Inflammation Flashcards
1
Q
ADME
A
- absorption détermine la voie d’administration
- distribution détermine le bolus/dose de charge
- métabolisme et excrétion (clairance) détermine la dose de maintien
2
Q
Voies d’administration
A
- IV: 20% du sang qui va passer au tractus digestif = 100% de biodispo
- PO: 100% du sang se rend au foie = biodispo variable (absorption intestinale, métabolisme intestinal et hépatique
- si on ralentit l’absorption, on retarde notre Tmax car élimination inchangée
3
Q
Absorption intestinale
A
- motilité gastrique: temps de vidange
- pH gastrique
- propriétés chimiques du Rx
- motilité intestinale
- microbiote intestinal
- muqueuse intestinale: surface, perméabilité, expression des enzymes et transporteurs
- interaction avec les Rx co administrés + effet sur la physiologie intestinale
- flux sanguin à l’intestin
*si pt instable ou condition nuisant à l’absorption = favoriser IV
4
Q
Vidange gastrique
A
- ralentie dans 50% des pts de USI
- chx, ileus post op, trauma cranien, brulure, sepsis, opiacés, trauma, hypothermie
= Rx reste plus longtemps dans l’estomac = présentation à l’intestin grêle plus tardive = absorption ralentie = début d’action ralentie (Cmax diminue, T max allongé) - vidange gastrique peut être mesurée par le test d’absorption à l’acéta (Cmax mesure la vidange gastrique car absorption duodénale juste à la sortie de l’estomac == dans étude on voit une absorption ralentie chez ICU pts)
- Gastro = augmenté
- DC dim, oedeme intestinal, malabsorption, gastro = absorption diminuée (biodispo dim)
5
Q
1er passage
A
- 1er passage hépatique (dim dans cirrhose, shunt porto-systématique) + métabolisme hépatique (dim dans insuf hépatique, inflam, hypothermie) = extraction lors du premier passage
6
Q
Effet des inotropes
A
- instabilité = redistribution du sang aux organes vitaux = moins de sang au reins, GI, foie = ralentissement de la vidange gastrique (fait avec acéta)
7
Q
Inflammation
A
- inflammation peut dim le métabolisme intestinal et augmenter la biodispo
8
Q
premier passage hépatique
A
- métabolisme diminué dans insuf hépatique, inflammation, hypothermie
- premier passage diminuée dans cirrhose, shunt porto-systémique (dim du contact sang/cellules hépatiques
- on veut un Rx à bas débit d’extraction hépatique pour un pt cirrhotique
- car haut débit est dépendant du débit
- cirrhose: biodispo augmentée
9
Q
Cirrhose
A
- aigue: nécrose des hépatocytes = insuffisance hépatique
- chronique: diminution du flux sanguin hépatique, shunt porto systémique intra et extra hépatique = réduction du nbr d’hépatocytes, diminution de l’activité métabolique
- Rx à haut coefficient d’extraction: limité par le débit sanguin au foie
- mécanismes impliqués: dim du flux sanguin, aug shunt porto systémique
- PO = biodispo augmente
- IV = clairance diminuée
- Rx à faible coefficient d’extraction: limité par la capacité métabolique du foie
- mécanismes impliqués: dim hépatocytes, dim de la capacité métabolique
- PO = pas de changement sign de la biodispo
- IV = dim de la clairance (CYP (midazolam, diazepam) toucher bcp plus rapidement que conjug (lorazepam))
- favoriser les Rx avec une seule réaction métabolite donc SANS métabolite actif (lorazepam est conjugué et pas de métabolite actif)
- faible extraction + IV à prioriser chez cirrhotiques, clairance abaissée dans tous les cas donc besoin de diminuer les doses
10
Q
Distribution
A
- lien entre albumine et rapidité de l’effet (car plus de Rx libre = plus actif)
- interaction et compétition entre Rx (midazolam et ASA ex) avec albumine (Rx, acides organiques (IR))
