Iatrogénie, diagnostic et prévention : toxidermies médicamenteuses Flashcards
Quel est le délai habituel d’apparition de la toxidermie érythémateuse
(ou exanthème maculopapuleux) ?
4 à 14 jours après le début du TTT (classiquement J8-J9), avec extension possible pendant quelques jours
Quels sont les signes de gravité à rechercher systématiquement devant une toxidermie ?
- Étendue de l’éruption (exanthème généralisé, scarlatiniforme), extension très rapide
- Infiltration des lésions, en particulier œdème du visage
- Fièvre élevée
- Poly-ADP
- Douleurs cutanées ou muqueuses intenses
- Érosions muqueuses
- Apparition d’un signe de Nikolsky
- Purpura infiltré ou nécrose, aspect grisâtre de la peau (souffrance épidermique ++)
- > Hospitalisation si présence d’un de ces critères
Quels sont les deux types de photosensibilité d’origine médicamenteuse ainsi que leur délai habituel d’apparition ?
- Photo-allergie :
- lésions d’eczéma débutant aux zones exposées mais pouvant s’étendre aux zones couvertes
- exposition solaire parfois minime
- début généralement 7 à 21 jours après le début du TTT
- Photo-toxicité :
- érythème actinique intense +/- bulles, onycholyse
- dépendant à la fois des doses de médicament et des doses d’UVA
- apparition plus rapide, dans les heures suivant l’exposition solaire et dès les premières prises médicamenteuses
Quelle dermatose est quasi-pathognomonique d’une toxidermie ? Comment se manifeste-t-elle cliniquement ?
Érythème pigmenté fixe :
- Début < 48h suivant la prise médicamenteuse (souvent paracétamol et AINS)
- 1-10 macules érythémateuses arrondies de quelques cm de diamètre, souvent douloureuses et infiltrées, devenant alors des plaques +/- évolution bulleuse
- Disparition en quelques jours, laissant parfois des taches pigmentées, brunes ou ardoisées
- Récidive rapide aux mêmes sites en cas de réintroduction du médicament inducteur
Quel est le délai habituel d’apparition de la pustulose exanthématique aiguë généralisée ?
1-4 jours après l’administration du médicament
Comment se manifeste le syndrome DRESS sur le plan clinique et paraclinique ?
- Eruption cutanée étendue, parfois érythrodermique
- Infiltrée ++ : œdème du visage et des extrémités
- Prurit sévère
- ADP diffuses
- Fièvre élevée
- Atteintes viscérales pouvant mettre en jeu le pronostic vital : principalement hépatite et néphropathie interstitielle, parfois pneumopathie interstitielle, myocardite, syndrome d’activation macrophagique
- Éosinophilie (souvent > 1500/mm3, parfois retardée) et/ou lymphocytose avec syndrome mononucléosique
- Réactivations de virus du groupe herpès (HHV6 ++, HHV7, EBV, CMV)
- Évolution : régression lente (plusieurs semaines), parfois plusieurs poussées cutanées et/ou viscérales dans les semaines/mois suivant l’épisode initial avec réactivations virales associées
Quel est le délai habituel d’apparition du syndrome DRESS ?
2-8 semaines après le début du TTT
Quel est le délai habituel d’apparition de la nécrolyse épidermique toxique ?
7-21 jours après le début du TTT
Comment se manifeste cliniquement la nécrolyse épidermique toxique ?
- Début peu spécifique : fièvre, brûlures oculaires, pharyngite, éruption érythémateuse douloureuse et non prurigineuse
- Evolution rapide vers la phase d’état en quelques heures/jours avec tableau devenant caractéristique :
- érosions muqueuses multifocales, bulles cutanées
- signe de Nikolsky (à rechercher en zone non décollée) : détachement de lambeaux d’épiderme au frottement
- dans le Sd de Stevens-Johnson : bulles et vésicules disséminées restant distinctes et de petite taille, zones de décollement par confluence limitées, décollement < 10% de la surface corporelle
- dans le Sd de Lyell-NET : vastes lambeaux d’épiderme décollés ou décollables, atteignant > 30% de la surface corporelle
- Fièvre, AEG ++
- Atteintes viscérales possibles par exemple polypnée avec hypoxémie témoignant d’une nécrose de l’épithélium bronchique (pronostic très défavorable)
Quel est le taux de mortalité des syndromes de nécrolyse épidermique toxique ?
20-25%
Quel est le principal diagnostic différentiel du syndrome de Stevens-Johnson ?
Érythème polymorphe majeur : lésions éruptives en «cocardes» typiques ou «cibles», de distribution acrale souvent symétrique, lésions érosives muqueuses fréquentes, le plus souvent en réaction à un herpès récurrent
Quels sont les principaux diagnostics différentiels possibles du syndrome de Lyell-NET ?
- Épidermolyse staphylococcique
- DBAI
- Brûlures
Quelles sont les principales réactions inflammatoires cutanées associées à l’utilisation des anti-TNFalpha ?
- Réactions d’hypersensibilité aiguë = réactions anaphylactoïdes : transitoires, d’intensité souvent modérée (prurit, urticaire), pouvant apparaître dès la 1ère perfusion, indiquant la réduction du débit de perfusion
- Réactions inflammatoires retardées :
- réactions au point d’injection : placards inflammatoires prurigineux et douloureux, quelques heures après injection
- réactions «psoriasiformes» : délai d’apparition très variable, soins locaux (dermoCTC +/- dérivé vitamine D)
- réactions «eczématiformes» : délai de survenue variable, soins locaux (dermoCTC)
- dermatoses d’interface : lupus (femmes ++, PR ++, délai d’apparition variable, apparition d’ACAN, atteintes cutanées et articulaires), dermatomyosite (rare)
- dermatoses granulomateuses, sarcoïdose (rare)
- vascularites (femmes ++, PR ++, atteinte cutanée souvent isolée, rare atteinte rénale)
