Hypotension Flashcards
Nommer 4 types de choc
hypovolémique
cardiogénique
distributif
obstructif
Nommer 3 “chocs endocriniens” et leur type de choc
1) coma myxoedémateux (hypothyr sévère): choc cardiogénique
2) thyrotoxicose/tempête thyroïdienne: choc cardiogénique
3) choc addisonien (insuff surrénalienne aigue): choc distributif
définition du choc hypovolémique
le type de choc le + fréquent`survient si baisse importante du VCE
définition choc cardiogénique
incpacité du coeur à assurer un débi td’éection adéquat
causé par dommage cardiaque (IDM, valvulopathie, arythmie, cardiomyopathie
choc districutif définition
choc pseudo-hypovolémique par vasodilatation pathologique
nommer 3 choc distributifs
septique: causé par infection systémique majeure menant à vasodilatation périphérique importante et à hypotention
choc anaphylactique: causé par libération systémique d’histamine suite à exposition à un allergène, menant à hausse de perméabilité capillaire avec hypotension secondaire
choc neurogénique: causé par trauma médullaire, menant à perte des fonctions régulatrices du sna en dessous du niveau de traumatisme avec dilatation incontrôlée des vaisseaux périphériques et hypotension (choc neurogénique doit être écarté en l’absence de trauma)
définition choc obstructif
obstruction ou action extramuocardique, mais uqi empêche le coeur à assurer un débit optimal, peut avec arrêt cardiaque
causes choc obstructif
EP massive, épanchement péricardique avec tamponnade, pneumothorax sous-tension avec compression ventriculaire et IC secondaire, sténose aortique sévère
nommer 3 sx fréquents de hypotension
léthargie, confusion et somnolence
sx d’hypotension:
couleur de peau refil capillaire transpiration pouls FC et FR TA Diurèse
couleur de peau pâle, gris, brun
refil capillaire allongé
transpiration importante
pouls faible et rapides (seuls fémoraux ou carotidiens palpables)
FC et FR (augmenté)
TA (TAS moins de 90 ou non mesurable, utiliser cathéter intra-artériel pour valeurs plus élevées et précises)
Diurèse diminuée
sx choc distributif
peau chaude ou rouge, surtout si sepsis
pouls bondissant plutôt que faible
ds choc septique: fièvre précédée d efrissons
choc anaphylactique: urticaire ou wheezing
dx choc
surtout clinique, fondé sur signes de perfusion tissulaire insuffisante (obnubilation, oligurie, cyanose périphérique), signes témoignant de mécanismes compensatoires (tachycardie, tachypnée, transpiration)
critères spécifiques du choc
obnubilation
tachycardie et tachypnée
hypotention (moins de 90 tas, ou baisse de 30 mmhg par rapport à la TA de base)
diurèse moins de 0.5 ml/kg/h
examens de labo
lactates moins de 3 mmol/L
déficit en bases: 5mEq/L et PaCO2 moins de 32 mmhg
Récemment, la mesure de la PCO2 sublinguale a été introduite comme une mesure non invasive
et rapide de la gravité du choc
ces tests ne sont cependant pas spécifiques
Causes sous-jacentes du choc
IDM, dissection aortique, E/P, rupture du septum interventriculaire ou insuffisance mitrale aigue due à un IDM, régurgitation aortique dur à une dissection aortique impliquant la racine de l’aorte, tamponnade cardiaque, pancréatite, raaa, péritonite, grossesse extra-utérine, choc septique, coup de chaleur
cause de choc si SAT diminuée, après alitement prolongé ou chx
E/P
Examen à faire si IDM, dissection aortique, ou EP suspecté
§ ECG § Dosage de la troponine I § Rx thorax § Dosage des GSA § Scintigraphie pulmonaire § TDM hélicoïdale § Échocardiographie
