Injúria Renal Aguda Flashcards

Question 1

Q

🟩 INJÚRIA RENAL AGUDA (IRA)

Fonte: PDF one drive (Aula med) + anotações medcel (manejo).

     ▫️AVALIAR: CREATININA elevada e/ou redução do DU após otimização VOLÊMICA.

     - SUSPEITA de IRA = Passar SVF.
     - OLIGÚRIA = 100 e 500ml/dia ou < 0,5ml/kg/h.
     - ANÚRIA = DU < 100ml/dia.
     - Paciente ANÚRICO há 12h já tem NTA instalada. Anúria ou Oligúria grave por mais de 12-24h NÃO deve infundir volume e sim DIALIZAR.
     - NÃO deixar o BH muito + pq aumenta a mortalidade.
     - RELAÇÃO UR/CREAT > 40 = IRA pré renal. < 40 = NTA.
     - SEMPRE descartar causas obstrutivas.
     - PREVENÇÃO da nefropatia por contraste: SF 0,9 antes e após o exame.

▫️SÍNDROME URÊMICA:

    - Congestão; Encefalopatia metabólica (sonolência); Síndrome do TGI (náusea, vômito, dor abdominal diarreia); Flaping; Ureia e Creatinina elevadas (AZOTEMIA); Oligúria/Anúria; DHE; Acidose metabólica.
    - Ocorre quando há perda de FUNÇÃO RENAL.

▫️QUADRO CLÍNICO:

   - ⬆️ UREIA e CREATININA —> Irrita o TGI = NÁUSEA, vômito, dor abdominal.
   - PERICARDITE urêmica = Atrito pericárdico + dor torácica + Ur e creat elevada. Pericardite hemorrágica —> HD.
   - DISFUNÇÃO PLAQUETÁRIA= Sangramentos.
   - ENCEFALOPATIA METABÓLICA = FLAPPING, RNC, diminuição do drive respiratório.
   - ⬆️ retenção de água = CONGESTÃO.
   - DHE (⬇️Na, ⬆️K, ⬆️P, ⬇️Ca)
   - Distúrbios Ácido Base ⬆️H+ (Acumula H+ = ACIDOSE)
   —> (BACaNa) = baixa Ca e Na).

   - Alterações endócrinas = só ocorre na DRC (ANEMIA ⬇️eritropoetina; DISTÚRBIOS ÓSSEOS (pq deixa de ativar a vitamina D, logo não terá absorção de Ca no intestino); ATEROGENESE acelerada (retém muita subst inflamat., logo morrem de DCV).

▪️TTO:

     - Retirar droga nefrotóxica
     - Tratar de acordo com a causa
     - HEMODIÁLISE qdo risco de morte.

Pré renal:

 - HV; Droga vasoativa; Dobutamina.
 - Correção da causa base. Ex:
 1. Depleção VOLÊMICA = HV;   
 2. Desidratação por diurético em dose alta = diminuir a dose e HV; 
 3. Sangramento = transfusão e HV;
 4. Congestão = furosemida 1 a 2mg/kg de horário (40 a 80mg em bolus = se respondedor DIURESE > 100-200ml/h após bolus.
 - Correção das alterações metabólicas.

Renal intrínseca:

 - Tratar a causa (NTA, GLOMERULOPATIAS…)

Pós renal:
```
 - Desobstruir o trato urinário.
```

▫️INDICAÇÃO DE HD:

    - Refratariedade ao tratamento clínico: 
    1. Anúria persistente 12-24h,   
    2. Oligúria prolongada > 12h,
    3. Hipercalemia (K>6.5), 
    4. Acidose metabólica (pH < 7.2).
    5. Hipervolemia não responsiva a diurético;

    - Uremia Franca (> 200 com sintomas: RNC, sangramento, pericardite, neuropatia, encefalopatia metabólica).

    - Intoxicações agudas: metanol, etilenoglicol.

Answer

A

▪️DIAGNÓSTICO:

   ▫️⬆️ da CREATININA em pelo menos 0,3 em 48h = IRA. Ex: 0,8 subiu para 1,1 = IRA. E/OU
   ▫️⬆️ da CREATININA basal >= 1,5 em 7 dias. Ex: 1 sobe para 1,5 ou mais. E/OU

    ▫️DÉBITO URINÁRIO < 0,5 ml/kg/h nas primeiras 6h (>= 6h).

