Hodepine

Question 1

Tensjonshodepine er den vanligste formen for hodepine, hvilke symptomer kan man ha?

Answer 1

• Hodepine dump, stram eller trykkende, følelse av bånd som strammes rundt hodet
• Smertene er generaliserte, konstante

Henger ofte sammen med engstelighet, emosjoner, depresjon, muskelspenninger, bekymring for hodepinen

Question 2

Hva slags akuttbehandling og forebyggende behandling kan man bruke ved tensjonshodepine?

Answer 2

Analgetika har ikke alltid effekt, men man kan prøve:
Paracetamol
NSAIDs
- Ibux
- Naproksen
- ASA

Forebyggende behandling:
- Sarotex (amitryptylin) kan brukes som profylakse - ofte før leggetid pga. man blir trøtt

NB - Ved bruk av legemiddel mer enn 9-14 dager per måned er det fare for medikamentoverforbrukshodepine (MOH)
Smertestillende medikamenter, brukt maks. to dager hver uker, kan være til nytte
Paracetamol eller NSAIDs inntil max 14 dager per måned
Analgetika har ofte liten effekt hos pasienter med kronisk hodepine av spenningstype, og øker risikoen for medikamentoverforbrukshodepine

Question 3

Hvor mange dager per måned med bruk av legemidler kan føre til medikamentoverforbrukshodepine?

Answer 3

Mer enn 9-14 dager per måned

Bruk av triptaner, ergotaminer eller alle typer kombinasjonsmedikamenter ≥10 dager i måneden, eller bruk av NSAIDs eller paracetamol ≥15 dager i måneden, øker risikoen for utvikling av kronisk daglig hodepine

Question 4

Migrene
- Kriterier uten aura
- Kan hodepinen være bilateral?

Må ha hatt minst fem anfall som tilfredstiller kriteriene

Answer 4

Hodepineanfall som
ubehandlet varer 4-72 timer
med ≥ 2 karakteristika:
1. Halvsidig
2. Pulserende karakter
3. Moderat til kraftig intensitet
4. Forverres ved fysisk
aktivitet
+
≥1 tilleggs symptomer
1. Kvalme ± oppkast
2. Lys- og/eller lydskyhet

• Ja fordi man trenger bare to eller flere kriterier av de første, så trenger ikke å være halvsidig

Kronisk migrene defineres ved hodepine ≥15 dager hver måned, hvorav ≥8 dager med migrenekarakte

Question 5

Hvis man har en pasient med hodepine og de også har tre andre symptomer (akronym) så er det stor sannsynlighet for at det er migrene. Hvilke tre er det?

Answer 5

KLM-symptomer under anfall med hodepine?
Kvalme - Lysskyhet - Medtatt

Ja på to av tre - 93% sannsynlighet for migrene
Ja på alle - 98% sannsynlighet for migrene
Medtatt: fravær fra skole eller arbeid fordi du er medtatt av hodepinen
Migrenen kan også være bilateral, og kan hos noen medføre nakkesmerter som likner hodepine av spenningstype

Question 6

Migrene kan også opptre med aura, hvilke symptomer kan man ha da?

Fokale nevrologiske symptomer som forutgår, ledsager eller (sjelden) etterfølger hodepinen

Answer 6

Visuell - blinkende lys, svarte fleker, sikksakklinjer, uklart synsfelt
Sensorisk - ensidige prikkinger og nummenhet i ansikt/tunge eller hånd/arm
Tale - Forbigående afasi er en sjeldnere auraform
Hjernestamme - Dysartri, svimmelhet, tinnitus, hypoakusis, diplopi, ataksi, nedsatt våkenhet

Synstap pga. vasospasme
Visuelle symptomer med positive fenomen (f.eks. flimringer, lysglimt eller linjer) og/eller negative fenomen (f.eks. bortfall av synsfelt)
Sensoriske symptomer med positive fenomen (f.eks. parestesier) og/eller negative fenomen (f.eks. nummenhet)
Sjeldne tilfeller kan man ha pareser

Question 7

Mange med migrene har ofte forvarsel timer til dager før hodepinen kommer. Hva er de hyppigste symptomene?

Answer 7

Hyppigste symptomer er:
* slitenhet
* vansker med å konsentrere seg
* stiv nakke

Kan også være psykiske, nevrologiske, konstitusjonelle eller autonome - eks. depresjon, kognitiv dysfunksjon, glupende appetitt

Question 8

Behandling av migrene
- Anfallsbehandling (mindre alvorlig, alvorlig)
- Profylaktisk behandling (kriterier, behandling)

Alle medikamentene bør begrenses til bruk maks. 2-3 dager per uke

Answer 8

Akuttbehandling
Trinn 1) NSAID ev. paracetamol er førstevalg
- Ibuprofen, naproksen, ASA eller paracetamol
- Kvalmestillende ofte nødvendig (metoklopramid førstevalg)

Trinn 2) Triptaner
- Alvorlige tilfeller kan kreve triptaner som akuttbehandling f.eks. maxalt(Rizatriptan) eller imigran(Sumatriptan) m.fl.)

