int 2 Flashcards
1
Q
Gallsten, definition
A
Konkrement i gallblåsan. Kolesterol eller pigmentgallstenar. Endast 10-30% av pat med gallsten får besvär.
Ökad risk för besvär: “fat, female, fertile, forty”.
Smärta pga att sten kilat fast i gallblåsans hals. Tryckstegring och spasm
2
Q
Gallstenar kan delas in i tre typer beroende på deras sammansättning. Namnge dessa typer och redogör för deras respektive sammansättning.
A
¤ Kolesterolstenar: 70% kolesterol. Uppstår pga en övermättnad av kolesterol i gallblåsan. Vanligast.
¤ Pigmentstenar: Bilirubin, glykoproteiner, >25% kolesterol. Vanligt vid hemolytisk sjukdom eller levercirrhos.
¤ Infektionsstenar: Kalciumbilirubin. Ex från E.Coli
3
Q
Gallsten, symtom
A
Stensmärta. Plötsligt isättande, ofta i samband med matintag. Under hö arcus. Kan stråla bak mot ryggen. Ibland kräkning.
4
Q
Gallsten, utredning
A
Status ofta lättare ömhet under hö arcus.
Uteslut kolecystit, kolangit, pankreatit.
Om tydlig status, kan göra polikliniskt UL inom 2-3 v. Kända gallstenar beöver ingen rtg.
CRP, ASAT/ALAT, Bili, Amylas ua.
5
Q
Gallsten, behandling
A
Smärtlindra, diklofenak 75 mg im.
UL
Återkommande besvär, diskutera ev op. Ju yngre patient, desto starkare op indikation. Kan opereras efter första tillfället.
6
Q
Normal gallproduktion/dygn från…
a) lever?
b) gallblåsa?
A
a) 500-800 ml
b) 30-40 ml
7
Q
Kolecystit, definition
A
Inflammation i gallblåsan pga obstruktion. Tryckökning –> prostaglandinmedierad inflammation.15% av pat med symtomgivande gallsten utvecklar kolecystit.
Initialt aseptisk inflammation.
(En pat som haft kolecystit har inte högre risk för recidiv)
8
Q
Kolecystit, symtom
A
Börjar som vanligt gallstensanfall, tillkomst feber och molande smärta.
- Uttalad ömhet (ibl peritonit under hö arcus)
- 50% har palpabel gallblåsa.
- Ömhet vid djupand (Murphys tecken)
- Feber (38-39 grader)
9
Q
Kolecystit, behandling
A
Operation, inom 2-3 d.
Om symtom >5d/kontraind. för op - konservativ behandling - NSAID, fasta, ev. AB. Om kraftigt utspänd blåsa ev punktion.
10
Q
Kolecystit, utredning
A
LPK, CRP stegrat. ASAT/ALAT, Bili, Amylas ua.
Vid misstänkt kolecystit, inlägg fastande, UL- inom 12 h.
11
Q
Koledokuskonkrement, definition
A
Gallstenar från blåsan passerar ut i ductus choledocus och fastnar. Ger stas i extra och intra-hepatiska gallvägar.
Gallsten är vanligaste orsaken till stasikterus (följt av tumör)
12
Q
Koledokuskonkrement, symtom
A
Ikterus
ASAT/ALAT, Bili stegrat. CRP, Amylas ua.
13
Q
Koledokuskonkrement, utredning
A
UL-gallvägar
14
Q
Koledokuskonkrement, behandling
A
ERCP
15
Q
Kolangit, definition
A
Sekundärorsakad bakteriellinfektion. Orsaker: koledocussten, ERCP (sek. sfinkterdefekt), tumör, striktur, PSC, gallstentdysfunktion. Infektion möjliggörs av stillastående galla. Livshotande utan behandling.
16
Q
Kolangit, symtom
A
Insjuknandet kan lika ett gallstensanfall. Rejält allmänpåverkade, feber, frossa.
- Charcots triad (feber, ikterus, smärta)
- Hög feber (39-40), inte sällan sepsis.
17
Q
Kolangit, utredning
A
- Förhöjd CRP/LPK
- ASAT/ALAT, Bili stegrat.
Amylas ua.
UL- visar sten i 50% av fallen, kan dock se vidgade gallgångar.
DT i andra hand (tumörer, stentdysfuktion?)
18
Q
Kolangit, behandling
A
Lägg in, ibland IVA krävande.
Blododla, antibiotika.
Akut avlastning inom 72h med ERCP, kan ERCP ej genomföras –> PTC. Detta om man inte ser tecken på stenavgång, ex sjunkande Bili, avlastning är ej då lika bråttom.
Är pat <70 år + stenorsakad, elektiv kolecystektomi i efterförloppet.
19
Q
Gallstenspankreatit, definition
A
Pankreatit utlöst av gallsten i sfinktern.
20
Q
Gallstenspankreatit, symtom
A
Se akut pankreatit.
21
Q
Gallstenspankreatit, utredning
A
CRP, ASAT/ALAT, Bili, Amylas stegrat.
22
Q
Gallstenspankreatit, behandling
A
Se akut pankreatit.
Kolecystektomi innan pat går hem, om mild. Vid svår pankreatit görs det efter ngt mån.
23
Q
Gallblås/gallvägscancer, epidemiologi
A
Ffa äldre. Riskfaktorer: PSC, övervikt, IBD. 3,4-4,7/100000 per år.
Tumörerna sprider sig tidigt, 5-årsövl. 10%
24
Q
Gallblåsecancer symtom och utredning
A
Ofta sekundärt till kronisk inflammation.
Symtom i sent skede. Molande, konstant värk under hö arcus. Viktnedgång, ikterus, ascites, palpabel resistens.
Markörer: CA19-9/CEA.
MR - bra för stadieindelning.
DT/PET - metastaser
Biopsi om inoperabel.
25
Gallvägscancer, symtom och utredning
Sek PSC, men ofa okänd etiologi
Extrahepatiska: ikterus
Intrahepatiska: ofta inga symtom.
26
Gallblås/gallvägscancer, behandling
Aggressiva former svarar dåligt på onkologisk behandling.
Stadieindelning styr den operativa behandlingen.
Gallgång: intrahepatisk beh med radikal leverresektion.
Extrahepatisk: vanligt i leverhilus, svåroperererat, lobresektion. Om distalt, Whipple.
