Dermatoses faciales : acné, rosacée, dermatite séborrhéique

Question 1

Quelles sont les lésions dermatologiques élémentaires dans l’acné ?

Answer 1

• Séborrhée (constante) : aspect de peau grasse et luisante, partie centrale du visage et région thoracique supérieure ++
• Lésions rétentionnelles (constantes) :
• comédons fermés (microkystes) : petites papules de 2-3 mm, couleur peau
• comédons ouverts («points noirs») : lésions de 1-3 mm
• Lésions inflammatoires :
• superficielles : papules (< 10 mm, généralement issues d’une lésion rétentionnelle, rouges, fermés +/- douloureuses -> résorption/pustule), pustules
• profondes : nodules (> 10 mm, atteignant le derme -> abcédation/cicatrice/rupture dans le derme donnant des sinus, très douloureux)
• Cicatrices (essentiellement secondaires aux lésions inflammatoires)

Question 2

Quels sont les principaux diagnostics différentiels possibles de l’acné ?

Answer 2

• Folliculites infectieuses : bactérienne, à Demodex ou à Candida
• Folliculites médicamenteuses (lésions monomorphes papulo-pustuleuses sans comédons, début brutal et régression à l’arrêt du médicament responsable) : androgènes, progestatifs de synthèse et COP, CTC, antiépileptiques, antituberculeux, vitamine B12, halogènes, sels de lithium, IS (azathioprine, ciclosporine), thérapies ciblées anticancéreuses (anti-EGF,…)
• Rosacée (papulo-pustuleuse ou granulomateuse)
• Syphilides acnéiformes
• Sarcoïdose

Question 3

Quels sont les principaux effets indésirables de l’isotrétinoïne ?

Answer 3

• Élévation des transaminases et hyperlipidémie -> dosage initial et surveillance/3 mois (ASAT, ALAT, CT, TG)
• Risque tératogène -> contraception efficace chez la femme en âge de procréer, à débuter 1 mois avant le début du TTT et à poursuivre jusqu’à 1 mois après son arrêt + bêta-hCG tous les mois et jusqu’à 5 semaines après l’arrêt du TTT + consentement signé par la patiente ou son représentant légal
• Sécheresse cutanéomuqueuse dose-dépendante : chéilite, xérose cutanée, conjonctivite (port de lentilles proscrit), rhinite sèche +/- épistaxis
• Exacerbation de l’acné pendant les 4 premières semaines de TTT
• Risque d’HTIC si association avec cyclines -> CI
• Douleurs ligamentaires
• Troubles de l’humeur -> évaluation du risque de dépression + prévenir les patients

Question 4

Quels sont les contraceptifs à privilégier chez une femme présentant de l’acné ?

Answer 4

COP avec progestatif à faible activité androgénique :

• 1ère intention : lévonorgestrel (2ème G)
• 2ème intention : norgestimate (assimilé 2ème G)

NB : Si persistance de l’acné malgré un TTT dermatologique bien conduit, autres options discutées en concertation avec la patiente et un gynécologue (on peut proposer Diane 35 = acétate de cyprotérone/éthinylestradiol, sauf en cas de TTT par isotrétinoïne car efficacité contraceptive insuffisante)

Question 5

Quels sont les différents stades de sévérité de l’acné ?

Answer 5

• Grade 1 (acné très légère) : pratiquement pas de lésion, rares comédons ouverts ou fermés dispersés et rares papules
• Grade 2 (acné légère) : facilement identifiable, < 50% de la surface du visage atteinte, quelques comédons ouverts ou fermés, quelques papulo-pustules
• Grade 3 (acné moyenne) : > 50% de la surface du visage atteinte, nombreuses papulo-pustules, nombreux comédons ouverts ou fermés +/- un nodule
• Grade 4 (acné sévère) : atteinte de tout le visage, nombreuses papulo-pustules, comédons ouverts ou fermés et rares nodules
• Grade 5 (acné très sévère) : acné très inflammatoire recouvrant le visage avec des nodules

Question 6

Quelles sont les indications thérapeutiques dans l’acné en fonction de son grade de sévérité ?

Answer 6

• Grade 1 : TTT local par peroxyde de benzoyle (lésions inflammatoires superficielles ++) ou rétinoïde (lésions rétentionelles ++), association des deux si échec à 3 mois
• Grade 2 :
• 1ère intention : TTT local par peroxyde de benzoyle + rétinoïde
• si échec à 3 mois : intensification du TTT local (intensification du TTT de 1ère intention ou ATB topique + rétinoïde ou ATB topique + acide azélaïque*) OU TTT systémique par cyclines associé au TTT local par rétinoïde + peroxyde de benzoyle (/!\ jamais en association à un ATB local), durée 4 mois
• Grade 3 :
• 1ère intention : TTT topique combiné +/- cyclines
• si échec à 3 mois : isotrétinoïne
• Grade 4 :
• 1ère intention : cyclines + TTT topique combiné
• si échec à 3 mois : isotrétinoïne
• possibilité de débuter l’isotrétinoïne avant 3 mois si récidive rapide ou risque cicatriciel
• Grade 5 : isotrétinoïne d’emblée avec dans tous les cas TTT d’entretien à maintenir même en cas de disparition totale des lésions (adapalène +/- peroxyde de benzoyle)

NB : *pas plus de 4 semaines (délai moyen d’apparition des bactéries résistantes : 3 semaines)

Question 7

Quelles sont les différentes formes cliniques possibles de la rosacée ?

