Kronisk nyreinsufficiens Flashcards
Hvad er kaskaden, der ved hypertension ender med glomerulær sklerose?
1) Hypertension i den afferente ateriole og øget filtration i glomerulus –>
2) Fortykkelse af ateriolevæggen –>
3) Nedsat diffusion af O2 over ateriolevæggen til vævet –>
4) Iskæmi og/eller nekrose i nyrecellerne –>
5) Mesangialceller reagerer ved at frisætte TGF-ß i et forsøg på at beskytte nyrerne –>
6) Aktiverer fibroblaster, der danner fibrøst væv –>
7) Dette kaldes glomerulær sklerose og medfører nedsat GFR
Hvordan kan diabetes føre til kronisk dårlig nyrefunktion?
1) Diabetes fører til øget glukose i blodbanen
2) De aggregerer med proteiner og lipider i blodbanen og danner såkaldte proinflammatoriske molekyler.
3) Disse molekyler kan binde sig i den efferente arteriole og medfører arterosklerose.
4) Dette medfører øget tryk i glomerulus, som til at starte med vil medføre en øget GFR.
5) Mesangialcellerne reagerer på den øgede GFR ved at frisætte TGF-ß, der aktiverer fibroblaster og danner fibrose.
6) Dette medfører glomerulær sklerose, som vil medføre nedsat GFR.
Derudover vil arterosklerose i den efferente arteriole medføre nedsat O2 til tubuluscellerne, da de forsynes herfra. Det betyder, at der samtidig vil blive en dårligere sekretion og reabsorption i nyrerne.
Hvordan kan glomerulonefritis medføre kronisk nedsat nyrefunktion?
1) Ved glomerulonefritis ophobes en række antistoffer i blodbanen som følge af en autoimmun reaktion eller en reaktion på en infektion.
2) Disse antistoffer kan sætte sig i den glomerulære basalmembran (GBM).
3) Dette medfører en inflammation i GBM, som behandles af immunforsvaret.
4) Det vil medføre en destruktion af GBM, og dermed vil den blive mere porøs og gennemtrængelig.
5) Dette vil kortvarigt medføre en øget GFR.
6) Mesangialcellerne reagerer på den øgede GFR ved at frisætte TGF-ß, der aktiverer fibroblaster og danner fibrose.
7) Dette medfører glomerulær sklerose, som vil medføre nedsat GFR.
Hvordan kan polycystisk nyresygdom føre til kronisk nedsat nyrefunktion?
Udvikling af cysterne vil med tiden medføre tryk på nyrernes kar.
Dette vil medføre følgende 2 scenarier:
1) Nedsat O2 –> iskæmi/nekrose
2) Nedsat GFR –> Kompensatorisk aktivering af RAAS –> Øget blodtryk (sekundær hypertension) –> glomerulosclerose –> Nedsat GFR
Hvordan kan NSAID overforbrug medføre nedsat nyrefunktion?
Prostaglandin I2 og E2 medfører normalt vasodilation i nyrernes blodkar.
1) NSAID hæmmer syntesen af prostaglandiner (via COX-hæmning)
2) Dette medfører vasokonstriktion i nyrerne
3) Dette medfører nedsat GFR.
Hvilke symptomer og kliniske billeder kan tyde på nyresvigt?
Blod:
- Høj kalium
- Høj fosfat
- Lav albumin
- Lav calcium (pga. manglende aktivering af Vit-D)
- Lav GFR
- Anæmi (pga. nedsat EPO - normokrom og normocytisk)
- Hyperlipidæmi
- Metabolisk acidose (tab af HCO3- og manglende sekretion af H+)
Urin
- Høj albumin (mikro-/makroskopisk)
- Hæmaturi (mikro-/makroskopisk)
- Azotæmi
- Uræmi
- Oliguri (< 300 ml pr. døgn)
- Anuri (< 100 ml pr. døgn)
Ubalance i vanddepoterne
- Deklive ødemer
- Pulmonære ødemer
- Hypertension (Undersøg om det er primær og sekundær hypertension)
Atrofi af nyrerne.
Inddel nyresvigt i de 5 stadier
Kronisk nyresvigt inddeles i 5 stadier:
Stadie I
Let nyreskade med normal eller øget filtration.
Bevaret GFR > 90 ml/min
Stadie II
Mild reduktion af nyrefunktion.