27
Akut pankreatit: definition
De pankreatiska proteaserna aktiveras intracellulärt, pga toxisk/ischemisk påverkan på pankreascellen. Leder till inflammation. Om mild är den begränsad till pankreasvävnaden. Kan bli systemis --\> multiorgansvikt. Vid svår pankreatit kan pankreas bli nekrotisk --\> abscesser, sepsis.
Orsak: Vanligast alkohol, gallsten. Hyperlipidemi
28
Akut pankreatit: symtom
Kraftiga, ihållande buksmärtor i epigastriet, under vä arcus, bak mot ryggen. Illamående, kräkning.
29
Akut pankreatit: utredning
Amylas x3. Nivån säger inget om sjukdomens svårighetsgrad. Under vårdtid följs CRP, stegras vid svår akut pankreatit.
Viktigt att fastställa etiologin!
EKG om äldre
Förebyggande åtgärder minskar recidiv. 10-20% hittas ingen orsak.
UL-buk
DT om oklar klin.bild/ej kan utesluta allvarliga diffdiagnoser.
30
Akut pankreatit: behandling. Hur länge ska pat avstå från alkohol efter?
70-80% har ett milt förlopp. Svår pankreatit, mortalitet 10-20%.
Vitalparametrar x 3-6. Alla övervakas! Vet ej vilka som blir svåra!
Vätska, mängd styrs av diures, puls, BT. Minst 4L dag 1.
Kontrollera glukos och elektrolyter. Obs Kalcium!
Smärtstillning, paracetamol, ev iv NSAID/opioid.
Ofta tarmparalys - kräkning - v-sond.
Initialt aseptiskt, ingen profylaktisk AB.
Vid mild, pat kan gå hem efter 3-5 d.
Avstå från alkohol i 12 mån, oavsett genes.
31
Läkemedel som kan ge akut pankreatit?
Kortikostereoider
Simvastatin
Östrogen
Diuretika
Antiepileptika
Metyldopa
32
Infektioner som kan ge akut pankreatit?
Påssjuka (parotitvirus)
HIV
Hepatit
CMV
Salmonella
33
Orsaker förhöjda amylasnivåer (förutom pankreatit)
Njurinsuff, tumörsjd, ileus, pleurit
Kraftigt förhöjt: tarmischemi, perforerat/penetrerande ventrikel/duodenalulcus
34
Kronisk pankreatit, definition
Vanligast orsak alkoholöverkonsumtion. Uppkommer när sekretion av enzymer från pankreas är \<10%.
Genetiska mutationer - yngre pat.
35
Kronisk pankreatit, symtom
Steatorré, högt belagda buksmärtor, gaser, viktnedgång, och vit-bristsymtom. Ikterus (pga strikturer). 50% får diabetes inom 10 år.
36
Kronisk pankreatit, utredning
Diagnos mha klinisk bild och bilddiagnostik.
DT.
37
Kronisk pankreatit, behandling
Alkoholabstinens och rökstopp.
Smärta: 1a hand paracetamol. Tillägg NSAID/tramadol. Ev starka opioider. Svåra smärtor ev op.
Substitution av panreasenzym, tas i samband med måltid. Kan vid otillräcklig effekt lägga till PPI. Insulin.
Kontroll av vikt.
38
Vad är CreonⓇ för läkemedel? När ges det?
CreonⓇ innehåller pankreasamylas, -lipas och -proteas. Ges vid exokrin dysfunktion i pancreas pga inflammation, infektion, cancer etc.
39
Cystiska pankreastumörer.
Ofta bifynd.
Intraduktala Papillära Mucinösa Neoplasier är premaligna. Opereras eller kontrolleras. Beror på storlek, klinbild, radiologiska bilden.
Mucinösa cystiska neoplasier/solida pseudopapilära neoplasier har hög malignitetspotential. Opereras.
Serösa cystadenom oftast maligna. Kontrolleras.
Beslut om handläggning fattas på bilddiagnostik och kliniska fynd, MTD konf.
40
Pankreascancer epidemiologi.
Incidens i Sv, 10/100000. Upptäcks sent, 5års övl 5%.
Medelålder 70 år.
Riskfaktorer: rökning, alkohol, obesitas, kronisk pankreatit, diabetes, FAP, HNPCC, BRCA-2 mut.
Duktalt adenocarcinom dominerar.
41
Pankreascancer symtom och utredning
Tyst ikterus (mörk urin, ljus avföring, klåda). Molande buksmärtor. Viktnedgång. Detta i kombination med nydebuterad diabetes bör väcka misstankar.
Prover: lever och blodstatus, CRP, amylas.
DT-pankreas.
42
Pankreascancer behandling
Kirurgi enda botande behandlingen, 20% kan opereras kurativt. Vid radikal kirurgi är 5-års övl. 10-25%.
Whipple.
Neoadjuvant radiokemoterapi kan ges till inoperabla tumörer.
Palliativ behandling: om metastaserad cancer. (kirurgi förbättrar inte prognos). Efter biopsi: kemoterapi.
Behandla symtom, smärtor, illamående, trötthet, depression, viktnedgång.
43
Kurativ behandling för pancreascancer är resektiv (Whipple) kirurgi eller radikal kirurgi. Operationen är mycket omfattande och påfrestande för patienten.
Vad utgör den palliativa behandlingen?
ERCP med stent
Gastrojejunostomi
Dubbel by-pass (gallgång- och duodenum)
Cytostatika (gemcitabin eller annat)
Symptomlindra (smärta, ödem, malnutrition, trombos, ulcus, infektion etc.)
CreonⓇ
44
Komplikationer efter Whipple-kirurgi?
Brittle diabetes (svårstyrt blodsocker med snabba och stora svängningar)
Läckage av pancreatoenterostomin
Viktförlust om ej adekvat nutrition
Sårinfektion
Intraabdominal vätskeansamling
Ileus
45
Vad ingår i Whipples triad och vad är det ett tecken på?
(i) Hypoglykemisymptom vid fasta
(ii) Lågt P-glukos
(iii) Symptomlindring vid i.v. glukos
Tecken på insulinom, en endokrin pancreastumör som producerar insulin. Diagnosticeras med lågt värden på P-glukos och höga koncentrationer av insulin eller C-peptid i blodet vid fasta. Behandlas med kirurgi.
46
Vilken är den vanligaste benigna levertumören, och hur vanlig är den?
Hemangiom, finns hos 7% av vuxna befolkningen. Om små ger de inga symtom och behöver de inte kontrolleras eller behandlas.