Answer 7

• Forme vasculaire :
• phénomènes vasculaires paroxystiques = bouffées vasomotrices («flushes») : poussées de rougeur paroxystique du visage et du cou, sensation de chaleur, sans signes systémiques, durée quelques minutes, déclenchés par changements de températures, boissons et aliments chauds, OH, aliments épicés
• phénomènes vasculaires permanents = rosacée érythémato-télangiectasique : érythrose faciale permanente associée à des télangiectasies (couperose) touchant les joues, le nez, le menton et la partie médiane du front +/- bouffées vasomotrices
• Forme papulo-pustuleuse ++ : papules inflammatoires et pustules apparaissant sur fond d’érythème permanent avec la même topographie
• Forme hypertrophique = rhinophyma : hommes +++, > 50 ans, nez augmenté de volume, diffusément rouge, orifices folliculaires dilatés, épaississement de la peau qui devient fibreuse, aspect en «trogne»

Question 8

Quels sont les principaux diagnostics différentiels possibles de la rosacée ?

Answer 8

• Rosacée stéroïdienne : induite par la CTC thérapie locale forte prolongée sur le visage, dépendance majeure aux CTC, érythème desquamatif rouge sombre/violacé, multiples télangiectasies, zone péri-buccale ou péri-oculaire ++
• Lupus érythémateux : mais absence de bouffées vasomotrices et de pustules, présence d’une atrophie cutanée et d’une hyperkératose, biopsie si doute
• Acné : mais terrain différent, présence de lésions rétentionnelles et de séborrhée, absence de bouffées vasomotrices
• Dermatite séborrhéique : fond érythémateux mais parsemé de squames grasses, localisations différentes /!\ possible dermatose mixte du visage : rosacée + dermatite séborrhéique

Question 9

Quelles sont les différentes formes cliniques possibles de la dermatite séborrhéique ?

Answer 9

• DS de l’adulte :
• hommes ++, aggravée par le stress émotionnel, amélioration en été
• visage ++ : plaques érythémateuses recouvertes de petites squames grasses dans les zones où prédomine la séborrhée (ailes du nez, sillons naso-labiaux, sourcils, glabelle, lisière antérieure du cuir chevelu) + moustache et barbe chez l’homme +/- menton et bords ciliaires des paupières (blépharite séborrhéique) dans les formes étendues
• cuir chevelu (atteinte parfois isolée) : recouvert de petites squames non adhérentes, état pelliculaire (pityriasis capitis), parfois prurit ou sensations de brûlures, formes sévères avec aspect de casque engainant des touffes de cheveux (pityriasis amiantacé)
• tronc : plaques annulaires ou circinées à bordure squameuse sur la région présternale
• atteinte possible des autres zones pileuses et des régions génitales
• DS du nouveau-né et du nourrisson : > 2ème semaine de vie, aspect de croûtes jaunes du cuir chevelu (croûtes de lait) et du visage +/- dermatite du siège et squames grasses des plis axillaires, parfois forme étendue et extensive avec érythrodermie (de Leiner-Moussous) d’évolution généralement spontanément favorable
• DS sévère et étendue : plus fréquemment rencontrée chez les patients atteints de maladie de Parkinson, syndromes extrapyramidaux iatrogènes, OH chronique, malades traités pour des carcinomes des VADS, patients infectés par VIH (à dépister systématiquement devant ce type de présentation)

Question 10

Quels sont les principaux diagnostics différentiels possibles de la dermatite séborrhéique ?

Answer 10

• Psoriasis des régions séborrhéiques («sébopsoriasis») : localisations extra-faciales, ATCD
• Dermatite atopique

Question 11

Quelles sont les indications thérapeutiques dans la dermatite séborrhéique en fonction de la forme clinique ?

Answer 11

• États pelliculaires simples : shampooings (pyrithione de zinc, piroctone-olamine, kétoconazole, sulfure de sélénium)
• Formes habituelles de DS de la face et du tronc :
• TTT d’attaque : antifongiques locaux ou pr gluconate de lithium, 2-4 semaines
• TTT d’entretien séquentiel
• Formes très inflammatoires : CTC locaux d’activité modérée pendant quelques jours puis relais avec TTT non CTC
• Érythrodermie de Leiner-Moussous : kétoconazole topique