Internalizovane a externalizovane rizikove spravanie

Question 1

Základné východiská

Answer 1

DSM-5, MKCH-11

Problémové správanie/Psychopatológia - Rozdiely v expresii problémov v správaní
Internalizované  zvýšená miera úzkosti a depresie, fokus viac na emocionalitu a narušenie v tejto oblasti, smútok, pocity viny, obavy; emocionálna dysregulácia a poruchy nálady
„tajné ochorenia/problémy“
Externalizované  manifestované smerom von, bitky, ubližovanie iným, záchvaty hnevu, atď. aj ADHD, fokus viac na dysreguláciu v rámci správania
„správanie, ktoré ruší skôr ostatných ako dieťa“

častejšie a rýchlejšie bývajú identifikované deti s externalizovanými problémami ako rizikové deti, náročnejšie identifikovať internalizované problémy u detí.

symptóm - syndróm - porucha
dôležité pri diagnostike

! môže ísť o symptóm alebo syndróm, nie nevyhnutne o poruchu !

Kontinuita….Stabilita psychopatológie v čase - významná kontinuita
pre internal. aj external. symptómov

Všetky prípady problémov duševného zdravia začínajú v adolescentnom veku - potreba venovať pozornosť

DG – VÝRAZNÝ PROBLÉM – RIZIKOVÍ JEDINCI

Question 2

! RIZIKOVÉ SPRÁVANIE / sociálno – patologické javy

Answer 2

Sociálna patológia – označenie pre nezdravé, abnormálne a všeobecne nežiaduce spoločenské javy, ktoré sa odchyľujú od noriem…
- Rôzne prístupy (sociologický, biologický, psychoanalytický….. )
- Čo je normalita???? - štatistická, sociálno-normatívna, funkčno-adaptačná, mediálna norma… -> kultúrne podmienené
- Relativita sociálnej patológie a tolerančný limit sociálneho prostredia

Nálepkovanie

Rizikové správanie – inkluzívny pojem pre rozmanité formy správania – rôzna závažnosť… Správanie jednotlivca/skupiny, ktoré zapríčiňuje preukázateľný nárast sociálnych, psychických, zdravotných, vývinových, fyziologických a ďalších rizík pre človeka, jeho okolie a spoločnosť (Dolejš, 2010)… Ohrozenie môže byť reálne alebo prepokladané (Širúčková, 2012)
- Dosiciálne správanie
- Antisociálne správanie
- Asociálne správanie
- Delikventné správanie

Problémové správanie ! (nie problémový žiak/problémové dieťa)

Question 3

Poruchy správania

Answer 3

MKCH – 10  „opakujúci sa a trvalý (najmenej po dobu šiestich mesiacov) vzorec disociálneho, agresívneho a vzdorovitého správania, ktoré porušuje sociálne normy a očakávania primerané veku dieťaťa“
=/= napr. rebelanstvo v adolescencii

Vo vzťahu k rodine
Socializované – v tomto prípade má dieťa primerané väzby v rodine i s rovesníkmi
Nesocializované – akékoľvek hlbšie vzťahy k rodine, k vrstovníkom absentujú
Opozičného vzdoru
Ako súčasť inej poruchy (ADHD), problému (CAN)…

agresívne poruchy správania
neagresívne poruchy správania

Rizikové správanie nepredstavuje žiadnu homogénnu kategóriu, ale zahŕňa rôzne typy správania od spoločensky prijateľného, ako sú napríklad extrémne športy, až po závažné prejavy, ako napríklad samovražedné správanie…
rizikové zdravotné návyky, rizikové sexuálne správanie, agresívne správanie, delikventné správanie, rizikové správanie ku spoločenským inštitúciám, hráčstvo a rizikové športové aktivity…

kritérium prepatologickej úrovne sledovaného javu

+ tabulka

Question 4

Syndróm rizikového správania v dospievaní alebo Príčiny rizikového správania

Answer 4

Adolescencia  najrizikovejšie obdobie
Charakteristiky z vývinovej psychológie 
rizikový životný štýl 15-19r adolescentov  1993 - najčastejšia príčina úmrtia
Osobnostne podmienené
Genetické predispozície (temperament) – impulzivita, úzkostlivosť… Prenatálne a perinatálne vplyvy – oslabenie/porucha CNS
Rodinné faktory
Sociálne podmienené; spoločenské a kultúrne zmeny (urbanizácia, neosobné vzťahy, digitalizácia,…) – agresívne správanie, (ne)tolerancia, nárast sociálno-patologických javov…