47
Vilken parasit orsakar infektiösa levercystor?
Eckinokockos (bandmaskar). Cystorna ger ffa trycksymtom. Diagnos med UL + serologiskt test. Behandling med albendazol + kirurgi.
48
Ge exempel på 5 benigna levertumörer?
1) Hemangiom (vanligast)
2) Fibronodulär hyperplasi (vanligast hos yngre kvinnor)
3) Leveradenom (solitära ffa yngre kvinnor, multipla både män och kvinnor, \>5cm rek resektion)
4) Levercystor (oftast besvärfria, ibland i samband med polycystiskt syndrom, \>8cm överväg kirurgi)
5) Leverabscess
49
Hur många pat med kolorektalcancer har levermetastaser vid
1) diagnos
2) kommer att utveckla närmaste 5 åren
Hur sprids metastaserna?
1) 15%
2) 15%
Sprids via lymfvägar.
50
Vilka behandlingsalternativ finns vid levermetastaserad kolorektalcancer?
- kirurgisk resektion
- portaembolisering/portaligering
- ablation (RF/laser/kryo)
- onkologisk
- neoadjuvant/adjuvant/palliativ cytostatika
- intraarteriell cytostatica (TACE = transcatheter arterial chemoembolization)
- stereotaktisk strålbehandling
ca 20% av har en tumörutbredning i levern som kan behandlas omedelbart.
51
Hur stor risk är det att få recidiv i levermetastaser (kolorektalcancer) efter operation?
50% risk. Följs med radiologi.
52
Levermetastaser delas in i synkrona och metakrona. Förklara dessa begrepp!
Synkron - upptäcks i samband med diagnostik av primärtumör
Metakron - utvecklas senare, efter operation av primärtumör
53
HCC epidemiologi
6e vanligaste cancerformen globalt.
Incidens 5/100 000 i Sv. 50-60% av pat är \>70 år.
Orsaker: 70% i Sv har underliggande cirros, pga alkohol HCV, HBV, autoimmuna och metabola sjukdomar.
54
HCC utredning
Leverprover, alfa-fetoprotein, CA19-9
UL, DT eller MR
MR har störst möjlighet att diagnostisera och kategorisera olika tumörer. DT med kontrast också bra.
Vid fastställd malign tumör kan PET-CT användas.
Punktion för biopsering
55
HCC och levermetastas behandling (4st)
Det finns fyra huvudsakliga behandlingsalternativ:
1) Transplantation - om ej för stor tumörbörda, ej makrovaskulär invasion. 3-årsövl 80%.kurativ
2) Resektion - 1a hand om pat inte har cirros, alt cirros med bibehållen leverfunk. kurativ
3) Ablation - enstaka tumörer, \<4cm. Ffa RF.
4) TACE - transarteriell kemoembolisering, vanligtvis med cellgiftet doxorubicin. Palliativ behandling (kemo, radioterapi) när kirurgi inte är möjligt.
56
Ascites, patofysiologi och behandling
Patofysiologi - portal hypertension och lågt ablumin. Vätskeförlust --\> vill öka plasmavolym --\> renin insöndras --\> vätske och natriumretention.
**Behandling:**
Ringeracetat i.v. 1000 mL
Spironolakton 100-400 mg, tillägg Furosemid eller thiaziddiuretika i 40:100 relation.
Håll koll på elektrolyter!
Vätskerestriktion
Tappning om ascites inte kan kontrolleras + albumin, 100-200 mL.
57
Diagnostisk ascitestappning innebär fyra analyser, vilka?
Albumin
LPK
Cytologi
Tuberkulos
58
Anamnesfrågor, leversjukdom?
Läkemedel, alkohol, drogmissbruk, utlandsresa, risk för sexuell smitta, bukoperation, hereditet, svamp, tillskott/naturläkemedel, andra sjukdomar (diabetes, thyreoida, hyperlipidemi, hö-kammarsvikt)
59
Vilka labprover ingår i en basutredning vid misstänkt leversjukdom? Två av dessa kan tyda på akut leversvikt, vilka?
Bilirubin (avflödeshinder i gallgångar, prim leverskada)
ASAT (alkohol, hypoxi)
ALAT (hepatit, metabolt, celiaki, IBD, endokrint)
ALP (kolestas)
γGT (kolestas, ospec alkohol)
PK-INR (sviktande leverfunktion)
Albumin (inflammation, ospec leverskada, cirrhos)
Blodstatus
Elektrolyter
Onormala värden på bilirubin och PK-INR indikerar en akut hotande leversjukdom.
60
Leverstigmata, dvs statusfynd vid kronisk, okompenserad leversjukdom? (nämn minst 8 st)
Ikterus
Ascites / ödem / hypoalbuminemi
Hepatosplenomegali
Palmarerytem
Flapping tremor
Spider naevi
Caput medusae
Encefalopati / förvirring
Andedräkt som doftar rå lever
Esofagusvaricier / GI-blödning
Gynekomasti
Petekier / större hudblödningar eller hematom
61
Orsaker till ikterus? (Pre-, intra- posthepatiska)
Hemolys
Läkemedelsbiverkan (paracetamol, flukloxacillin, NSAID, Antabus)
Gallstas (sten, cirrhos, striktur, tumör)
Virushepatit
Levercirrhos
Malignitet i lever, gallblåsa, gallgångar, pancreas (primär eller metasas)
Cystor eller abscesser
Intox
Alkoholmissbruk
62
Diffdiagnoser, isolerad hyperbilirubinemi?
Alkohol (cirrhos, hepatit, steatos)
Sepsis (bakteriella endotoxin)
Hjärtsvikt
Post-operativt
63
Orsaker till levercirrhos? (5 st vanliga)
Alkohol
Hepatitvirus (ffa HCV)
Autoimmun leversjukdom (AIH, PBC, PSC)
NASH ("Non-alcoholic steatohepatitis")
Kronisk högersidig hjärtsvikt
64
Utredning, levercirrhos?
Anamnes, statusfynd (leverstigmata)
Lab (ASAT, ALAT, ALP, GT, PK, Bili, CDT, PEth, autoantikroppar, hepatitserologi)
Ultraljud
DT buk
**Gastroskopi**
65
Komplikationer, levercirrhos?
Blödande varicer
Ascites
Leversvikt
Leverencefalopati
Levercancer
Budd-Chiari
66
Vilket läkemedel ska man vara restriktiv med vid en levercirrhos?