- hypoalbuminémie 2nd insuf hépatique ou malaide aigue (via fuite capillaire) = aug de la fraction libre
- solutions:
- baisser la dose
- choisir un Rx avec les mm propriétés peu lié à l’albumine
- mesurer la fraction libre
11
Q
Volume de distribution
A
- instabilité = réanimation liquidienne + fuite capillaire = augmentation du volume de distribution des Rx hydrosolubes
- adapter la dose de charge avec la hausse du Vd (dose de charge = volume*concentration visée)
- faire du monitoring précocément pour ajuster les doses (éviter d’être sous thérapeutique ou toxique)
- gentamicine: Vd dans le sang
- sepsis sévère = instabilité = oedème tissulaire + fuite capillaire + altération de la microvascularisation = diminution de la pénétration tissulaire
- moins de Rx dans les muscles/tissus adipeux malgré concentration plasma normal = dosages sous thérapeutiques = hautes doses probablement requises pour tx une infection tissulaire
Distribution altérée:
- HD normale: 30 sec pour que le sang passe des veines périph au cerveau (site des actions des analgésiques et sédatifs)
- HD instable: temps prolongé car le débit cardiaque est abaissé
= il faut titrer lentement: action plus lente ET HD fragile aux ES (baisse de la fonction cardiaque, VD) = risque de collapsus
12
Q
Métabolisme
A
- insuffisance hépatique aigue = dim des hépatocytes (dim du métabolisme)
- impact de l’insuf hépat aigue difficile à prédire car capacité du foie ne corrèle pas aux tests hépatiques (ALT, bili)
- ratio d’extraction haute = limité par débit
- ratio d’extraction faible = limité par métabolisme
- donc on peut utiliser des Rx pas du tout métabolisé par le foie (pancuronium, remifentanyl) ou donner des doses diminuée et on titre pour l’effet désiré
- on évite les Rx qui doivent être activés
13
Q
Effet de l’inflammation sur le métabolisme hépatique
A
- pts normal: inflammation = dim du CYP = dim de la clairance
- pts avec maladie inflammatoire = cytokines = on donne Rx anti-cytokines = dim à la base CYP mais reprend sa fonction avec le tx = aug de la clairance =. on doit aug les doses
- surtout 3A4/3A5 (peu d’effet polymorphisme ou âge), 2E1
donc:
- penser aux changements de métabolisme
- penser aux ES
- faire plus de TDM
- penser que le métabolisme va augmenter avec la résolution de l’inflammation
- redoser
14
Q
Excrétion
A
diminuer la dose de la dose (en augmentant l’intervalle, sans changer dose de charge)
- IR: habituellement si GFR<30-40 = ajustement des doses
- attention chez pts cachexiques: la creat surestime le GFR
- certains RX métabolisés par le foie ont des métabolites actifs qui peuvent s’accumuler (morphine et MgG (+puissant que morphine), midazolam)
- faire des TDM pour ajuster
- si GFR bas: doses peuvent être ajustées en augmentant l’intervalle ou en diminuant le dosage
15
Q
Inflammation sur excrétion
A
Pt qui se retrouve avec des concentraitons très faibles malgré doses normales
- dose pas reçue:
- donc on vérifie: dose par kg, temps d’administration
- clairance augmentée: vanco est éliminée au niveau des reins (quand infection “augmented renal clearance” ARC = lié à un risque de sous dosage de Rx à élimination rénale qui peut avoir des conséquences majeures avec les agents anti infectieux)
- on vérifie le débit urinaire qui est habituellement augmenté dans les sepsis
- ARC implique un hyperdébit rénal suggéré par un choc distributif du pt et un débit cardiaque augmenté
- GFR ad 190 pour les 4 premiers jours aux USI
- donc on doit donner une dose de charge et augmenter les doses subséquentes, convertir en perfusion
- faire des TDM