▪️Diagnóstico Etiológico:

Solicitar EAS:

  - EOSINOFILÚRIA = NIA ou ATEROEMBOLISMO.
  - CILINDRO HEMÁTICO = Glomerulonefrite 
  - CILINDRO HIALINO = PRÉ-RENAL.
  - CILINDRO granuloso/epitelial = NTA.

▪️CLASSIFICAÇÃO IRA:

   ▫️Ver a creatinina sérica da admissão para avaliar. Ex: Creatinina basal do paciente = 3 (já é renal crônico) e aumenta para 4,0. Houve um aumento > 0,5, logo já classifica como estágio 3.

    ▫️Para classificar como IRA deve ter feito a otimização VOLÊMICA e hemodinâmica do paciente.

✔️KDIGO ESTÁGIO 1:

CREATININA OU

  - ⬆️ de 1,5 a 1,9x do valor da basal OU
  - ⬆️ de 0,3mg/dl da basal em 48h.

  Ex: Paciente foi internado com creatinina de 1,0, esta se elevou para 1,3 ( aumento de 0,3), logo já tem diagnóstico de IRA.

DÉBITO URINÁRIO
```
  - < 0,5ml/kg/h por 6 a 12h.
```

✔️KDIGO ESTÁGIO 2:

CREATININA OU

  - ⬆️ de 2,0 a 2,9 do valor da basal OU

DÉBITO URINÁRIO
```
  - < 0,5ml/kg/h por mais de 12h.
```

✔️KDIGO ESTÁGIO 3:

CREATININA OU

  - ⬆️ de > 3x do valor da basal OU
  - Creatinina de 4mg/dl, quando o valor era inferior OU
  - Instalação de terapia renal substitutiva (TRS).

DÉBITO URINÁRIO

  - < 0,3 ml/kg/h por mais de 24h OU
  - ANÚRIA (DU < 100ml em 24h) por mais de 12h.

▪️IDENTIFICAR A CAUSA E TRATAR

▫️ETIOLOGIAS:

PRÉ RENAL (Vaso):

RELAÇÃO UR/CREAT > 40 = IRA pré renal.

Pode evoluir para NTA se não resolver a causa.

 - MÁ PERFUSÃO RENAL: HIPOVOLEMIA, DESIDRATAÇÃO (vômito, sangramento), Dose elevada de DIURÉTICOS, CHOQUE, IC, IAM com baixo débito/ choque cardiogênico, tamponamento cardíaco, DROGAS que impedem a vasodilatação da arteríola aferente. Síndromes HIPOALBUMINÊMICAS (hepatopata), PANCREATITE grave, grandes QUEIMADOS). + comum.
 - ⬇️PA; ⬇️DC

RENAL INTRÍNSECA (Rim)

- Lesão do parênquima renal: Doenças Vasculares; GLOMERULOPATIAS; doenças TÚBULO (NTA); INTERSTICIAIS (NTI). Comum em UTI.
- Outras causas: DOENÇA DE pequenos VASOS (microangiopatias, Ateroembolismo renal, vasculites); DOENÇAS GLOMERULARES (GN pós infecciosa, GN membranoproliferativa); NTA (isquemia, Nefrotoxinas, Rabdomiólise, Agentes iodados); NIA (nefrite intersticial aguda).

🟥 NECROSE TUBULAR AGUDA:

Leva a uma IRA oligúrica devido a obstrução do túbulo.

OLIGÚRIA NÃO responsiva = NTA instalada = HD.

       ▫️CAUSAS: 

        1. ISQUÊMICA (sangue não chega ao rim = CHOQUE SÉPTICO OU SEPSE = ⬇️PA; Hipoperfusão prolongada; CONTRASTE iodado = causa vasoconstrição da arteríola aferente. ATENÇÃO: A IRA pré renal pode evoluir para NTA, se não houver correção da má perfusão renal.

        2. TOXICIDADE: Drogas (ANFOTEROCINA B, AMINOGLICOSÍDEOS, VANCOMICINA), mioglobina (Rabdomiólise), contraste iodado, animais peconhentos, Leptospirose.

       ▫️TTO: de suporte. Em geral volta a funcionar em 7 a 21 dias.
       - NÃO adianta ficar hidratando o paciente pq o túbulo está obstruído e o Pcte não vai urinar.
       - CONGESTÃO: Lasix
       - Hipercalemia: Solução polarizante. 
       - Tratar as complicações.
       - Profilaxia NEFROPATIA POR CONTRASTE: HV no pré e no pós exame. Diferenciar NTA do ATEROEMBOLISMO por colesterol.