Benzodiazepin (men även andra sederande läkemedel)
67
Oklar infektion hos patient med levercirrhos och ascites. Tänkbar lokalisation för infektionen? Troligaste agens? Behandling?
Lokal: Bakteriell peritonit, odla ascitesvätska
Patogen: E.coli, Klebsiella, GAS
Behandling: Ciprofloxacin 500 mg x 2
68
Vad är Zollinger-Ellison syndrom? Ingående symptom?
Sällsynt åkomma där en eller flera tumörer i ventrikel/pancreas/duodenum, s.k. gastrinom, frisätter stora mängder gastrin som ger ökad syrasekretion i magsäcken.
Symptom: Magsår, diarré, buksmärta, halsbränna, illamående, kräkning, GI-blödning, viktförlust m.m.
69
Indelning av leversjkd (5 st enligt föreläsning)
1) Förvärvade
- hepatiter
- alkoholleversjkd
- fettleversjkd
2) Autoimmuna
- autoimmun hepatit
- primär billiär cirros
- primär skleroserande kolangit
3) Metabola
- Mb Wilson
- Hemokromatos
- Alfa-1-antitrypsinbrist
4) DILI - drug induced liver injury
5) Akut leversvikt
70
Levercirros
- patofysio
Vilken leversjuka som helst kan leda till detta terminala tillstånd!
Leverskada --\> tilltagande fibros --\> cirros
- bindväv poduceras av ökat antal stellatceller samtidig som minskad kollagennedbrytning. Ger utveckling av
1) noduli
2) intrahepatisk vasokonstriktion
3) portal hypertension
4) reducerad C´-faktor syntes
5) försämrad tarmbarriär
6) ökad infektionskänslighet
71
Levercirros - klinik och diagnostik?
Klinik
- trötthet, viktminskning, feber
- spider naevi, palmerytem, gynekomasti, petekier & större hudblödningar
- ikterus
- splenomegali (pga stas i vensystemet - kan ge esofagusvaricer)
- ascites
- utspända flankvener
diagnostik
- biopsi (obligat för säker diagnos)
- gastroskopi
- UL
72
Ascites
- behandling
orsaker: 85% leversvikt 10% malignitet 5% hjärtsvikt
Kolla ascites-Albumin; om lågt = leverorsakad
behandling
- tappning: hjälper endast här och nu. Risk att dränera på proteiner varför albuminersättning bör ges.
- maxdryck 0,5L/dag
- spironolakton, furix
- specifikt sängläge
73
Esofagusvaricer
Akut gastroskopi!
Behandling
- Glypressin i.v. (sänker portatryck/bukblodflöde)
- vätska och blod: om Hb\<80
- Eventuellt Trombocyter
- Antibiotika
Diffa med ulcus
74
Primärprevention esofagusvaricer?
Propranolol, endoskopisk ligering
75
Hepatisk encefalopati
- orsak?
- klinik?
Ansamling av neurotoxiska substanser (ammoniak) --\> syreradikaler --\> orsakar störning i membranpermeabilitet.
orsaker
- blödning
- infektion
- förstoppning
Klinik
- sega/slöa, minimala personlighetsstörningar
- kan gå in i koma!
- asterixis (flapping tremor) i mer uttalade fall
76
Herpesencefalopati - utredning
lab
- albumin
- pK/INR
CT-skalle
- kan visa förändringar
77
Hepatisk encefalopati - Behandling - 4 punkter
1) Behandla först ex akuta hjärnödem, respiration- cirkulationssvikt
2) Korrigera utlösande faktor
- blödning
- infektion
- förstoppning
3) Antibiotika (oftast föreligger pneumoni)
4) Lavemang
78
NAFLD/NASH
- orsakas av vad?
- klinik?
- behandling?
Har samband med metaboliskt syndrom och Diabetes typ 2 istället för alkohol.
- leverfibros, inflammation eller hepatocellulär degeneration
- godartat och reversibelt tillstånd
- kan progrediera till levercirros (irreversibelt)
klinik
- hepatomegali
- obehagskänsla i buken
- höga transar, GT, ALP (mindre vanligt), högt ferritin
- Radiologi: UL, CT, leverbiopsi
Behandling
- behandla det metabola syndromet
79
Alkoholleversjukdom (ASH - alcoholic steatohepatitis)
- mekanism
- klinik
- beh
Metabolism av etanol ger genom ökat acetaldehyd
1) Oxidativ stress
- ökad bildning av superoxidanjoner
- Ökad fettsyreoxidation --\> ökad mängd TG som ackumuleras i levern
2) Immunologiska mekanismer
Alkohol ökar tarmpermeabiliteten
- levern exponeras då för bakteriella (tarmproducerade) endotoxiner
Klinik:
Den typiske alkoholberoende pat
- har tremor, vill skriva ut sig, är orolig, har sömnstörningar, takykardi, delirium
- ikterus i flera veckor, subfebrilitet
- höga tramsar, högt LPK
behandling
- SLUTA DRICKA!
- högdos kortison
80
ASH
- Lab-bild
CDT + specifikt för nyupptäckt överkonsumption
B-PETh ökat: ger genomsnittskonsumption senaste 2 v.
MCV ökat (Ofta en makrocytär anemi)
GT ökat
IgA ökat
ASAT/ALAT ökat
81
andra alkoholassocierade sjkd?
pankreatit, benmärgsdepression, skrumplever, GI-cancer, bröstcancer, fetalt alkoholsyndrom
82
DILI - läkemedelsorsakad leverskada
- när blir skada?
- förlopp?
Hepatocytnekros till följd av toxiska metaboliter som bildas vid
1) för hög dos lm
2) redan vid terapeutisk dos av lm OM leverns glutation-förråd är lågt (ex vid alkoholskada, svält, dehydrering eller vissa lm)
Förlopp
- först akut hepatit
- progression till levercirros
Behandling - paracetamolintox
- Acetylcystein
83
Autoimmun hepatit
- symptom
- diagnostik
Fler kvinnor än män insjuknar
symptom: trötthet, illamående, viktnedgång, smärta lever
diagnostik
- höga IgG
- Antinukleära Ak - ANA (leverantikroppar)
- glattmuskelAk
84
Autoimmun hepatit
- uteslut först vad?
- behandling
Uteslut: virushepatit (A/B/C)
beh.
- Kortison
85
Primär billiär cirros: diagnostik, behandling?
Drabbar framförallt äldre kvinnor.