+ krízy

Psychologicky podmienené
- Hľadanie náhradného uspokojenia (napr. strata/citová deprivácia); pozitívne uspokojenie vo vývinových problémoch.. Alebo aj potreba pozornosti a uznania - RADŠEJ BYŤ NIEKÝM ZLÝM, NEŽ NIKÝM
- Volanie o pomoc, riešenie aktuálneho osobného problému – náhle poruchy správania sprevádzané často úzkosťou alebo depresiou, ktoré môžu vzniknúť v silnej záťažovej situácii. Dieťa sa správa panicky, nevie svoje konanie vysvetliť, disociálne činy nie sú zamerané na uspokojenie vlastných potrieb.
- Dlhodobá emocionálna deprivácia dieťaťa v rodine alebo v ústavnom prostredí. Môže byť aj kombinácia s poruchami učenia, ak sa dieťa cíti spoločnosťou odmietané, vylučované. Značná impulzivita, ťažkosti v nadväzovaní hlbších citových vzťahov.
- Disharmonický vývin osobnosti. Chýba schopnosť nadviazať vrelé vzťahy k iným ľuďom, deti neprežívajú lásku ani pocit viny. Bývajú impulzívne, so silnými agresívnymi tendenciami, činy sú zamerané na okamžité vlastné uspokojenie, nie proti konkrétnym osobám, chýbajú vnútorné zábrany a kontroly.
- Iné závažné psychické poruchy

= benefity?

Question 5

Prevencia rizikového správania

Answer 5

Primárna (univerzálna)
Pozitívna prevencia / Represívne opatrenia
Nešpecifická / Špecifická
Sekundárna (selektívna)
depistáž
Terciárna (indikovaná)
Predchádzanie recidíve, znížiť škody
+ Intervencia
Zameraná na modifikovanie správania
Zameraná na zmenu sebapercepcie a sebaporozumenia
Zameraná na modifikovanie prostredia / systému

Školy, CPPPaP
Ústavná (rezidenciálna) výchova

Question 6

Riešenie problémov detí v správaní

Answer 6

Problém riešiť HNEĎ ako sa objaví
Motivovať „problémové deti“ na zmenu správania
Reflexia a autodiagnostika vlastného správania
Individuálny prístup – ale spravodlivosť ku skupine
Pedagogický optimizmus – „aj málo sa ráta“

Spolupráca s rodinou
Spolupráca s odborníkmi

Question 7

*Hvozdíkov sekvenčný model

Answer 7

Identifikácia
Diferenciácia – eufunkčné/dysfunkčne/ rezervy
Rozhodovanie a výber stratégie
Uplatnenie, zhodnotenie

Ide o univerzálny model použiteľný na akúkoľvek situáciu, nie len internalizované/externalizované problémy ale aj pri kariérnom poradenstve či nastavovaní preventívnych aktivít, prácu s triedou a pod.

Question 8

Internalizované problémy

Answer 8

Úzkosť, depresia… somatické ťažkosti, obsesívno-kompulzívne symptómy, sociálna izolácia,
Smútok, strach…

Ťažšie pozorovateľné, ľahké prehliadnuť, nepochopené?
Menej pozornosti aj v literatúre vs. častá prítomnosť
Napr. úzkosť, depresia  2-10% detí školského veku / 15-20% adolescenti
Počas/po pandémii nárast
Podhodnotenosť

negatívny vplyv na školský prospech a fungovanie detí v škole (absencie, výkon, vzťahy…)

výskyt na školách: veľa výziev pre školských psychológov
často na ne nie je tak upozorňované učiteľmi

Question 9

Prejavy

Answer 9

Úzkosť
Odmietanie školy
Somatické ťažkosti
Inhibícia
Nadmerná plachosť

Depresívne symptómy
Smútok
Únava
Strata záujmu

+ správanie ktoré sa mylne považuje
za externalizovaný problém
(podráždenosť, hnev, expresívne správanie…)

