KOŚCI, PRZYTARCZYCE Flashcards
Funkcje tkanki kostnej
- Mechaniczna- stabilizacja, podpora
- Ochronna
- Metaboliczna- magazyn wielu jonów
Gdzie najczęściej występują złamania osteoporotyczne?
W elementach szkieletu bogatych w kość gąbczastą
Składowe kości
- Organiczne- osteocyty, osteoblasty, osteoklasty, macierz kostna- kolagen typ I, proteoglikany, białka niekolagenowe
- Nieorganiczne- 70%- hydroksyapatyty wapnia
Okresy metabolizmu tkanki kostnej
- Okres wzrostu- do 20 r.ż.
- Okres konsolidacji- do 35 r.ż.
- Okres inwolucji- po 40 r.ż.
Od czego zależy szczytowa masa kostna PBM?
Czynniki genetyczne
Aktywność fizyczna
Wapń w diecie
Obecność chorób przewlekłych
Czego następstwem jest zmniejszenie masy kostnej po menopauzie?
Niedobór estrogenu
Zmniejszone wchłanianie wapnia w przewodzie pokarmowym
Jednostki przebudowy w kości zbitej i gąbczastej?
Kość zbita- osteon
Kość gąbczasta- zatoka erozyjna (zatoka Howshipa)
Ile trwa przeciętny cykl przebudowy kości u dorosłych?
100 dni
Które wskaźniki biochemiczne obrotu kostnego pojawiają się pierwsze?
Wskaźniki resorpcji kostnej
Co zaliczamy do wskaźników obrotu kostnego?
- Enzymy uwalniane podczas osteolizy- fosfataza kwaśna oporna na hamowanie winianem
- Enzymy uwalniane podczas osteosyntezy- fosfataza zasadowa
- Składniki białkowe macierzy kostnej syntezowane przez osteoblasty- osteokalcyna, prokolagen typu I
- Składniki białkowe macierzy uwalniane w czasie aktywności osteoklastów- hydroksylizyna, hydroksyprolina, jakieś gówna kolagenowe, zawartość wapnia w moczu
Najbardziej czułe i swoiste wskaźniki tworzenia kości
- Frakcja kostna fosfatazy zasadowej- bALP
- Osteokalcyna- BGP
- Osteonektyna
- N- i C- końcowy propeptyd prokolagenu typu I- PINP, PICP
Najczulsze wskaźniki resorpcji kostnej
- N- i C- końcowe usieciowane telopeptydy kolagenu typu I- NTX1, CTX1
- Fosfataza kwaśna oporna na hamowanie winianem- TRAP
- Katepsyna K
- Sialoproteina kostna- BSP
- Pirydynolina PYR i dezoksypirydynolina DPYR
Frakcja kostna fosfatazy zasadowej- bALP
- Wytwarzana przez osteoblasty
- Kształtowanie i mineralizacja osteoidu
- Zwiększona: menopauza, choroba Pageta, osteomalacja, osteodystrofia nerkowa, osteoporoza
- Wskaźnik skuteczności leków antyresorpcyjnych
Osteokalcyna- BGP
- Białko macierzy kostnej wytwarzane przez osteoblasty
- 3 reszty kwasu gamma-karboksyglutaminowego
- Wiązanie wapnia, powinowactwo do hydroksyapatytów
- Istotna rola w syntezie: witamina K
- Prawdopodobnie wspomaga mineralizację osteoidu, regulację obrotu kostnego, aktywację osteoklastów
- Najniższa wartość wczesnym popołudniem
Osteonektyna
- Wydzielana przez osteoblasty
- W tkance kostnej, zębinie, cemencie zęba
- Miejsca receptorowe wiążące kolagen i hydroksyapatyt
- Białko inicjujące proces mineralizacji
PINP, PICP
- Wskaźnik wczesnej fazy kościotworzenia
- Uwolnione z końca cząsteczki prokolagenu przed przekształceniem w kolagen
- Odzwierciedla liczbę cząstek kolagenu wbudowanych w tkankę kostną
- Nie jest swoisty dla kości