cause si choc et souffle systolique
Rupture du septum
interventriculaire ou une
insuffisance mitrale aiguë
due à un IDM
cause si choc et souffle diastolique
Régurgitation aortique
due à une dissection
aortique impliquant la
racine de l’aorte
si choc et turgescence des jugulaires, assourdissement des bruits du coeur et pouls paradoxal
tamponnade cardiaque
cause à suspecter si F en âge de procréer, masse annexielle dlr
grossesse ectopique rompue
bilan si grossesse extra utérine suspectée
- TDM abdominale (si le patient est instable, une échographie au lit
peut être utile)
-NFS - Amylase et une lipase
-Chez la femme en âge de procréer à test urinaire de grossesse
si choc, fièvre, frissons et signes locaux d’infection
choc septique
cause si choc, fièvre isolée
coup de chaleur
bilan si coup de chaleur
Rx thorax Une analyse d’urine FSC Culture de la plaie Culture des urines Hémocultures Autres liquides corporels importants
bilan pour rechercher cause de choc
ECG
radio thorax
dosage GSA
causes probables de choc si résultats N
intoxication med, infection occulte (choc toxique), choc obstructif
investigation pour patient en choc
- Monitoring : TA, FC, RR, SaO2, T°, ECG
- Biochimie générale : sodium, potassium, chlorures, bicarbonates, créatinine sérique, urée, lactates,
bilan hépatique (AST/ALT entres autres), amylase/lipase, CK-MB, Troponines, INR + Temps de céphaline
activée, B-HCG - Gazométrie sanguine
- Formule sanguine complète
- SMU-DCA
- Radiologie (RXP)
- Cathétérisme des artères pulmonaires (lorsque les tests précédents orientent difficilement vers la
cause)
v ou f: les 1er stades du choc sont plus susceptibles d’être traités
(réversibles), comparativement au choc final, qui est associé à des dommages irréversibles aux organes et à
la mort.
v
Préchoc définition
choc compensé ou cryptique
se caractérise par des réponses compensatoires à une diminution de la perfusion tissulaire.
compensation durant préchoc
lors d’un pré-choc hypovolémique précoce, une tachycardie
compensatoire et une vasoconstriction périphérique peuvent permettre à un adulte en
bonne santé d’être asymptomatique et de préserver une tension artérielle normale malgré
une réduction de 10% du volume sanguin artériel total.
signes du préchoc
tachycardie, changement modeste de la pression artérielle systémique (aug ou dim), hyperlactémie légère à modérée
v ou f: préchoc est réversible
Avec une gestion rapide et appropriée, la détérioration peut être évitée et des signes de
détérioration imminente peuvent être inversés (par exemple, la normalisation des taux sériques de
lactate).
signes de choc
Tachycardie symptomatique Dyspnée Agitation Diaphorèse Acidose métabolique Hypotension Oligurie Peau froide et moite
signes et sx dans le choc hypovolémiques sont associés à une réduction de __% du volume sanguin artériel
dans le choc cardiogénique, une chute
de l’indice cardiaque à moins de ____ est nécessaire avant les signes et les symptômes
apparaissent.
20-25%
2,5 L / min / m2
cx du choc
Des dommages irréversibles aux organes
o Une défaillance multiorganique (MOF)
o La mort
signes de défaillance terminale de l’organe
o L’anurie et l’insuffisance rénale aiguë se développent
o L’acidémie déprime encore le CO
o L’hypotension devient sévère et récalcitrante au traitement
o L’hyperlactatemie s’aggrave souvent
o L’agitation évolue vers l’obnubilation et le coma. La mort est commune dans cette phase
de choc.