Diagnostik
- KLÅDA + trötthet
- Högt ALP och GT
- högt IgM
- mitokondreAk
Behandling
- Ursofalk
- klådstillande/gallbindande: questran
- bifosfonater (ofta osteoporotiska)
86
Primär skleroserande kolangit
Äldre kvinna ofta med feber, ont i hö arcus, ikterus.
PSC ger ökad risk för gallgångscancer!
Diagnostik
- ökade transar, GT, ALP, ökat SR
- hepatomegali, ikterus
- MRCP
- ERCP vidare (inkluderar åtgärd/biopsi men också risk för pankreatit)
- lever/gallbiopsi
Behandling
- Ursofalk till viss del
- associerade sjkd: gallsten, sjögrens, celiaki, hypotyreos.
- ökar risken för KOLONcancer hos pat med Ulcerös kolit
ökad risk för
- gallgångscancer
- koloncancer
87
Akut leversvikt
= vad?
- orsaker
- klinik
= om tecken till encefalopati och koagulopati (PK\>1,5) tillstöter inom 24 v efter debut av leversjkd hos individ utan cirros.
orsaker
- överdosering paracetamol
- andra lm
- virushepatit, svamp
- kemiska preparat, akut cirkulationssvikt, Mb Wilson
Klinik
- ospecifika symptom + ikterus, slöhet, koma, sepsis med MODS
- vanligaste komplikation: hjärnödem --\> koma, infektioner, blödningar, njursvikt (hepatorenalt syndrom)
88
Levercellscancer (HCC)
- riskfaktorer?
- Levercirros ökar risken med 5-8%.
- Hepatit-B-infektion
- manligt kön, hög ålder, högt alkoholintag
89
Hemokromatos
- prover + behandling
- S-Fe2+ (ofta \> 1000)
- järnmättnad ökad
- HFe-gentest (PCR)
Behandling
- blodtappning
90
Anamnesfrågor, leversjukdom?
Läkemedel, alkohol, drogmissbruk, utlandsresa, risk för sexuell smitta, bukoperation, hereditet, svamp, tillskott/naturläkemedel, andra sjukdomar (diabetes, thyreoida, hyperlipidemi, hö-kammarsvikt)
91
Vilka labprover ingår i en basutredning vid misstänkt leversjukdom? Två av dessa kan tyda på akut leversvikt, vilka?
Bilirubin (avflödeshinder i gallgångar, prim leverskada)
ASAT (alkohol, hypoxi)
ALAT (hepatit, metabolt, celiaki, IBD, endokrint)
ALP (kolestas)
γGT (kolestas, ospec alkohol)
PK-INR (sviktande leverfunktion)
Albumin (inflammation, ospec leverskada, cirrhos)
Blodstatus
Elektrolyter
Onormala värden på bilirubin och PK-INR indikerar en akut hotande leversjukdom.
92
Leverstigmata, dvs statusfynd vid kronisk, okompenserad leversjukdom? (nämn minst 8 st)
Ikterus
Ascites / ödem / hypoalbuminemi
Hepatosplenomegali
Palmarerytem
Flapping tremor
Spider naevi
Caput medusae
Encefalopati / förvirring
Andedräkt som doftar rå lever
Esofagusvaricier / GI-blödning
Gynekomasti
Petekier / större hudblödningar eller hematom
93
Orsaker till ikterus? (Pre-, intra- posthepatiska)
Hemolys
Läkemedelsbiverkan (paracetamol, flukloxacillin, NSAID, Antabus)
Gallstas (sten, cirrhos, striktur, tumör)
Virushepatit
Levercirrhos
Malignitet i lever, gallblåsa, gallgångar, pancreas (primär eller metasas)
Cystor eller abscesser
Intox
Alkoholmissbruk
94
95
För vilket värde på P-bilirubin blir patienten ikterisk?
P-bilirubin \> 40 μmol/L
96
Diffdiagnoser, isolerad hyperbilirubinemi?
Alkohol (cirrhos, hepatit, steatos)
Sepsis (bakteriella endotoxin)
Hjärtsvikt
Post-operativt
97
Orsaker till levercirrhos? (5 st vanliga)
Alkohol
Hepatitvirus (ffa HCV)
Autoimmun leversjukdom (AIH, PBC, PSC)
NASH ("Non-alcoholic steatohepatitis")
Kronisk högersidig hjärtsvikt
98
Riskkonsumtion av alkohol för män resp kvinnor?
Män: 200 g/vecka (~3 fl vin, 1 fl sprit, 10 st starköl)
Kvinnor: 140 g/vecka (~2 fl vin, 7 st starköl)
99
Utredning, levercirrhos?
Anamnes, statusfynd (leverstigmata)
Lab (ASAT, ALAT, ALP, GT, PK, Bili, CDT, PEth, autoantikroppar, hepatitserologi)
Ultraljud
DT buk
Gastroskopi
100
Exempel på benigna levertumörer?
Kongenitala cystor
Hemangiom
Adenom
Fokal nodulär hyperplasi (pga hormonterapi)
Eckinokockos (Echinococcus granulosa infektion, en typ av bandmask)
101
Vanligaste typen av primär levercancer? Orsaker?
Hepatocellulär carcinom (HCC).
Orsakas av kronisk Hepatit B eller C-infektion, hemokromatos, alkohol, anabola steroider, svamptoxin (Aspergillus flavus m.fl.), autoimmunitet, primär billiär cirrhos
102
Diagnostik, levertumör?
Lab: leverprover, α-fetoprotein, CA19-9, CEA
Ultraljud
DT eller MR (främst inför kirurgi)
Angiografi
Punktion för biopsering
103
Vilka indikationer har en provtagning för S-Carcinoembryonalt antigen (S-CEA)?
Kolorektalcancer
Lungcancer
Bröstcancer
Pancreascancer
Ventrikelcancer
Levercancer
104
Symptom, levercancer?
Allmän sjukdomskänsla
Diffusa buksmärtor
Subfebrilitet
105
SANT ELLER FALSKT
Levermetastaser är 20 gånger vanligare än en primär cancer i levern.
Sant
106
Vilka typer av cancer sprids till levern?
Bröstcancer
Kolorektalcancer
Esofaguscancer
Lungcancer
Malignt melanom
Pancreascancer
Ventrikelcancer
107
Levermetastaser delas in i synkrona och metakrona. Förklara dessa begrepp!