CTX1
- Produkt rozpadu kolagenu typu I
- Ujemna korelacja z ubytkiem masy kostnej u pacjentów z osteoporozą
NTX1
- Czuły marker resorpcji kostnej
- Oena zmian u kobiet po menopauzie, chorych leczonych bifosfonianami
TRAP
- Enzym uwalniany przez osteoklasty
- Swoisty wskaźnik
PYR, DPYR
- Obecne tylko w dojrzałych formach kolagenu I, II, III
- PYR- wydalanie przez nerki, najwyższe stężenie ranem
- PYR/DPYR= 3,5-1
Sialoproteina kostna- BSP
- Główny produkt aktywnych osteoblastów i odontoblastów
- Proces adhezji osteoblastów i osteoklastów do powierzchni resorpcyjnej, tworzenie hydroksyapatytów, osteoklastyczna liza kości
Katepsyna K
- Proteaza cysteinowa
- Pęcherzyki, ziarnistości, wakuole osteoklastów–> zatoka erozyjna
Hormony wpływające na obrót kostny
PTH Aktywne postacie witaminy D Glikokortykosteroidy Hormony tarczycy Hormony płciowe IGF-1 IGF-2
PTH- rola
- Mobilizuje wapń z kości
- Stymuluje nerkową hydroksylację do 1,25(OH)2D3
- nasila resorpcję zwrotną wapnia w cewkach nerkowych
- Zwiększa klirens fosforanów
Receptory PTH
PTH-1- nerki i kości- reaguje na PTH i PTHrP
PTH-2- OUN, trzustka, jądra- reaguje na PTH
Powstawanie aktywnego metabolitu witaminy D3
- 80% wytwarzane w skórze
- Hydroksylacja 25- wątroba
- Hydroksylacja 1- nerki
Rola kalcytriolu
- Wpływ na mineralizację kości, wchłanianie wapnia i fosforanów z pp
- Bezpośredni wpływ na osteoblasty- synteza kolagenu, fosfatazy zasadowej, osteokalcyny
- Pośredni wpływ na osteoklasty- stymuluje syntezę RANKL–> różnicowanie i aktywność osteoklastów
Kalcytriol- regulacja
(+) PTH, hipofosfatemia, hipokalcemia
(-) niedobór PTH, hiperfosfatemia, hiperkalcemia
Szlak prawidłowego różnicowania, dojrzewania i aktywności osteoklastów
Szlak RANKL/RANK/OSTEOPROTEGERYNA
RANKL- rola
- wytwarzany przez komórki osteoblastyczne
- odpowiada za tworzenie dojrzałych osteoklastów
- interakcja RANKL/RANK–> dojrzewanie osteoklastów
Osteoprotegeryna (OPG)- rola
-Należy do TNF
-Wytwarzana przez osteoblasty, śródbłonek, szpik, limfocyty i inne + tkanki
-Ekspresja- regulacja:
(+) TNFalfa, IL-1alfa, IL-18, TGF-beta, 17beta-estradiol
(-) glukokortykoidy, PTH, PGE2
-Fuzja z RANK–> hamowanie dojrzewania osteoklastów, indukcja apoptozy, antagonizacja wpływu PTH i kalcytriolu
Sklerostyna
- Wytwarzana przez osteocyty, hamuje osteoblasty
- Wiązana przez receptory lipoprotein na osteoblastach hamując szlak Wnt (który stymuluje osteoblastogenezę i hamuje osteoklastogenezę)
- Regulacja:
(+) GKS, BMP 2,4,6, kalcytriol
(-) PTH, estrogeny, obciążenia mechaniczne, cytokiny, PGE2
Wskazania do badania densytometrycznego
- weryfikacja względnego ryzyka złamania
- podejrzenie zmniejszenia masy kostnej
- weryfikacja wskazań do leczenia antyresorpcyjnego
- monitorowanie leczenia
Badania kości
- Densytometryczne (DEA)
- Ilościowa tomografia komputerowa
- Ilościowa ultrasonografia
Osteoporoza
- Uogólniona choroba szkieletu, zmniejszona wytrzymałość kości–> wzrost ryzyko złamań
- Zmniejszona grubość warstwy korowej i zmniejszona liczba i wielkość beleczek kostnych
