Infecções congênitas e icterícia Flashcards
Como fazer o cálculo da idade gestacional?
- Se disponível: DUM e USG de 1º trimestre
- Se não disponível, metódos de Capurro e new-Ballard, no período neonatal
Como fazer a classificação do RN com relação a idade gestacional?
- RN < 37 semanas: pré-termo
- < 28 semanas: pré-termo extremo
- > 34 semanas: pré-termo tardio
- RN entre 37s e 41s + 6d: termo (> 41 é pós-datismo)
RN ≥ 42 semanas: pós termo
Como classificar o peso do RN?
- < 2500g: baixo peso ao nascer
- < 1500g: muito baixo peso ao nascer
- < 1000g: extremo baixo peso ao nascer
Como classificar pelo peso x idade gestacional?
De acordo com tabelas internacionais
- AIG: adequado para idade gestacional. Percentil entre 10 e 90
- PIG: pequeno para idade gestacional (infecções congênitas, CIUR). Percentil < 10
- GIG: grande para idade gestacional (DM). Percentil > 90
Qual a dica para dizer que a criança é PIG?
- RN termo com < 2000g com certeza é PIG
Quando suspeitar de uma infecção congênita?
RN assintomático (maioria dos casos)
- suspeita do pré-natal por alterações da sorologia, ou presença de doença materna (ex.: TR sífilis positivo)
RN com manifestações inespecíficas: PIG, microcefalia, alterações de pele, olhos e vísceras
Sequelas: visuais, neurológicas
- prematuridade, CIUR, hepatomegalia, lesões cutâneas, retinite, alterações medulares, neurológicas
Como dar o diagnóstico? E os padrões de anti-corpos?
- geralmente mediante suspeita clínica de manifestações muitas vezes inespecíficas, faz-se sorologia ou identificação do agente
- PCR para vírus por exemplo
- RN com IgM positivo confirma infecção
- RN com IgG positivo, pode ser de origem materna, não confirma
Quando a mãe pode transmitir sífilis para o feto?
- Em qualquer fase da infecção, maior probabilidade nas fase primária e secundária
Qual a clínica inespecífica do RN?
- na maioria das vezes assintomático
- pode ter manifestações inespecíficas como PIG, baixo peso a prematuridade
Qual a clínica específica da sífilis congênita?
Precoce (< 2 anos):
- hepatomegalia
- rinite sifilítica mucossanguinolenta
- placas mucosas
- condiloma plano
- pênfigo sifilítico palmo-plantar
- lesões ósseas: periostite, pseudoparalisia de Parrot
Tardia (> 2 anos):
- tíbia em sabre: sequela da lesão óssea
- nariz em sela: sequela da rinite
- rágades sifilíticas: sequela das placas mucosas
- dentes de Hutchinson e molar em amora
- retinite em sal e pimenta
Como fazer a avaliação laboratorial do RN?
Na suspeita clínica do RN ou de sífilis na gestante, fazer:
- VDRL do RN no sangue periférico sempre - hemograma - LCR (VDRL, proteína e celularidade - Rx de ossos longos - avaliação hepática - Rx de tórax e avaliação auditiva e visual
O que avaliar antes de instituir o tratamento? E com relação ao parceiro? O que é considerado critério de retratamento?
- Avaliar o tratamento materno adequado: deve ser feito com penicilina benzatina na dose correta para a fase de doença respeitando o intervalo, iniciado 30 dias antes do parto. Avaliar risco de reinfecção e queda do VDRL
- Parceiro não tratado não é sinônimo de reinfecção
- aumento de VDRL em duas titulações no seguimento
O que fazer se mãe tratou errado ou não tratou?
- Definir o RN como caso de sífilis, fazer avaliação completa e instituir o tratamento
Como tratar o RN?
Se líquor alterado: VDRL + OU celularidade > 25 OU proteinorraquia > 150
- penicilina cristalina EV 10 dias
Alteração clínica qualquer e líquor normal:
- penicilina procaína IM 10 dias ou cristalina EV 10 dias
Criança assintomática com exames normais (incluindo VDRL NR):
- dose única de penicilina benzatina IM
O que fazer se a mãe foi adequadamente tratada?
- Fazer VDRL sempre
Como interpretar os possíveis resultados do VDRL?
