Élimination Flashcards
Filtration glomérulaire
Le capillaire et la lumière de l’espace de Bowman sont séparés par un épithélium fenestré recouvert de cellules podocytaires avec des doigts qui s’interdigitalisent et qui attachés ensemble par le diaphragme de fente (nephrine, cadherine). Entre l’épithélium et les podocytes, il y a la membrane basale de collagène.
Ces 3 couches sont filtrés négativement = influence ce qui peut passer
- Phénomène passif
- Dépend de:
*poids moléculaire (facteur principal): >2nm trop gros habituellement, entre 2-4 nm plus facile de passer si + car filtre est -
*charge: si la molécule est à la limite de la taille, la charge sera prise en compte
- Diminution de la filtration si liaison protéique importante: l’albumine (-) n’est pas filtrée = seulement les Rx libres peuvent être filtrés.
DFG
DFG = LpS (P hydrostatique - P oncotique) (Lp perméabilité, stable sauf si maladie qui détruit la paroi glomérulaire) (S surface de filtration)
- environ 120 mL/min/1,73m2
L’équilibre de filtration (P hydro=P oncotique) est à environ 20% du débit rénal plasmatique filtré
- Donc le débit rénal plasmatique est un déterminant du DFG:
- si on augmente le débit rénal, on augmente le DFG
- si on diminue le débit rénal, on diminue le DFG (car on ne peut pas filtré plus pour compenser vu que limité à 20% de ce qui est filtré)
Débit rénal plasmatique
Environ 650 mL/min
P-Aminohippurate (PAH): lorsque sa concentration est pas trop haute, 100% filtré et sécrété par le rein
- permet de calculer le débit rénal plasmatique
Hémodynamie rénale
Si on VC l’artériole afférente (AINS) = Dim flot rénal = Dim filtration glom
Si on VD l’artériole afférente = Aug flot rénal = Aug filtration glom
Si on VC l’artériole efférente = Dim flot rénal = Aug filtration glom
Si on VD l’artériole efférente (IECA) = Aug flot rénal = Dim filtration glom
Mesurer le DFG
- conditions d’une substance pour mesurer le DFG:
- substance librement filtrée par le glomérule
- non réabsorbée, sécrétée ou métabolisée par le rein
- concentration plasmatique stable
- Ex: inuline
DFG = (Uinuline x Vurinaire) / Pinuline = CL de l’inuline (V =vol/unité de temps) - Créatinine:
- substance endogène provenant des muscles
- libérée dans le plasma à un débit constant (si la qté de muscles est constante)
- principalement filtrée par le rein
- légère sécrétion tubulaire
- CL de la créatinine = Ucr x Vurinaire / Pcr, peut être obtenue:
- collecte urinaire de 24h
- équations
1 umol = 0,001 mmol
Équations pour calculer le DFG
- Cockcroft-Gault: développé sur hommes caucasiens
DFG = (140-age)*poids / Cr * 1,23 (si homme) *1,04 (si femme)
*Dérivé de la créatinine non IDMS
*Ne devrait plus être utilisé - MDRD:
*avantages: poids non nécessaire, validée dans plusieurs populations
*limitations: sous-estimation du DFG quand >60mL/min/1,73m2
*critères inclus: créat, âge, noir, femme - CKD-EPI:
*critères inclus: créat, âge, femme, noir - BIS: échelle développée pour les personnes âgées >80 ans, mais peu de différences en pratique avec CKD-EPI
RECOMMANDATION: utiliser la créat IDMS (MDRD>Cockcroft dans cette situation), désajuster la surface corporelle si pts sont dans les extrêmes, collecte de 24h dans certains cas
Sécrétion tubulaire
- phénomène actif (transporteurs)
- dépend de:
- l’activité du transporteur: proportionnelle à la constante d’affinité du transporteur envers le Rx
- liaison du Rx aux protéines
- Débit sanguin de l’artère efférente (car en post glomérule)
- Si peu d’affinité pour le transporteur = surtout dépendant de la liaison aux prot plasmatiques = peu d’effet du débit sanguin
- Si grande affinité pour le transporteur = dissociation rapide des prot plasmatiques pour maintenir l’équilibre = dépend du débit sanguin
Réabsorption tubulaire
- Phénomène en partie passif qui dépend de:
*gradient de concentration
*Propriétés physicochimiques du Rx: liposolubilité, degré d’ionisation
*pH de l’urine
Le Rx doit être neutre (non ionisé) et liposoluble pour passer
– un acide fort doit être dans un pH très bas (acide) pour ne pas être ionisé
– une base doit se trouver dans un pH très haut
– Acide faible dans un pH basique 7,8-8,0 = augmentation de l’ionisation = diminution de la réabsorption = augmentation de la clairance
– Si intox à l’ASA (acide faible), on doit alkaliniser les urines (avec injection de bic) - transporteurs sûrement impliqués via processus actif
Toxicité aux aminoglycosides
- chez 10-25% des pts
- mécanisme:
- filtration glomérulaire, puis réabsorption tubulaire proximale (via transporteurs, non passif)
- accumulation dans la cellule et toxicité tubulaire (cortex)
- manifestation:
- IRA non oligurique après 5-7 jours de thérapie
Formule de la clairance rénale totale
CLr - DFG*Fu + ST - RT
Diminution de la clairance rénale
- IR: cause la plus fréquente
- en général, quand la filtration diminue, la sécrétion diminue aussi
- interactions médicamenteuses
- Probénicide: donné pour bloquer OAT an du rein responsable de la sécrétion de la Pnc (élimination), permet d’augmenter la durée de l’effet
- polymorphisme
- polymorphisme de OAT3 chez 3,5% des asiatiques et diminution de la clairance de la céfotaxime entre autres
Excrétion biliaire
- pour les molécules plus grosses (>400Da)
- nécessite groupe polaire et lipophile qui seront conjugués avec l’acide glucuronique hydrosoluble pour faciliter l’excrétion
- possibilité d’une réabsorption entérique via le cycle entéro-hépatique par dégradation du conjugué par les bactéries intestinales
- ex vincristine, acide mycophénolique
- si on donne des atb, on peut détruire nos bactéries et diminuer les concentrations du Rx ds le sang
Excrétion salivaire
- 1 à 2 L de salive par jour
- majorité du Rx est réabsorbée par la suite dans le tube digestif
- peut être utilisé pour le monitoring (ex THC)
- problème est que les niveaux ne donnent pas toujours une bonne idée de l’effet
monitoring des Rx
- Indications:
- Index thérapeutique étroit
- Relation démontrée entre le taux du Rx et l’efficacité thérapeutique
- Mesure de l’observance
- 2 façons:
- Monitoring du taux sérique du Rx: Ex tacrolimus, lithium, digoxine, anti-épileptiques (acide valproique, dilantin), aminoglycosides (gentamicine)
- Monitoring de l’effet du Rx (pharmacodynamie): Ex BB, anti-HTA, analgésiques, anti-VEGF (augmenté ad ES hyperTA, on arrête quand on y arrive = bonne dose