Evt triptan + naproksen for residiverende langvarige anfall eller anfall etter velykket behandling med triptaner

Profylaktisk behandling
kan tilbys ved ≥ 2-3 migrenedager i mnd.
Betablokker - eller
Kandesartan (AII-blokker) - eller
Amitriptylin (TCA)

Betablokker - metoprolol/propanolol
Kandesartat = atacand

Question 9

Medikamentoverforbruks hodepine (MOH) er en kronisk hodepine forårsaket av medikamenter som benyttes for å behandle hodepineanfall av enten migrene eller spenningstype.
Hvordan ser symptomene ut for de med MOH som har tensjonshodepine eller migrene?

Answer 9

Hodepinen ved MOH beskrives ofte som et stramt bånd rundt pannen
- Pasienter med migrene har ofte anfallsvise, migrenelignende forverringer i tillegg
- Pasienter med tensjonshodepine vil ofte ha smerter som ligner den opprinnelige, men mer langvarig, og tilstede hele den våkne del av døgnet

Ofte ledsagende asteni, kvalme, irritabilitet og rastløshet, svekket konsentrasjon
- depresjon og søvnforstyrrelse er ikke uvanlig

Enhver kombinasjon av ergotamin, triptaner, analgetika og/eller opioider ≥ 10 dager per mnd i ≥ 3 mnd uten overforbruk av en type alene

Question 10

Hvordan komme til bunns i det du tenker kan være en MOH?

Answer 10

Nøye anamnese med fokus på:
* antall hodepinedager
* medikamenter brukt og dose
* forbruk av kaffe og andre koffeinholdige drikker bør kartlegges

Question 11

Hva er behandlingen ved MOH?

Tredelt

Answer 11

Tredelt behandling
(1) Opplysning og rådgivning
- Formidle god/grundig info om MOH

(2) Seponering eller avtrapping av utløsende medikament(er)
- Seponeringen bør avtales og planlegges i forhold til pasientens forpliktelse i jobb, skole eller familie
- Brå seponering er mest effektivt, og også bedre tolerert enn gradvis nedtrapping
- Oppstart av forebyggende behandling samtidig med seponering av utløsende medikament var mest effektive metode i en studie

(3) Forebyggende medikamentell behandling og/eller ikke-medikamentell forebygging
- Kan startes samtidig med seponering, ev. etter gjennomført seponering

» Smertestillende svekker nervesystemets egne smertestillende mekanismer, og gjør deg overfølsom for smerte» «Ved avvenning trener du opp hjernens egne smertestillende mekanismer igjen»
Seponerings- og abstinensperiode kan vedvare opptil 8 uker
Hvis man velger å vente med forebyggende behandling til etter avvenning så kan det være hensiktsmessig å vente med forebyggende medikamentell behandling av migrene eller spenningshodepine til etter avvenning (1-2 måneder), for å kunne kartlegge hyppighet og type av hodepine som da gjenstår

Question 12

Ved behandling for MOH så kan man få abstinenser ved seponering, hvilke symptomer kan man se?

Answer 12

• Økt hodepine, kvalme, hjertebank og rastløshet
• Ev. angst og søvnløshet de første 1-2 ukene
• Etter et par måneder vil pasienten ofte få et hodepinemønster som ligner det opprinnelige
• Det vil da være gunstig å revurdere diagnose og behandling av den opprinnelige hodepinen

Abstinenssymptomer kan lindres med trisykliske antidepressiva eller antiemetika - ev. med nedtrappende doser av det preparatet som har utløst tilstanden

Question 13

For å forebygge MOH bør man informere pasienten grundig om risikoen og hvordan de skal bruke akuttbehandlingen (analgetika og triptaner). Hvor mange dager per måned bør man holde seg under?

Answer 13

Medikamenter mot akutt hodepine bør begrenses i frekvens:
Triptaner < 10 dager per måned, det vil si maksimalt to ganger per uke

Vanlige analgetika < 15 dager per måned, det vil si maksimalt hver annen dag

Anbefal gjerne hodepine app for å beholde oversikt over analgetikaforbruk og utvikling av hodepinen. Det gjør det også lettere for deg å kunne sjekke hvordan pasienten ligger an mtp antall hodepinedager og medikamentforbruk

Question 14

Klasehodepine (clusterhodepine)
Hvilke symptomer kan man se?