Synkron - upptäcks i samband med diagnostik av primärtumör
Metakron - utvecklas senare, efter operation av primärtumör
108
Behandling, primär levercancer eller levertumör? (Nämn minst 1 kurativ och minst 3 palliativa metoder)
Kurativ: Transplantation, resektion.
Palliativ: Radioterapi, cytostatika, radiofrekvensablation, laserljus, injektion av absolut alkohol, högenergetiskt ultraljud, kryoterapi (flytande kväve)
109
SANT ELLER FALSKT?
Alla som genomgår leverkirurgi ska ha antibiotika postoperativt.
Sant.
Risk för abscessbildning. Många får feber och ASAT-, ALAT-stegringar i efterförloppet.
110
Värde för normalt portatryck? Portahypertension?
Normalt 1-4 mmHg.
Portahypertension om \>5 mmHg (\>65 mmH2O)
111
Orsaker till levercirrhos? (nämn minst 3 st)
Alkohol
Hepatitvirus (ffa HCV)
Autoimmun leversjukdom (AIH, PBC, PSC)
NASH ("Non-alcoholic steatohepatitis")
Kronisk högersidig hjärtsvikt
112
Komplikationer, levercirrhos?
Blödande varicer
Ascites
Leversvikt
Leverencefalopati
Levercancer
Budd-Chiari
113
Utredning, levercirrhos?
Anamnes, statusfynd (leverstigmata)
Lab (ASAT, ALAT, ALP, GT, PK, Bili, CDT, PEth, autoantikroppar, hepatitserologi)
Ultraljud
DT buk
Gastroskopi
114
Serum-ascites/albumingradienten (SAAG) beräknas som S-Albumin minus Asc-Albumin. Tolka...
a) SAAG \>11
b) SAAG \<11
a) Transudat = levercirrhos eller hö-kammarsvikt
b) Exsudat = cancer, tuberkulos
115
Behandling, blödande esofagusvaricer?
Inläggning, IVA
Vätska i.v. / blodtransfusion
Glypressin i.v. 12 mg {eller} somatostatin inj.
Antibiotika i 7 dagar (cefotaxim, ciprofloxacin)
Gastroskopi och ligering/stentning
Laktulos 670 mg/ml x 100 ml/dygn
Alkoholstopp
116
Diagnostisk ascitestappning innebär fyra analyser, vilka?
Albumin
LPK
Cytologi
Tuberkulos
117
SANT ELLER FALSKT?
Vid ascites ska vätskan man ger i.v. vara NaCl.
FALSKT.
Patienten ska INTE ha natirum utan tvärtom ska man vara restiktiv med detta. Ge Ringeracetat.
118
Behandling, ascites?
Ringeracetat i.v. 1000 mL
Spironolakton 100-400 mg
Furosemid eller thiaziddiuretika 40-80 mg
Albumin 100-200 mL
Vätskerestriktion
ev. ascitestappning, följa vikt och vätskeschema.
119
Vilket läkemedel ska man vara restriktiv med vid en levercirrhos?
Benzodiazepin (men även andra sederande läkemedel)
120
Oklar infektion hos patient med levercirrhos och ascites. Tänkbar lokalisation för infektionen? Troligaste agens? Behandling?
Lokal: Bakteriell peritonit, odla ascitesvätska
Patogen: E.coli, Klebsiella, GAS
Behandling: Ciprofloxacin 500 mg x 2
121
Vilka fem tillstånd räknas bland gallsjukorna?
Gallsten
Cholecystit
Choledocussten
Cholangit
Gallstenspankreatit
122
Koppla symptomen till rätt gallsjuka:
a) Lokal smärta, normalt lab (lever, amylas, CRP)
b) Lokal smärta, feber, ↑CRP
c) Lokal smärta, högt P-amylas
d) Ikterus, förhöjda leverprover
e) Ikterus, feber, ↑leverprover, ↑CRP
Ange även kort för var och en av sjukorna åtgärd.
a) Gallsten (smärtlindra, övervaka)
b) Cholecystit (inläggning och akut cholecystektomi)
c) Gallstenspankreatit (vätska, smärtlindring ev. operation eller IVA-vård)
d) Choledocussten (ERCP, ev. cholecystektomi)
e) Cholangit (antibiotika, ERCP)
123
Vad ingår i gallans sammansättning?
Vatten
Kolesterol
Primära gallsalter (cholsyra, deoxycholsyra, kenodeoxycholsyra)
Fosfolipider
Bilirubin
Protein (immunoglobuliner, glukoproteiner, enzymer)
Elektrolyter (bikarbonat, natriumjoner, kaliumjoner, calciumjoner)
124
Normal gallproduktion/dygn från...
a) lever?
b) gallblåsa?
a) 500-800 ml
b) 30-40 ml
125
Vad är Courvoisiers tecken?
En palpabel, uppdriven, förstorad men mjuk gallblåsa som tyder på hinder distalt om ductus cysticus.
126
Vilka labprover räknas till s.k. "stasprover"?
ALP
Bilirubin
γGT
LD
Pancreasamylas
ASAT, ALAT
127
SANT ELLER FALSKT?
Vid akut ocklusion dröjer ALP-stegringen och det första som ökar är aminotransferaserna.
Sant
128
Nämn några bilddiagnostiska undersökningsmetoder av gallblåsa och gallvägar.
Ultraljud
ERCP
MRCP
Cholangiografi
Gallvägsscintigrafi
Perkutan transheptaisk cholangiografi
DT
MR
129
Symptom, gallsjuka?
Snabbt påkommen dov smärta under hö arcus eller kring epigastrium som strålar bakåt ryggen. Illamående, kallvettning och kräkning kan förekomma. Ev. ikterisk patient.
Anamnestiskt kan det förekomma intag av fettrik måltid i nära anslutning till smärtan.
130
Gallstenar kan delas in i tre typer beroende på deras sammansättning. Namnge dessa typer och redogör för deras respektive sammansättning.
¤ Kolesterolstenar: 70% kolesterol. Uppstår pga en övermättnad av kolesterol i gallblåsan. Vanligast.
¤ Pigmentstenar: Bilirubin, glykoproteiner, \>25% kolesterol. Vanligt vid hemolytisk sjukdom eller levercirrhos.
¤ Infektionsstenar: Kalciumbilirubin.
131
Förklara hur Escherichia coli kan ge upphov till gallsten.