VDRL RN ≥ materno em 2 ou mais diluições:
- considerar como caso de sífilis congênita, faz igual mãe não tratada
VDRL RN não é maior que materno em 2 diluições:
- exame físico normal: criança exposta a sífilis. Acompanhar. Se não der para acompanhar faz benzetacil - exame físico alterado + VDRL positivo: caso de sífilis, faz igual mãe não tratada - exame físico alterado + VDRL negativo: buscar diagnósticos diferenciais
Sobre o acompanhamento do RN:
Quando repetir VDRL? O que esperar?
Quando repetir PL?
Existe outra avaliação? Como fazer?
- Fazer VDRL com 1,3,6, 12 e 18 meses.
- Título deve reduzir por volta do 3º mês e ficar negativo por volta do 6 mês - Repuncionar de 6/6 meses se líquor alterado
- avaliação visual, auditiva e neurológica de 6/6 meses por 2 anos
Quando a gestante pode infectar o feto com o toxoplasma gondii?
- somente se infecção aguda na gestação, ou reativação em gestante imunossuprimida
Como fazer o diagnóstico na gestante? O que lembrar dos Ac?
- através da sorologia
- IgM pode ficar positivo por vários meses
- Aparece primeiro IgM depois IgG
Como interpretar os possíveis resultados na sorologia no primeiro trimestre?
- IgG + e IgM -: mãe imune para toxoplasmose
- IgG - e IgM +: pode ser falso positivo, repete e vê se teve soroconversão, se tiver, é infecção aguda
- IgG + e IgM +: pode ser infecção aguda ou antiga. Deve fazer o teste de avidez. Se vier alta avidez, a infecção ocorreu a 16 semanas, então foi antes da gestação, está tranquilo. Se der baixa avidez, foi infecção na getação deve tratar
Como tratar a gestante, qual o objetivo do tratamento e o que mais investigar?
- Espiramicina 1g 8/8h
- Busca evitar a infecção fetal
- Investigar infecção fetal
Como fazer investigação fetal? Quando indicar tratamento?
- USG e PCR de líquido amniótico. Se houver alteração na USG ou PCR trata.
Como tratar infecção do RN? Qual o detalhe?
- sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico (não pode ser feito no 1ºtrimestre)
Qual a clínica da toxoplasmose congênita?
- Maioria assintomático
- Se sintomático: tríade de sabin (coriorretinite, hidrocefalia e calcificações difusas)
Quando e como fazer o tratamento? Quando associar CTC?
- Em todos os RN infectados (sorologia positiva, coriorretinite, neuroimagem, suspeição pelo pré-natal)
- sulfadiazina, pirimetamina, ácido folínico durante o 1º ano de vida. Associar corticoide em pacientes com coriorretinite grave e proteinorraquia > 1g/dL
Quando a gestante pode transmitir CMV para o feto?
- Em casos de infecção aguda, reinfecção ou reativação de infecçao latente
Qual a clínica da CMV congênita?
- maioria assintomática
- Quando presente:
- microcefalia
- rash petequial purpúrico
- calcificações periventriculares
Como fazer o diagnóstico? Até quando é preferível fazer o exame?
- Através de PCR na urina ou saliva. Fazer antes de 3 semanas de vida. Pois depois pode confundir com infecção pelo leite materno
Quando tratar? Qual o tratamento e o seu objetivo?
- Somente casos graves
- ganciclovir EV 6 semanas ou valganciclovir VO 6 meses
- visa reduzir o risco de sequelas, principalmente auditivas
Qual a principal sequela do CMV?
- principal causa de surdez neurossensorial na infância
Quando deve ocorrer a transmissão para que ocorra a síndrome da rubéola congênita?
- deve ocorrer infecção aguda no primeiro trimestre de gestação
Qual a clínica mais característica da síndrome da rubeola congênita?
- surdez
- catarata
- cardiopatia congênita: PCA e estenose de artéria pulmonar
Como tratar ?
- somente manejo das sequelas
Qual ocorre o estabelecimento da síndrome da varicela congênita?
- se ocorrer infecção aguda em gestantes < 20 semanas
Qual a clínica e qual o tratamento?
- lesões cicatriciais zoosteriformes
- hipoplasia de membros e acometimento do SNC
- somente manejo das sequelas
Qual a principal causa de icterícia neonatal?
- icterícia fisiológica
Quais os motivos que levam ao seu aparcimento? Qual o aumento esperado? Quanto tempo dura? O que muda se usa fórmula?