- Wskaźnik T =<2,5 SD
- Korelacja ze spadkiem BMD
- M.in. nikotynizm, alkoholizm, niedożywienie to czynniki ryzyka
Osteoporoza- podział
Uogólniona/miejscowa, pierwotna/wtórna
PIERWOTNA–>trzony kręgów, kości przedramienia, szyjka kości udowej
- Niedobór estrogenów- osteoliza przez spadek OPG, wzrost sklerotyny hamującej osteoblasty
- Niedobór kalcytriolu- brak hydroksylazy w nerkach osób starszych, wtórnie upośledzone wchłanianie wapnia i rozwój wótrnej nadczynności przytarczyc
WTÓRNA
- Endokrynologiczne- Cushing, hipogonadyzm, nadczynność tarczycy
- Choroby przewlekłe- PChN, niewydolność wątroby, zespoły złego wchłaniania, RZS, kolagenozy
- Leki- GKS, hormony tarczycy, leki przeciwpadaczkowe, heparyna, doustne leki przeciwkrzepliwe
Charakterystyka osteoporozy w wieku podeszłym
- Zmniejszenie wzrostu
- Wystąpienie kifozy- złamania kompresyjne w odcinku piersiowym–> garb wdowi
- Dolegliwości bólowe pleców
Osteoporoza- rozpoznanie
Pomiar densytometrycznynbliższego końca kości udowej (T-score < -2,5 SD)
Co jest używane do oceny ryzyka złamania?
Kalkulatory 10-letniego bezwzględnego ryzyka złamania- FRAX, RB-10 (u osób nieleczonych!)
Osteomalacja
- Stan upośledzonej mineralizacji substancji organicznej kości bez zmiany objętości, zmniejszenie sztywności, uginanie się
- U dzieci: krzywica (dodatkowo mineralizacja chrząstki wzrostowej kości)
- Przyczyny: hipokalcemia, hipofosfatemia
- Najczęściej przyczyna: niedobór kalcytriolu- dieta, skóra, upośledzone wchłanianie, zaburzenia metabolizmu, hipofosfatemia w przebiegu tubulopatii nerkowej
- Niedobór fosforanów, fosfatazy zasaddowej, czynniki toksyczne
Osteomalacja z niedoboru D3- etapy
- Upośledzenie wchłaniania wapnia z pp i zmniejszone uwalnianie–> hipokalcemia
- Wzrost PTH i przerost przytarczyc (wtórna nadczynność)–> hipofosfatemia
- Hipofosfatemia–> zaburzenia mineralizacji kości
Osteomalacja- objawy
Wczesny okres: rozlane bóle kostne, wrażliwość kości na ucisk, osłabienie mięśni proksymalnych kończyn dolnych–> kaczkowaty chód
Zaawansowane stadium: zniekształcenie kości, łukowato wygięte
Krzywica- objawy
-Niemowlęta: apatia, osłabienie mięśni, spowolniony wzrost, miękkie kości czaszki, poszerzone szwy czaszkowe
-Małe dzieci: opóźnione wyrzynanie zębów, wgłębione zęby
-Dzieci starsze: powiększenie, wybrzuszenie połączeń chrzęstno-żebrowych–> różaniec krzywiczy
Przepona tworzy wgłobienia- bruzda Harrisona
Sterczący brzuch, kaczkowaty chód
Osteodystrofia
- Patologiczna przebudowa- powstawanie niepełnowartościowej kości–> odkształcone kości
- Osteodystorfia nerkowa
- Mocznica–> wtórna nadczynność przytarczyc–> choroba kości o ‘zwiększonym obrocie kostnym’
- Osteodystrofia mieszana- naczynność przytarczyc + zatrucie glinem
- Adynamiczna choroba kości- zatrucie glinem + zahamowanie PTH
Przytarczyce- budowa
Prawidłowo 4 gruczoł przytarczyczne
- Komórki główne- PTH
- Komórki kwasochłonne
- Tkanka tłuszczowa
Co jest głównym stymulatorem wydzielania PTH?
