG: ít bị ảnh hưởng.
NGUYÊN TẮC ĐIỀU CHỈNH LIỀU TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN:
- Dựa theo chỉ số?
- 2 hướng điều chỉnh?
- Dựa theo GFR.
- 2 hướng điều chỉnh: điều chỉnh LIỀU DUY TRÌ ở KHOẢNG ĐƯA LIỀU.
Tăng khoảng đưa liều:
- Ưu?
- Nhược?
- Áp dụng với thuốc nào?
- Ưu điểm: đảm bảo NỒNG ĐỘ ĐIỀU TRỊ như mong muốn.
- Nhược điểm: kéo dài KHOẢNG THỜI GIAN CHỜ LIỀU => tăng khả năng KHÁNG THUỐC or BÙNG PHÁT BỆNH.
- Áp dụng:
+ Thuốc có PHẠM VI ĐIỀU TRỊ RỘNG.
+ Thuốc có TÁC DỤNG PHỤ THUỘC Cmax.
Giảm liều duy trì:
- ưu?
- nhược?
- áp dụng với thuốc nào?
- Ưu: tránh nguy cơ ĐỘC TÍNH.
- Nhược: không đạt NỒNG ĐỘ ĐIỀU TRỊ.
- Áp dụng:
+ Thuốc có PHẠM VI ĐIỀU TRỊ HẸP.
+ Cần DUY TRÌ NỒNG ĐỘ THUỐC trong suốt thời gian điều trị.
Các hình thức gây độc thận của thuốc? Và ví dụ các thuốc?
- Thay đổi GFR (kháng viêm không steroid NSAIDs, thuốc ức chế men chuyển ACEIs, thuốc ức chế thụ thể Angiotensin 2 ARBs).
- Tổn thương tế bào biểu mô ống thận (kháng sinh Aminoglycoside).
- Tắc nghẽn ống thận do tinh thể và trụ niệu (thuốc điều trị ung thư Methotrexat, kháng sinh
Ciprofloxacin, kháng sinh Vancomycin). - Viêm thận kẽ (Kháng sinh, NSAIDs, Ức chế bơm proton PPIs)
Cơ chế gây độc thận của thuốc cản quang:
- Trực tiếp:
- Gián tiếp:
- Trực tiếp: gây apoptosis, gây hoại tử ống thận (theo cơ chế gây bệnh thận thẩm thấu).
- Gián tiếp: thay đổi huyết động tại thận, co động mạch tại thận.
- Sản sinh các gốc tự do.