E. coli producerar β-glukuronidas som dekonjugerar bilirubin som är vattenolösligt. Bildar utfällning ihop med kalcium och ger upphov till infektionsstenar.
132
Vilka är de fem F:n som man ska komma ihåg för att identifiera patienter som vanligen kan få gallsten? (OBS! Engelsk minnesramsa)
Fat: BMI \>30
Female: Kvinnligt kön
Forty: ålder \>40
Fertile: Kvinna som fött/väntar minst ett barn
Fair: ljus hy
133
Vad räknas till s.k. "gallföda" dvs mat som kan ge upphov till gallstensanfall?
Fet mat
Ägg
Frukt och grönsaker med vaxartat skal (gurka, äpple, paprika etc.)
134
Handläggning, akut gallsten?
Smärtlindra (Toradol® i.v. + ev. Morfin 5-10 mg)
Ultraljud
Ev akut kolecystektomi, annars vid senare tillfälle.
Ju yngre patient, desto starkare operationsindikation - en attack räcker.
135
Behandling, choledochussten?
Endoskopisk retrograd cholangiopancreaticografi (ERCP)
136
Komplikationer av gallsten?
Akut pankreatit
Akut cholecystit
Upprepade smärtanfall
137
Varför kan man spränga njursten med ultraljud med inte gallsten?
Gallstenar är mjukare då de består till stor det av kolesterol. Dessutom har man mycket oftare recidiv av sina gallstensbesvär varför det är bättre att åtgärda kirurgiskt om de ger mycket problem.
138
Hur skyddas gallgångarna och gallblåsan från infektioner?
Sphincter Oddi
Sekretions-IgA
Gallflöde
Surt pH (5-6,5)
139
SANT ELLER FALSKT?
Det går ofta bra att odla fram bakterier från gallan eller gallgångarna.
Falskt.
140
Agens vid cholecystit? (nämn minst 2 st)
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Entreococcus faecalis (förr "Streptococcus faecalis")
Clostridium perfringens
Salmonella enterica
ev. Helicobacter pylori
141
142
Differential diagnoser, akut cholesystit?
Akut pancreatit
Basal pneumoni
Hjärtinfarkt
Pyelonefrit
Ventrikelulcus
Leverabscess, hepeatit
Appendicit
143
Handläggning, akut cholecystit?
Anamnes och status. Temperatur.
Ultraljud inte utföras
Lab: ASAT, ALAT, ALP, Bilirubin, S-amylas, CRP
Analgetikum, antiypyrretikum (ex. Toradol)
Observation på sjukhus. Ev operation inom 24 timmar. Annars NSAID, vätska i.v. och fasta.
144
Vad är gallstensileus? Behandling?
Stenen i gallblåsan eroderar blåsväggen och skapar en cholecystoenterisk fistelgång till duodenum och ger obstruktion i duodenum, ileum eller sigmoideum. Ger ileussymptom och ska akutopereras så konkrementet kan tas ut ur tarmen.
145
SANT ELLER FALSKT?
I samband med operation av gallstensileus gör man även en förebyggande cholescystektomi för att förhindra nya ileusanfall.
Falskt.
Man tar ut stenen ur tarmen och sluter fisteln men gallblåsan är kvar. Cholecystektomi kan göras senare elektivt.
146
Vilka symptom ingår i Charcots triad och till vilken åkomma är den associerad?
Feber med frossa
Ikterus
Smärta under höger arcus eller flank
Tecken på cholangit.
147
Vilka fem former av cholangit finns? Vilken är vanligast?
Ascenderande (icke-suppurativ) cholangit
Suppurativ cholangit
Sklerotiserande cholangit
Recidiverande orientalisk cholangiohepatit
Kryptogen cholangit
Ascenderande cholangit är vanligast.
148
Orsak, ascenderande cholangit?
Partiell obstruktion av gallvägarna.
149
Orsak, suppurativ cholangit?
Total obstruktion av gallvägarna
150
Behandling, cholangit?
Pip/Tazo
Aminoglykosid-antibiotikum (gentamicin, amikacin etc.)
ERCP med stent (alt. görs PTC)
151
Parasiter som kan ge cholangit?
Ascaris lumbricoides
Echinococcus
Entamoeba
152
Vanligaste cancerformen i gallblåsan?
Adenocarcinom.
153
SANT ELLER FALSKT?
Gallblåsecancer är vanligare hos män.
Falskt.
2-3 gångervanligare bland kvinnor.
154
SANT ELLER FALSKT?
Nästan alla tumörer i gallgångarna är benigna.
Falskt.
ca 95% är maligna, oftast adenocarcinom.
155
Symptom, gallgångscancer? Hur ställs diagnosen? Behandling?
Fluktuerande ikterus
Klåda
Viktminskning
Smärta
Dyspepsi
Hepatomegali
Diagnosticeras m.h.a. ERCP eller MR.
Behandlas med kirurgi, ev med leverresketion eller levertransplantation.
156
SANT ELLER FALSKT?
Pancreas har nästan ingen smärtinnervering.
Sant.
Symptom uppstår när pancreassjukdomen får körteln att trycka på kringliggande strukturer.
157
Många kärl löper i närheten av pancreas, nämn minst 6 st.
Aorta
A. lienalis
A. mesenterica superior
A. hepatica
A. gastroduodenale
A. colica media
Aa. pancreatiduodenales superior anterior et inferior
V. portae
V. lienalis
V. mesenterica superior
V. mesenterica inferior
158
Vanligaste orsakerna till akut pankreatit?
Alkohol
Choledocussten
OBS! Alkoholinducerad akut pankreatit dröjer ofta till "dagen efter" varför pat. kan beskriva symptomen som om hen är bakfull.
159
Läkemedel som kan ge akut pankreatit?
Kortikostereoider
Simvastatin
Östrogen
Diuretika
Antiepileptika
Metyldopa
160
Infektioner som kan ge akut pankreatit?
Påssjuka (parotitvirus)
HIV
Hepatit
CMV
Salmonella
161
Symptom, akut pankreatit?
Kraftig molande smärta i epigastret som förvärras vid smärta.
Ibland smärta förlagd till vänster axel eller ryggen (i medellinjen i nivå med dermatom T8)
Kräkning och illamående
Feber eller subfebrilitet
Törst
Huvudvärk
162
Fynd vid bukstatus, akut pankreatit?
Peritonitbild
Tyst tarm
Uppdriven, spänd buk
Pat vill ej röra sig pga smärtor, blundar.