- Spadek wapnia zjonizowanego
- Wzrost fosforu nieorganicznego
- Spadek kalcytriolu
PTH
- Efektory działania: nerki, układ kostny (bezpośrednio), pp (pośrednio)
- Pobudza uwalnianie wapnia z kości, syntezę kalcytriolu w nerkach, klirens fosforanów (hiperkalcemia, hipofosfatemia, osteoliza>synteza kości)
PTHrP
- Zbliżony wpływ na witaminę D, wapń i fosforan jak PTH
- ?Dojrzewanie chondrocytów, rozwój gruczołu mlekowego, laktacja, rozwój nabłonka jelitowego, keratynizacja naskórka
- Wytwarzany m.in. nerki, kości, skóra, łożysko, oun, gruczoł mlekowy
- Rola związana z efektem hiperkalcemicznym w nowotworach (rak płaskonabłonkowy płuc, szpiczak, rak sutka)
Nadczynność przytarczyc
- Pierwotna- wzrost PTH
- gruczolak przytarczyc, przerost, rak
- MEN-I, IIa, IIb - Wtórna- przez hipokalcemię w PChN
- upośledzone wchłanianie Ca z pp
- odkładanie Ca- ostre zapalenie trzustki
- utrata Ca z moczem- tubulopatie
- hiperfosfatemia- ostra/przewlekła mocznika, zespół zmiażdżenia, lizy guza
MEN-I
Zespół Wernera
Gruczolak przysadki + przytarczyc, tarczycy+ wyspiak trzustki
Pierwotna nadczynność przytarczyc- objawy
- Hiperkalcemia (wapń całkowity >11 mg/dl, zjonizowany >1,3 mmol/l) i hipofosfatemia
- Osłabienie, zaparcia, nudności, poliuria–> przełom hiperkalcemiczny, ONN, zaburzenia krążenia, oun
- Przewlekła hiperkalcuria–> kamica, wappnica nerkoa
- Bóle brzucha, metaliczny smak, zaburzenia świadomości, napadowy częstoskurcz, osteoporoza
Pierwotna nadczynność przytarczyc- badania obrazowe
- Ścieńczenie warstwy korowej kości długich
- Resorpcja podokostnowa kości drobnych dłoni i sklepienia czaszki (‘sól z pieprzem’)
- Guzy brunatne- pojedyncze lub mnogie torbiele- żuchwa, żebra, kości długie, osteoliza
Hiperkalcemia nowotworowa
- Szpiczak plazmocytowy, chłoniak T-komórkowy, rak sutka, niedrobnokomórkowy rak płuca, rak nerki
- Czynniki odpowiedzialne: PTHrP, kalcytriol, cytokiny, osteoliza przez przerzuty do kości
Niedoczynność przytarczyc
- Przypadkowe usunięcie
- Zniszczenie w następstwie procesu autoimmuno lub naświetlania
- Rzadko wrodzone np. zespół Di George’a, zespół KSS, MELAS
Niedoczynność przytarczyc- objawy
Hipokalcemia: zjonizowany< 1,0 mmol/l/ całkowity< 8,4 mg/dl
- Nadpobudliwość nerwowo-mięśniowa- tężyczka i równoważniki:
- dławica piersiowa
- angina brzuszna
- migrena, zaburzenia świadomości, TIA
- rzekomy zespół Raynauda
- skurcz głośni, oskrzeli, powiek
Rzekoma niedoczynność przytarczyc
- Zespół Albrighta, dziedziczna oporność na PTH
- Hipokalcemia, hiperfosfatemia przy prawidłowym lub zwiększonym PTH
- TYP IA- niski wzrost, okrgła twarz, krótka szyja, krótkopalczastość, mutacja Gs
- TYP IB- zmiany biochemiczne bez zmian fenotypu