✔️Diferenciar PRÉ RENAL de NTA pq o tratamento é diferente:

    - Ver pdf do med one drive.
    - RELAÇÃO UR/CREAT > 40 = IRA pré renal. < 40 = NTA.
    - USG

🟥 ATEROEMBOLISMO por cristais de colesterol:

     - Piora aguda da função renal após procedimento endovascular: arteriografia, angioplastia, cirurgia vascular.

    - TTO: de suporte.

🟥 Nefrite intersticial aguda:

    - Causas: medicamentosa.
    - ACHADOS: rash cutâneo maculopapular + IRA + leucocitúria com eosinofilia.
    - DIAGNÓSTICO clínico, de exclusão.
    - TTO: PREDNISOLONA 0,5 a 1mg/kg por 2 a 4 semanas, com desmame gradual. Máximo de 2 meses de TTO.

PÓS RENAL (Ureter, Bexiga, Uretra, Próstata):

Pode evoluir para NTA.

Reversão em até 2 semanas, após esse tempo pode deixar sequelas.

     - CAUSAS: Obstrução do fluxo urinário. Avaliar se tem BEXIGOMA.
     1. HPB / Adenocarcinoma de próstata 
     2. Nefrolitíase 
     3. Tumor de vias urinárias 
     4. Coágulo intravesical
     5. Bexiga Neurogênica

Question 2

Q

CAUSAS DE IRA

Deve-se excluir causas pós renais em todos os pacientes com IRA.
Oligúria não responsiva a volume atentar para NTA.

Answer

A

▪️PRÉ RENAL

—> CAUSAS:

       Alterações hemodinâmicas que diminuem o fluxo sanguíneo para o rim.  EX: DESIDRATAÇÃO, HIPOVOLEMIA, HEMORRAGIA EXTENSA, perdas gastrointestinais , FUNÇÃO CARDÍACA REDUZIDA (IC descompensada, IAM com baixo débito, tamponamento cardíaco), dose elevada de diuréticos.

—> DIAGNÓSTICO:

É clínico.
Presença de CILINDROS HIALINO = desidratação.
Relação Ureia/Creatinina > 40:1.

—> TTO:

HV
Correção da causa base

Correção das alterações metabólicas

     Potencial alto para evoluir de pré renal pra NTA se não corrigir a causa.
     Raramente necessita de Hd.

▪️PÓS RENAL

—> CAUSA:

           OBSTRUTIVA - qq altura das vias urinárias (pelve renal, ureter, bexiga, uretra). Ex: TUMORES, CÁLCULOS, HPB.
            PODE ser intratubular ou extrarrenal.

—> DIAGNÓSTICO:

1 Clínica: bexigoma, oligúria, dor abdominal…
2. USG ou TC: Dilatação pielocacial bilateral.

—> TTO para causas extrarrenais:

HV
Passar SVF (Avaliar diurese)
Solicitar USG ou TC (dilatação do sistema pielocalicial bilateral
DESOBSTRUÇÃO

Corrigir DHE

     Se a causa for intra tubular o TTO é só HV.

▪️INTRÍSECAS

        CAUSAS: Presentes dentro do rim. Ex: Glomerular (GLOMERULOPATIAS), Intersticial, Tubular (NTA = principal causa). Medicamentos, toxinas, sepse.

         Causa de NTA: IRA Séptica

—> DIAGNÓSTICO:

Presença de CILINDROS GRANULOSOS.
Relação Ureia Creatinina < 20:1.
Definir a causa base

Question 3

Q

Oligúria e Anúria

Answer

A

▪️Oligúria = < 500ml/24h.

▪️Anúria = 100 a 200ml de diurese em 24h.

Question 4

Q

Indicações Formais de diálise em IRA

Answer

A

Anúria persistente (estágio 3)
Oligúria prolongada < 200ml > 12h
Hipercalemia grave refratária (K> 6.5)
Acidose Metabólica refratária (pH < 7,2
Sobrecarga hídrica não responsiva a diurético
Uremia grave (ureia > 200mg/dl) + sangramento, pericardite, neuropatia urêmica, encefalopatia)
```
   Paciente 24h anúrico, congesto, difícil de ventilar = DIÁLISE.
```

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