Question 10

Vznik

Answer 10

vývin psychopatológie v období adolescencie: asi najčastejšie skúmaná oblasť v tomto období
Internalizácia: v období detstva ako funkcia vzťahu R-D, komunikácia, dôraz na vývin empatie, vznik pocitov viny, prosociálneho správania, záujem o iných vo vzťahu k správaniu iných, (príčina-následok)

rôzne modely vzniku
neurobiológia zvládania stresu, autonómny NS
hormonálne zmeny počas puberty
stresujúce / traumatické životné udalosti
kognitívne štýly: neadekvátne/ chybné očakávania a spracovanie informácií
sociálne zručnosti
temperament
genetické faktory
rodinné vzťahy a kontext, anamnéza rodiny
rovesnícke vzťahy
romantické a sexuálne vzťahy

Základom je presná identifikácia symptómov a cieľov
Pri internalizovaných problémoch náročnejšie
Pre deti náročnejšie
Rodičia ako zdroj informácií

Question 11

Interview

Answer 11

pozorovateľské, klinické, interpersonálne zručnosti
normálny vs patologický vývin (vedomosti)
vývinové špecifiká (napr. abstraktne formulované otázky nevhodné pre 8 ročné dieťa)
význam kognitívnych a myšlienkových postupov, ktoré dieťa s podozrením na IP využíva, myslenie a jeho rola pri vzniku emoc. distresu
systém presvedčení, iracionálne myšlienky, atribúcie, zamerané na hodnotenie udalostí a správania iných

Moja priateľka ma zradila a už NIKDY nestretnem nikoho ako ona

Nikto ma nemá rád a NIKTO ma ani nikdy nebude mať rád.

Keď som na zastávke, rozmýšľam nad tým, ako sa na mňa pozerajú a čo si o mne hovoria alebo myslia. NEDOKÁŽEM to zniesť a vydržať tam. Radšej som doma, kde ma nikto nevidí.

Question 12

FUNKČNÁ ANALÝZA SPRÁVANIA

Answer 12

Zber dát, tvorba hypotéz ohľadom faktorov, ktoré dieťa vedú k udržiavaniu konkrétnych vzorcov správania sa (antecedenty – dôsledky, posilnenie, trest) – ich identifikácia

A-B-C + D-E-(F)G
A- aktivizujúce udalosti
B- presvedčenia
C- dôsledky

D - diskusia
E - efektívne nové presvedčenia
(F)G - (základné) ciele

KBT(špecifické pre daný problém, zamerané na redukciu symptómov, psychoedukačný formát, pochopenie myšlienok, správania a sitačných faktorov ktoré prispievajú k probl.správaniu)

+ obrázok

Question 13

Navrhované kroky pri realizácii behaviorálneho interview (Miller, 2010)

Answer 13

a/ prípravná fáza:
- nadviazanie vzťahu s interviewovanou osobou;
- popísanie cieľa rozhovoru;
- poskytnutie inštrukcií ohľadom reakcií na otázky (byť špecifický, konkrétny, presný)
b/ identifikácia problému/ov v správaní:
- špecifikácia problému/ov
- objektívny popis problému/ov
- identifikácia podmienok prostredia, ktoré s problémom súvisia
- odhad ako často/ intenzívne/ dlho sa problém/y v správaní objavujú
c/ príprava na analýzu problémov v správaní:
- identifikácia vhodných stratégií pre ďalšie pozorovanie tohto správania
- formulácia hypotéz ohľadom funkcií tohto správania
- formulácia hypotéz ohľadom antecedentov, ktoré problém/y v správaní môžu vyvolávať
- formulácia hypotéz ohľadom následkov, ktoré môžu súvisieť s opakovaním sa tohto správania
- určenie času a miest, kde prebehne doplňujúci zber dát a použitie týchto dát pre tvorbu intervenčných stratégií

Question 14

Súvislosti medzi myšlienkami, pocitmi a správaním

Answer 14

“Ako vieš, že si nervózny?„
„Ako sa cíti tvoje telo?„
“Na čo začínaš myslieť?”
„ČO ROBÍŠ?„

Pochopenie, prerámcovanie….

záchvat hnevu ako správanie
čo umožňuje dieťaťu „utiecť“ zo situácie, ktorá vyvoláva úzkosť