- maior hemólise do RN: maior hematócrito e menor meia vida de hemácia (Hb fetal)
- menor conjugação e excreção hepática
- maior circulação entero-hepática (menor transito e mais ß-glicuronidase)
- leva a aumento de 2-3mg/dL ao dia
- Dura em media 7-10 dias no RNT e 10-14 dias no RNPT
- Se RN con fórmula, surge mais cedo e acaba mais cedo
Quando suspeitar de icterícia não fisiológica?
- Aparecimento < 24-36 horas de vida
- Aumento > 5mg/dL ao dia de Bb
- Bb > 12mg/dL (clinicamente icterícia zona 3 de Kramer)
- icterícia persistente
- acompanhada de alguma manifestação clínica
- sinais de colestase ou aumento de BD
O que são as zonas de kramer? Como classificá-las
- zonas que inferem o nivel de bilirrubina respeitando seu aparecimento crânio caudal
- zona 1 até pescoço
- zona 2: supraumbilical
- zona 3: infraumbilical e proximal de membros
- zona 4: antebraço e pernas
- zona 5: palmas e plantas
Qual a principal causa de icterícia precoce?
- anemia hemolítica decorrente de incompatiblidade materno-fetal
Como ocorre a incompatibilidade Rh? Como está o CD?
- mãe Rh negativo previamente sensibilizada produz Ac anti-D (Coombs indireto positivo). Se houver feto Rh +, ocorre passagem de Ac pela placenta a anemia hemolítica fetal imunomediada (CD positivo). Geralmente ocorre numa segunda gestação. Geralmente é mais grave
Como ocorre a incompatibilidade ABO? Como está o CD?
- mãe sorotipo O e feto A ou B. Ocorre produção normalmente de Ac anti-A ou anti-B no sangue materno que passa para o feto. Geralmente ocorre na primeira gestação, não necessita sensibilização previa e é menos grave.
- O CD pode ser negativo ou positivo no RN a depender a quantidade de Ac que foram passados
Quais as outras causas de icterícia neonatal?
- esferocitose: hemólise não imunomediada. CD sempre negativo
- deficiência de G6PD
- normalmente não cursam com icterícia precoce
Como fazer a avaliação complementar?
- tipagem sanguínea com RH: ver incompatibilidade
- hemograma com reticulócitos
- CD: vê processo imune
- Bilirrubinas totais e frações: aumento de BI
- hematoscopia: pode ver esferócitos (esferocitose ou ABO)
Se ver esferócitos na hematoscopia, como diferenciar incompatibilidade ABO de esferocitose?
- Se CD +: é incompatiblidade ABO
- Se CD -: fazer teste do eluato. Que vê diretamente os Ac. Se der positivo é incompatiblidade ABO
Quais as causas de icterícia persistente ou tardia?
- icterícia do leite materno
- icterícia do aleitamento
- colestase
O que é icterícia do leite materno, como identificar? Como conduzir?
- é a manifestação da icterícia decorrente de alguma substância do leite materno.
- RN só se manifesta com icterícia com BI e nada mais
- processo autolimitado, em alguns casos pode suspender o aleitamento por alguns dias até reduzir os níveis
Quais as diferenças para icterícia do aleitamento? Quando suspeitar? Como tratar?
- nesse caso ocorre dificuldade em se estabelecer o aleitamento, com perda de peso acentuada, aumento de circulação entero-hepática
- perda de > 10% do peso do nascimento sem recuperação com 10 dias de vida
- menos que 6-8 diureses ao logo do dia
- Tratamento é garantir aleitamento correto, mamadas longas com pega correta
Qual a causa mais temerária de aumento de BD?
- atresia de vias biliares?
Como identificar a atresia de vias biliares? Como conduzir?
- RN com icterícia persistente e sinais de colestase como acolia fecal e colúria e aumento de BD
- encaminhamento urgente para cirurgia de Kasai até 8 semanas de vida de preferência
Como tratar a icterícia precoce?
- fototerapia
Quando indicar a fototerapia?
- na presença de icterícia precoce, ou Bb > 17 indicar durante investigação diagnóstica
- Pode utilizar a tabela de Butani para indicação
Qual outro tipo de terapia para casos mais graves?
- Exsanguíneotransfusão: retira o sangue com os Ac e coloca outro sangue não imunizado.