163
Diagnostik, akut pankreatit?
Anamnes och status. Klinisk och lab.
Lab: pankreasamylas, lipas, CRP, Albumin, Calcium, elstatus, blodstatus, B-glukos, leverstatus, lipas, blodgas.
ev. DT buk (bättre ju längre sjukdomen pågått)
164
Hur mycket förhöjt ska värdet vara på amylas eller lipas för att man ska kunna diagnosticera en akut pankreatit med hjälp av labprover?
Tre gånger normalvärdet (ty kan vara förhöjt även vid trauma, njurinsufficiens, leverskada, gallsjuka, salpingit, pleurit, pneumoni, perforerat ulcus, tarmischemi).
165
Varför är ultraljud inte en bra undersökning av pancreas just vid akut pankreatit?
Peritoniten ger tarmparalys vilket får tarmarna att bli gasfyllda vilket skymmer sikten vid ultraljudsundersökning.
OBS! Ultraljud är mycket bra i ett senare skede, främst för att synliggöra eventuella choledocus-/gallstenar.
166
Kliniska tecken på svår akut pankreatit?
Svikt i minst ett organ
Hypoton
Kallsvettig
Anuri
Syra-bas rubbning
Kraftigt förhöjt CRP
Kräver IVA-vård
167
Vad är CreonⓇ för läkemedel? När ges det?
CreonⓇ innehåller pankreasamylas, -lipas och -proteas. Ges vid exokrin dysfunktion i pancreas pga inflammation, infektion, cancer etc.
168
Handläggning, akut pankreatit?
Inläggning med övervak (om svår pankreatit, IVA-vård)
Smärtlindring (paracetamol, ev. NSAID/morfin i.v.)
Vätska i.v. (minst 4 liter första 24 timmarna)
Ultraljud pancreas (gallsten? inflammation?)
DT Pancreas (abscess? pseudocysta?)
Senare: ev. nutrition i.v., CreonⓇ, ERCP, cholecystektomi, perkutan abscessdränering etc.
OBS! Sällan antibiotika.
169
Vad gäller angående alkoholkonsumptionen för den som haft akut pankreatit, oavsett genes?
Avstå alkohol i 12 månader eller längre.
170
Vad är viktigt att övervaka vid en akut pankreatit?
Andingsfrekvens
Blodtryck
Puls
Temperatur
Vätskeschema (hur mycket pat. dricker och kissar)
Lab: CRP, elektrolyter, kreatinin, syra/bas-balans och P-glukos.
171
SANT ELLER FALSKT?
Man ska följa värdet på pankreasamylas vid en akut pankreatit för att få en bild sjukdomens progrediering eller reversering.
Falskt.
Tas bara initalt för diagnos.
172
SANT ELLER FALSKT?
Vid väldigt svår akut pankreatit ses ingen amylasstegring alls.
Sant.
Bukspottskörteln har hunnit börja gå i nekros och producerar inte längre amylas.
173
SANT ELLER FALSKT?
Akut pankreatit kan ge hyperkalcemi
Falskt.
Ger hypokalcemi. Dock kan hyperkalcemi ev orsaka pankreatit.
174
Kronisk pankreatit; orsak, symptom, diagnostik och behandling?
- Orsak: Nästan alltid kroniskt alkoholöverkonsumption, annars hereditärt eller annan genes.
- Symptom: Kroniskt dova smärtor i epigastriet som kan stråla till korsrygg eller axlar, malabsorption, diarré, viktförlust.
- Diagnostik: Anamnes (smärta, alkohol, hereditet, psykosocialt), ultraljud eller DT BÖS, ERCP eller MRCP. Sällan kraftig amylasstegring.
- Behandling: Alkoholstopp, NSAID/smärtläkarkonsult, ev kirurgi (bilat. splanchnicusektomi eller Whipple/pankreasresektion)
175
Orsaker till pancreascancer?
Rökning
Kronisk pankreatit
Hereditet
Hyperinsulinism/Diabetes mellitus/Insulinom
Levercirrhos
Morbid obesitas
176
Peak-ålder för pancreasadenocarcinom?
65-75 års ålder.
177
Symptom, pancreascancer?
Viktförlust, nedsatt aptit
Ikterus, ofta "tyst" (dvs inga andra symptom)
Måttlig, dovt molande smärta i epigastriet
Mörk urin
Ljus avföring
Klåda
"Trötthet" i ryggen/buken
Kräkning
178
Utredning, pancreascancer?
Anamnes på viktnedgång
Leverprover (diffar mellan hepatit och kolestas)
Ultraljud (gallvägar, pancreas, lever)
DT
179
Kurativ behandling för pancreascancer är resektiv (Whipple) kirurgi eller radikal kirurgi. Operationen är mycket omfattande och påfrestande för patienten.
Vad utgör den palliativa behandlingen?
ERCP med stent
Gastrojejunostomi
Dubbel by-pass (gallgång- och duodenum)
Cytostatika (gemcitabin eller annat)
Symptomlindra (smärta, ödem, malnutrition, trombos, ulcus, infektion etc.)
CreonⓇ
180
Ungefär hur stor andel av alla upptäckta pancreascancrar kan inte opereras kurativt?
80%
181
Komplikationer efter Whipple-kirurgi?
Brittle diabetes (svårstyrt blodsocker med snabba och stora svängningar)
Läckage av pancreatoenterostomin
Viktförlust om ej adekvat nutrition
Sårinfektion
Intraabdominal vätskeansamling
Ileus
182
Prognos, bekräftad pankreascancer?
5% 5-årsöverlevnad.
50% får recidiv inom 12 månader.
183
Vad ingår i Whipples triad och vad är det ett tecken på?
(i) Hypoglykemisymptom vid fasta
(ii) Lågt P-glukos
(iii) Symptomlindring vid i.v. glukos
Tecken på insulinom, en endokrin pancreastumör som producerar insulin. Diagnosticeras med lågt värden på P-glukos och höga koncentrationer av insulin eller C-peptid i blodet vid fasta. Behandlas med kirurgi.
184
Vad är Zollinger-Ellison syndrom? Ingående symptom?
Sällsynt åkomma där en eller flera tumörer i ventrikel/pancreas/duodenum, s.k. gastrinom, frisätter stora mängder gastrin som ger ökad syrasekretion i magsäcken.
Symptom: Magsår, diarré, buksmärta, halsbränna, illamående, kräkning, GI-blödning, viktförlust m.m.