Question 15

Ďalšie možnosti

Answer 15

skríning
význam skríningových nástrojov, zameraných na širokú škálu problémov a ťažkostí u detí a dospievajúcich
ciele skríningu, napr. identifikácia detí so zvýšeným rizikom pre rozvoj psychických problémov alebo emocionálnej/ behaviorálnej poruchy
skríning sociálnych, emocionálnych a behaviorálnych problémov v škole a podporný tím na školách
VÝZNAM KVANTIFIKÁCIE SYMPTÓMOV + ŠPECIFICKÝCH INDIKÁTOROV SLEDOVANEJ OBLASTI ZÁUJMU

ratingové škály; dotazníky…
ratingové škály, zamerané na priame hodnotenie správania: hodnotenie učiteľmi, rodičmi, aj sebahodnotenie
žiaci, ktorých skóre presiahne stanovenú „normatívnu“ mieru: poskytnutá ďalšia podpora a intervencie
Seba posudzovanie, MMPI-A, CDI, KSAT, CMAS, CBCL/YSR/TRF; VRSA… iné

projektívne metódy
Prispôsobenie konkrétnemu dieťaťu
Nájsť „spoločný jazyk“, metafory, vizualizácia, kresba

systematické priame pozorovanie (Systematic direct observation)
priamo v triede, zaznamenávanie špecif. spôsobov správania

Question 16

Intervencie

Answer 16

Intervenčný plán, zameraný na zmenu správania: prevencia objavovania sa konkrétnych prejavov správania:
stratégie nahradenia správania iným
stratégie dôsledkov (napr. eliminácia potenciálnych odmien, posilnení)

individuálne poradenské / externé terapeutické intervencie
malé skupiny aj individuálne
počet stretnutí pod 5 sa neukázal ako efektívny… Zvyčajne aspoň 10-20 stretnutí

+ tabulka!

Question 17

Prevencia

Answer 17

Všetky aktivity ako súčasť prevencie
Emočný koučing pre rodičov (podľa výchovného štýlu)
1. emocionálne uvedomenie
2. rozpoznanie emócií ako príležitosť na intimitu a učenie,
3. empatické počúvanie a potvrdzovanie pocitov dieťaťa,
4. označovanie emócií,
5. stanovenie limitov a zároveň pomoc pri riešení problému dieťaťa.

Question 18

SEBAPOŠKODZOVANIE (AUTOAGRESIA)A suicidalita

Answer 18

Priama a zámerná deštrukcia/poškodenie vlastných telesných tkanív bez vedomého zámeru vziať si život (Favazza podľa Čerešník, 2016)
Prevalencia - 2,5 -21,5%

Pojmy: Rizikové správanie – zámerné sebapoškodzovanie – suicidálne tendencie

Rôzne formy – (po)rezanie, (po)škriabanie, (po)pálenie, prepichovanie kože, trhanie vlasov, ,,seba – hryzenie“, bitie seba samého alebo vpravovanie predmetov pod kožu za účelom poškodiť vlastné tkanivo bez suicidálneho zámeru …. ….. …..

Dg – nestabilný typ hraničnej poruchy osobnosti, PTSD, porucha kontroly impulzov, disociálna porucha osobnosti, OCD ….

Medzi mladými ľuďmi, ktorí majú samovražedné sklony, sa prvé pokusy vyskytujú v posledných ročníkoch ZŠ alebo na SŠ.

r. 2014 USA: druhá najčastejšia príčina smrti u 10-25 ročných – samovražda
r. 2013: 17% žiakov SŠ uvažovali v poslednom roku nad samovraždou, 8% sa o to pokúsilo, 2.7% ošetroval v dôsledku tohto pokusu lekár
dospievajúci chlapci častejšie zomierajú po samovražednom pokuse, v porovnaní s dievčatami (volia dramatickejšie prostriedky)
dospievajúce dievčatá častejšie reportujú suicidálnu ideáciu a pokusy o samovraždu

suicidálna ideácia aj správanie u sexuálnych minorít vyššia miera rizík (cca 2-násobne v porovnaní s heterosexuálmi)
tiež vyššie riziko u mladých ľudí s postihnutím v porovnaní so bežnou populáciou v tomto veku

