Grosse jambe rouge aiguë

Question 1

Quelles sont les principales étiologies possibles de grosse jambe rouge aiguë ?

Answer 1

• Étiologies infectieuses +++ :
• dermo-hypodermite : érysipèle ++, DH nécrosante (/!\ urgence médico-chirurgicale), DH à S. aureus (à partir d’un MPP, d’un point d’injection,…)
• IOA (pied diabétique, infection de matériel d’ostéosynthèse/prothèse)
• maladies d’inoculation (pasteurellose, érythème migrant)
• Étiologies non infectieuses :
• dermite de stase/eczéma variqueux (eczéma sur terrain d’insuffisance veineuse chronique, évolution subaiguë souvent bilatérale)
• TVP (peut s’associer à un érysipèle)
• syndrome des loges
• hématome
• lymphœdème chronique
• algodystrophie
• dermites inflammatoires (panniculite, érythème noueux)

Question 2

Quels sont les critères d’hospitalisation dans l’érysipèle ?

Answer 2

• Doute diagnostique
• Signes de gravité locaux ou généraux
• Risque de complications locales
• Risque de décompensation d’une pathologie associée (diabète, IC,…)
• Impossibilité de TTT ou de surveillance médicale à domicile
• Terrain à risque : âge > 75 ans ou < 1 an, obésité morbide
• Absence d’amélioration voire extension après 72h de TTT

Question 3

Quels sont les éléments de la prise en charge thérapeutique de l’érysipèle ?

Answer 3

• ATB thérapie :
• 1ère intention : amoxicilline PO 7-15 jours (TTT ambulatoire) ou IV 50 mg/kg/j jusqu’à apyrexie puis relais PO 3-4,5 g/j en 3 prises jusqu’à disparition des signes locaux (TTT en hospitalisation)
• si intolérance ou allergie à la pénicilline : azithromycine
• TTT symptomatique : antalgiques, repos au lit avec surélévation du MI jusqu’à régression des phénomènes inflammatoires, anticoagulation préventive si FDR de thrombose
• TTT de l’éventuelle porte d’entrée (intertrigo) et des facteurs favorisants
• Vérification +/- renouvellement VAT

NB : ATB prophylaxie à partir de 2 épisodes/an avec échec des autres mesures préventives (amoxicilline 500 mg-1 g/j OU pristinamycine 500 mg-1 g/j OU benzathine benzylpénicilline 1 injection toutes les 2-3 semaines), pendant au moins 6 mois

Question 4

Devant un tableau de dermohypodermite, quels sont les signes devant faire suspecter une forme nécrosante ?

Answer 4

• Signes de gravité du sepsis
• Douleur intense, non soulagée par des antalgiques de palier 1 ou 2, s’étendant au-delà des zones inflammatoires
• Induration des tissus au-delà des lésions visibles
• Extension rapide
• Plus tardivement : apparition de placards grisâtres hypoesthésiques au toucher (contrastant avec la douleur spontanée), évoluant vers la nécrose
  +/- Crépitation (présence de germes anaérobies)

Question 5

Quelle est l’antibiothérapie à mettre en place dans une dermohypodermite nécrosante selon la forme clinique ?

Answer 5

• ATB thérapie IV à fortes doses en probabiliste :
• membres ou région cervico-faciale : bêtalactamine + inhibiteur de bêtalactamase (amoxicilline + acide clavulanique) + clindamycine (effet anti-toxinique)
• abdomino-périnéale : bêtalactamine à large spectre (pipéracilline + tazobactam)
• suspicion de SARM : vancomycine ou linézolide ou daptomycine ou ceftaroline
  +/- aminoside pendant les premiers jours (sepsis grave), métronidazole (anaérobies)
• Adaptation secondaire aux prélèvements peropératoires
• Durée 14-21 jours