Anfallene kommer i perioder (clusters): Vanlig er 1 til 4 (noen ganger opptil 8) anfall i døgnet over en periode på 4 til 12 uke

Answer 14

• Anfallsvis hodepine med intense smerter (NRS/VAS 10) (unilateral)
• Lokalisert lokalisert orbitalt, supraorbitalt og/eller i tinningen
• Ledsaget av autonome symptomer: tåreflod, rødt øye (konjunktival injeksjon), nesetetthet, renning fra nesebor, svetting i panne og ansikt, miose, ptose eller øyelokksødem på samme side som smertene

Hyppigst hos menn
15-180 minutters varighet

Question 15

Hvordan behandles en klasehodepine (cluster)?
Anfallsbehandling og forebyggende

Answer 15

Anfallsbehandling
- Sumatriptan sc inj
- Oksygen

Forebyggende
- Verapamil (førstevalg)
- Litium
- Topiramat

Under anfall tilføres 100% oksygen på maske, 7 -12 L/min i 10-15 minutter7L oksygen?

Question 16

Trigeminusnevralgi er en karakteristisk ensidig smerte i forsyningsområdet til en eller flere grener av trigeminusnerven, oftest 2. og 3. gren. Smertene er strikt begrenset til utbredelsen av trigeminus grenene.
Hvilke symptomer kan man ha?

Trigeminusnerven har tre hovedgrener:
Oftalmiske (1. gren)
Maksillære (2. gren)
Mandibulære (3. gren)
N. maxillaris og n. mandibularis er hyppigst affisert

Answer 16

• Heftige, lynende (stikkende, huggende, som elektriske støt) smerter med varighet fra mindre enn ett sekund, oftest få sekunder, unntaksvis opptil 2 minutter.
• Smerten lokalisereres i området til én eller to trigeminusgrener
• kan utløses opptil flere hundre ganger daglig, oftest ingen symptomer mellom anfallene

Anfall kan komme spontant eller utløses av lett berøring i ansiktet, tygging, snakking, tannpuss, kald vind, med mer
Hjernenerveundersøkelse, oftalmoskopi og relevant nevrologisk undersøkelse bør gjøres. Ofte må man ta MR for å utelukke andre ting

Question 17

Hvilke behandling ved trigeminusnevralgi?

Answer 17

Akutt smertebehandling
- Lidocain plaster
- Xylocain spray

Langtidsbehandling
- Okskarbazepin (Er førstevalg, tolereres bedre og har færre bivirkninger enn karbamazepin)

Kirurgisk dekompresjon er en mulighet hvis medikamentell behandling ikke fungerer

Question 18

Hva er de to vanligste årsakene til akutt hodepine, også ved innleggelse i akuttmottaket?

Hva er den mest fryktede dd, som du må utelukke/diagnostisere?

Answer 18

Tensjonshodepine (vanligst) og migrene (nest
vanligst)

SAH, som er det viktigste å utelukke/diagnostisere akutt.

(flashcards på SAH ligger under hjerneslag/blødning)

Question 19

En kvinne på 29 år har hyppige migreneanfall. Hun startet opp med metoprolol (betablokker) som anfallsforebyggende medisin, men på 3 måneders kontroll er hun usikker på om hun har noen effekt. Hun fører oversikt over hodepinen (hodepinedagbok). Du ser at hun hatt 14 hodepinedager per måned, hvorav 10 dager er migrene med aura per måned. Hun har brukt kombinasjon av paracetamol og naproxen som smertestillende, men bare på dager med hodepine. Ved migrene har hun i tillegg tatt sumatriptan (5HT1 reseptroantagonist) inntil x2. Hun har ikke overskredet maksdosering på noen av
dagene. Når hun beskriver migrenen for deg, forteller hun at den ofte er på begge sider av hodet.

Med disse opplysningene, hva bør man mistenke er hovedproblemmet?
A) For kort utprøving av metoprolol
B) Feildiagnostisert migrene, egentlig en kronisk spenningshodepine
C) Overforbruk av enkle analgetika og triptaner
D) Feil valg av medikament, metoprolol uegnet til kvinner i fertil alder

Answer 19

A For kort utprøving av metoprolol
- 3 måneder er en fin observasjonsperiode for et forebyggende legemiddel.

B Feildiagnostisert migrene, egentlig en kronisk spenningshodepine
- Du har ikke grunnlag for å si noe om migrenediagnosen med opplysningene som er oppgitt. Her bør heller sykehistorien gi mistanke om en sekundær medikamentoverforbrukshodepine.

C X Overforbruk av enkle analgetika og triptaner
- Hun bruker kombinert naproksen og paracetamol 14 dager per måned, hvorav 10 av dem også triptan. Dette er et medikamentoverforbruk som er mer en tilstrekkelig for å utvikle medikamentoverforbrukshodepine.

D Feil valg av medikament, metoprolol uegnet til kvinner i fertil alder
- Ikke noe i veien for å prøve ut metoprolol til fertile kvinner med adekvat prevensjon.