Question 19

RIZIKOVÉ FAKTORY

Answer 19

silný vzťah medzi depresiou a samovraždou
sebapoškodzovanie, rezanie sa a rizisko suicídia
alkohol a vzťah k suicidálnemu správaniu (aj u dospievajúcich, ktorí predtým neuvádzali suicidálnu ideáciu) výrazne zvýšené riziko suicídia u dospievajúcich, ktorí nárazovo intenzívne nadužívali alkohol (heavy episodic drinking) vo veku 13 rokov a skôr, aj v prípadoch terapie depresívnych symptómov
rodinná história: samovražda v rodine a zvýšené riziko dokonaného suicídia v porovnaní s dospievajúcimi bez histórie dokonaného suicídia (aj v prípade terapie na úrovni psychopatológie)
referenčná skupina: študenti, ktorí sa správajú suicidálne: častejšie rodinný príslušník alebo kamarát/i, ktorí sa pokúsili o samovraždu alebo sa cielene sebapoškodzujú/ ubližujú si; v porovnaní s tými, ktorí udávajú suicidálnu ideáciu („normatívne správanie“ v referenčnej skupine)
zbraň v domácnosti
kombinácia viacerých rizikových faktorov výrazne navyšuje riziko

Efekt nákazy

Question 20

CYLKULS SEBAPOŠKODZOVANIA

Answer 20

Aldermanová (1997 podľa Čerešní,k 2016) – CYLKULS SEBAPOŠKODZOVANIA
Negatívne emócie (bolesť, smútok, hnev…)
Tenzia (napätie z neschopnosti kontrolovať emócie)
Disociácia (maskovanie fyzickej bolesti)
Sebapoškodenie
Pozitívne efekty (endorfíny, negatívne emócie sa stratili)
Negatívne efekty (vina, hanba, depresívne prežívanie)

„BENEFITY“
Prehlušenie psychickej bolesti fyzickou
Odstup od neznesiteľných myšlienok a emócií
Udržiavanie (patologickej) komunikácie a získanie ochrany
Dôkaz kontroly nad vlastným telom

prináša ,,oslobodenie“,
úľavu od svojich pocitov
rozptýlenie.
istá forma trestu
očistiť sa, zbaviť ,,špiny“
kontrola

Sebapoškodzovanie môže mať nutkavý charakter (napr. trhanie vlasov, ohrýzanie nechtov), môže byť súčasťou ritualizovaného a impulzívneho správania. Môže mať jednorazový charakter, môže sa však opakovať v pravidelných intervaloch.

Question 21

Ako o tom hovoriť? (IPčko)

Answer 21

NÁJDI SI DOSTATOK ČASU
BEZ RUŠENÍ
NEODSUDZUJTE
ZVEDAVOSŤ
NESĽUBUJTE
POMOC
POČÚVAJ

neobviňovať
nemoralizovať
nebagatelizovať
nehádať sa
neprehovárať

Question 22

Spolupráca s rodinou

Answer 22

Nevyhnutná - hlavne pri mladších deťoch
Stále však menšia pozornosť (väčší fokus na prácu s dieťaťom)
Potreba ďalšieho výskumu a väčšie zapojenie rodičov do intervencie

Mladšie deti napr. pomoc pri realizácii cvičení, návykov
Staršie deti/adolescenti – prediskutovať informácie čo/ako bude zdieľané rodičom

Rodičia a edukácia, zapojenie… Náročnosť na organizáciu, ochotu
Možnosť využiť psychoedukačné materiály (nie je to také efektívne ale aspoň niečo)
Príprava rodičov na prechodné obdobie, realistické očakávania

Nevyhnutnosť informovať rodiča
o podozrení na ohrozenie zdravia (mentálneho/ fyzického) dieťaťa.

Ako to urobiť, ak máme pochybnosti o kompetencii rodičov, bezpečnosti dieťaťa vzhľadom k rodinnému zázemiu, a pod.?

učitelia
Informácie a komunikácia
Pôvod úzkosti (v škole / mimo školy) – intenzita a spôsob zapojenia
lepšie pochopenie úzkosti dieťaťa môže učiteľom pomôcť reagovať efektívnejšie a empatickejšie k dieťaťu prejavujúcemu výrazné príznaky úzkosti

Odborníci
Problémy presahujúce kompetencie a možnosti ŠP – odborníci, spolupráca
ŠP ako „prvý kontakt“ a posuniete špecialistom
ŠP ako podporný bod