GFR 60-89 ml/min
Stadie IIIa
Moderat reduktion af nyrefunktionen.
GFR 45-59 ml/min
Stadie IIIb
Moderat reduktion af nyrefunktionen.
GFR 30-44 ml/min
Stadie IV
Alvorlig reduktion af nyrefunktionen.
GFR 15-29 ml/min
Stadie Va
Nyresvigt, der ikke dialyse eller transplantation.
GFR < 15 ml/min
Stadie Vb
Nyresvigt, der kræver dialyse eller transplantation.
GFR < 15 ml/min
Hvad ser man efter ved renal UL ifm. kronisk nyresvigt?
- Atrofi af nyrerne kan tyde på kronisk påvirkede nyrer.
- Cyster på nyrerne kan udvikle sig langsomt over år, hvor de til sidst vil medføre kompression af blodforsyningen til nyrerne. Dette kan medføre kronisk nyresvigt.
- Nedsat blodflow i nyrerne kan være tegn på nyresvigt. Her vil man undersøge årsagen til det nedsatte blodflow. Det kan eksempelvis være stenoser, diabetes hypertension m.m.
Hvilke blodprøver vil du tage ved mistanke om nyrepåvirkning?
- Væsketal (kalium, natrium, kreatinin + fosfat, calcium, PTH, hæmoglobin)
- A-gas
Ved mistanke om glomerulonefritis kan det være smart at tage følgende:
- ANA
- RF
- ANCA
- HIV
- Hepatitis
Desuden kan det ofte være relevant med en nyrebiopsi.
Såfremt der er mistanke til Hanta-virus (primært på Sydfyn), kan man tage en Hanta-serologi.
Hvordan behandler man kronisk nyresygdom?
Kronisk nyresygdom behandles ved behandling af udløsende sygdom eller kontrol af de tilkommende symptomer:
- Hypertension: Anti-hypertensiva, diuretika (primært loop), salt- og væskeretention.
- Diabetes: Insulin, anti-diabetika, kost og motion
- Glomerulonefritis: Steroider til symptomatisk behandling, DMARDS (methotrexat, cyclosporin m.m) - vigtigt at behandle underliggende årsag til GN, hvis man kan.
- Polycystisk kronisk nyresygdom: Behandle symptomer såsom sekundær hypertension. I sidste ende transplantation.
- Medikamentielt udløst: Fjern eventuel nyretoksisk medicin såsom NSAID og antikolinerge midler.
Hvad er definitionen og kriterierne for kronisk nyresvigt?
Nyreskade i form af proteinuri, hæmaturi og strukturelle malformationer.
Kriterier:
Nyresvigt der persisterer i ≥ 3 måneder.
GFR < 60 ml/min
Benævn de sygdomme, der hyppigst kan føre til kronisk nyresvigt.
- Diabetisk nefropati
- Kronisk glomerulonefritis (IgA GN, sekundær FSGS, membranøs GN m.m.)
- Nefrosklerose
- Kronisk nefrotisk syndrom (membranøs GN, diabetisk nefropati, sekundær FSGS, amyloidose m.m.)
- Kronisk interstitiel nefritis
- Obstruktiv nefropati og kronisk pyelonefritis
- Arvelige sygdomme (ADPKD, Alport)
Hvad er forskellen på azotæmi og uræmi?
Azotæmi er ophobning af nitrogenholdige forbindelser såsom carbamid og kreatinin i blodet.
Uræmi er azotæmi + symptomer som følge af denne tilstand med ophobning af affaldsstoffer i blodet:
- Træthed
- Madlede, kvalme, vægttab
- Metalsmag
- Hudkløe
Hvad er indikationerne for akut dialyse?
- Hyperkaliæmi (6-7 mmol/l)
- Lungeødem
- Uræmisk pericarditis
- Svær metabolisk acidose
- Moderat til være uræmiske symptomer
- Progredierende nyreinsufficiens med p-carbamid > 40 mmol/l
- Forgiftninger
Hvad er komplikationerne til dialyse?
- Hypotension
- Muskelkramper
- Kvalme, opkastninger
- Hovedpine
- Brystsmerter og arytmier
- Kløe og feber
- Dysækvilibrium-syndrom: Klinik som hjerneødem
Benævn nogle væsentlige forskelle ved transplantation og dialyse ift. nyrefunktion, kontroller, overlevelse og vækst hos børn.