voir tableau p 205
Tx choc
Urgence médicale
recherche étiologique et tx de cause
toujours prévenir choc si signes de pré-choc
1-réplétion du volume IV par voie IV (2-3L NaCl 0.9% sur 20-30 min), svt réponse favorable
2-prise en charge des voies respiratoires et oxygénation, si insuffisanse respi (acidose, perte de cs etc) il faut faire intubation endotrachéale et ventilation mécanique (admin o2)
3-tx spécifique au type de choc
Deux grands (calibre 16 à 18) cathéters IV sont posés dans des veines périphériques différentes ***Une voie veineuse centrale ou, chez l'enfant, une aiguille intraosseuse, est une alternative lorsqu'on ne peut accéder rapidement aux veines périphériques
tx choc hypovolémique
tx de l’hypovolémie
tx choc obstructif
décompression thoracique, péricardique, thrombolyse etc
Tx choc cardiogénique
reperfusion cardiaque, agents vasopresseurs (NAdr)
tx addisonien
dexaméthasome 4 mg IV STAT
choc septique tx
atbx IV aggressive
Un choc peut mener au Syndrome de Détresse Respiratoire Aigüe de l’adulte (SDRA ), une atteinte aigüe
sévère du parenchyme pulmonaire caractérisée par :
• Des infiltrats alvéolaires bilatéraux à la radiologie;
• Un rapport PaO2 / FiO2 < 200 (FiO2 = fraction inspirée en oxygène; i.e. fraction d’oxygène donnée par
support)
premiers soins pour pt en choc
Maintenir le patient chaud
Surveiller une éventuelle hémorragie
Vérifier la respiration et les voies respiratoires
o Assistance respiratoire mise en place si nécessaire
Le patient ne doit rien ingérer
Tourner la tête du patient sur le côté pour éviter les inhalations en cas de vomissement
tx si hémorragie très importante
ringer-lactate
v ou f il faut rététer la perfusion à moins que les paramètres ne reviennent à la normale
v
si signe de haute tension droite (p. ex., distension des veines du cou) ou d’IDM
Utiliser des volumes moindres
surveillance du choc
La surveillance
Ø ECG
Ø Mesures des TA systolique, diastolique et
moyenne, de préférence par l’intermédiaire
d’un cathéter intra-artériel
Ø Fréquence respiratoire et de sa profondeur
Ø Oxymétrie pulsée
Ø Débit d’urine par une sonde vésicale
Ø Température corporelle
Ø État clinique, y compris cognitif
Ø Échelle de coma de Glasgow
Ø L’amplitude du pouls
Ø Température et coloration cutanées.
Ø La mesure de la TVC
Ø Mesure de la pression d’occlusion de l’artère
pulmonaire
Ø Débit cardiaque par thermodilution par
l’intermédiaire d’un cathéter à ballonnet
placé dans l’artère pulmonaire est également
utile pour le diagnostic et le traitement initial
chez le patient souffrant d’un choc d’origine incertaine, mixte ou grave, en particulier si celui-ci
s’accompagne d’une oligurie grave ou d’un oedème du poumon
o L’échocardiographie (au lit ou transoesophagienne) représente une alternative moins
invasive
Ø Mesures répétées
o GSA
o Hte
o Électrolytes (ionogramme)
o Créatininémie
o Lactate plasmatique
Ø Mesure du CO2 sublingual, si elle est réalisable, est un indicateur non invasif de suivi de la
perfusion viscérale
v ou f: L’hypoperfusion tissulaire rendant l’absorption intramusculaire des médicaments peu fiable à tous les
médicaments parentéraux sont administrés par voie IV
v
v ou f: on ne doit pas donner des opiacés si pt est en choc
f, mais Les opiacés sont généralement évités
o Peuvent provoquer une vasodilatation
o Mais une douleur aiguë peut être traitée par la morphine 1 à 4 mg IV administrée en 2
min et répétée q 10 à 15 min si nécessaire
v ou f: on administre systématiquement des sédatifs ou tranquilisants
Bien que l’hypoperfusion cérébrale puisse être source d’anxiété, les sédatifs ou les tranquillisants
ne sont pas systématiquement administrés.
pronostic du choc
Ø Non traité, un état de choc est habituellement mortel
Ø Même avec traitement, la mortalité du choc cardiogénique par IDM et du choc septique reste très
élevée (60 à 65%)
Ø Le pronostic dépend de
o La cause
o Affection préexistante ou d’une complication
o Délai pour établir le diagnostic
o La rapidité et de l’adéquation du traitement