Question 23

Prevencia

Answer 23

vývoj nenasvedčuje tomu, že by sa výskyt sebapoškodzovania mal v budúcnosti znižovať. Je preto potrebné zvýšiť povedomie o dôvodoch a funkciách sebapoškodzujúceho správania a efektívnych diagnostických a liečebných postupoch, resp. skvalitniť diagnostiku, rozšíriť terapeutický arzenál, nájsť spôsoby predchádzania sebapoškodzujúcemu správaniu a štúdiami podložiť účinnosť jednotlivých stratégií (Ferková, 2013)

identifikácia rizikového dieťaťa
preventívne programy a intervencie
Skríning (napr. depresívnych SY a ďalších faktorov)
prednášky, tréningové programy, tréning zručností
evidence-based stratégie (stratégie založené na dátach)

+ obrázok

Question 24

PODPORA ProtektívnYCH faktorOV

Answer 24

sociálne vzťahy = protektívny faktor (môže byť aj rizikový)
priateľstvá
sociálne zdieľanie
rodinné zdieľanie
bezpečné školské prostredie
vzťah s dospelým, ktorý sa o nich zaujíma a stará
= nižšia miera suicidálnej ideácie aj správania

na cieľ zamerané preventívne programy
early risk factors: zachytenie rizikových faktorov v ranom štádiu! (význam vstupov do tried už na I. stupni ZŠ)

Školská klíma ako protektívny faktor rizikového správania detí na školách
efektívna podpora a rozvoj školskej klímy môže byť
dlhodobou investíciou do minimalizácie neskorších intervencií

komunitné a mentoringové programy (napr. mládež ulice, IPČKO – nová klubovňa Machovisko)
supervízia, psychohygiena a vzdelávanie, koordinácia a spolupráca: kľúčové
- limity vs kompetencie: etické otázky a opäť supervízia

Question 25

vybrané programy

Answer 25

SIGNS OF SUICIDE (SOS)
- prednášky: ACT model:
A - acknowledge: všímaj si znaky suicídia a ber ich vážne;
C - care: zaujímaj sa o človeka, ktorému chceš pomôcť;
T - tell: povedz o tom dospelému

https://sossignsofsuicide.org/parent/watch-videos

SOURCES OF STRENGTH (SOS)
preventívny program pre SŠ
rola rovesníckych lídrov, tých vedú dospelí mentori/ky, kľúčová úloha pri vytváraní pozitívneho vnímania správania ako je vyhľadávanie pomoci, budovanie vzťahov s dospelými, efektívne využitie copingových stratégií

Question 26

IntervenČné programy a ich efektivia?

Answer 26

• vyhodnocovanie efektivity a costs-benefits týchto programov

Majú jasne definovaný cieľ?
Do akej miery zachytávajú vysoko rizikové správanie detí a dospievajúcich?
Ako dlhodobo hodnotiť efekt intervencie v tomto prípade, ak berieme do úvahy, že rizikové správanie v detstve/adolescencii ako užívanie alkoholu, fajčenie sa v dospelosti stáva aspoň čiastočne normou?

Question 27

KRÁTKODOBÉ INTERVENCIE zamerané na redukciu agresívnych prejavov
(Connell, Riner, Hernandez, Riddel, & Medrano, 2018)

Answer 27

motivácia študentov k zmene správania, kratšie trvanie (cca 8-17 týždňov)
závislosti alebo nadužívanie nebezpečných látok, násilie, školský výkon
zameranie na efektívne rozhodovanie a coping

?? efektívnosť krátkych intervenčných programov na školách: nie všetky programy sú rovnako efektívne, minimum štandardizovaných postupov na SR

potenciálne benefity pre školu? krátkodobé intervenčné programy môžu mať pozitívny vplyv aj na iné ako pôvodne cielené prejavy správania

Na násilie je možné pôsobiť aj nepriamo  školská klíma, protektívne faktory znižujú výskyt agresie vo všeobecnosti.
Krátkodobé intervencie však môžu zvýšiť mieru protektívnych faktorov, zvýšiť úroveň pocit spolupatričnosti (connectedness) a sociálnej podpory.

Výhoda kratších intervenčných stratégií: cielenie na viacero oblastí súčasne, priestor na holistické riešenia.