Hjerneslag og hjerneblødning

Question 1

Hjerneslag defineres som?

Answer 1

Akutte fokalnevrologiske utfall med en varighet på > 24
timer som skyldes infarkt eller blødning

De viktigste symptomene (hos om lag 70%) er endring av språk/tale, ansiktskjevhet og svekket kraft i en arm
(Prate - Smile - Løfte)

Question 2

Hjerneslag er en fellesbetegnelse på sykdomstilstander som skyldes en plutselig forstyrrelse av blodsirkulasjonen i hjernen.
Hjerneslag kan skyldes to ting, hva?

Answer 2

I 90% av tilfellene skyldes hjerneslaget at en blodåre tilstoppes på grunn av en blodpropp, som kalles et hjerneinfarkt.

I 10% av tilfellene skyldes det en hjerneblødning, fordi en blodåre sprekker på grunn av sykdom i blodåreveggen.
(10% er intracerebral blødning, 5% SAH)

Alvorlig hodepine og oppkast tyder på en
intracerebral blødning heller enn et trombotisk slag, som ikke gir hodepine

Question 3

Hjerneinfarkt/hjerneslag skyldes? (Enten/eller)

Answer 3

Blodpropp pga:

aterosklerotisk plakkruptur eller
emboli/embolus (en bit av en blodpropp som løsner oftest fra en arterie f.eks. ved atrieflimmer så løsner en bit av en trombe fra hjertets ve.atrium)

Question 4

Nevn noen hovedgrupper som er årsak til hjerneslag

Answer 4

Kardiell emboli
- Atrieflimmer, klaffesykdom, gammelt hjerteinfarkt

Storkarsykdom
- Carotisstenose (a.carotis)

Småkarssykdom

Annet

Question 5

Risikofaktorer for hjerneslag (infarkt) kan deles inn i modifiserbare (noe man kan gjøre noe med) og ikke-modifiserbare (de man ikke kan gjøre noe med).
Hvilke inngår i disse to?
Hvilken modifiserbar risikofaktor er den viktigste?

Answer 5

Ikke-modifiserbare
* Økende alder
* Mannlig kjønn
* Familiær disposisjon
* Tidligere TIA eller hjerneslag
* Traume mot nakke/hals som gir carotis-disseksjon

Modifiserbare
* Hypertensjon = viktigst å gjøre noe med
* Røyking
* Diabetes
* Hyperkolesterolemi
* Atrieflimmer
* Carotisstenose
* Hjerteklaffsykdom
* Inaktivitet
* Overvekt
* Søvnapné
* Misbruk av kokain, amfetamin og steroider er hyppig årsak hos < 45 år

Alder er viktigste risikofaktor
Hypertensjon er viktigste modifiserbare risikofaktor

Question 6

Hjerneinfarkt i fremre kretsløp (vanligst) gir hvilke symptomer?
Hvilke arterie kommer den fra?

Answer 6

Hemiparese, ansiktsskjevhet og/eller talevansker
(FAST)

A.carotis

Question 7

Hjerneinfarkt i bakre kretsløp (sjelden) kan gi mer subtile utfall, nevn noen? Hvilke undersøkelse er anbefalt?

Answer 7

Postural instabilitet/svimmelhet, kvalme, synstap, hjernenerveutfall

HINTS

Question 8

Du har en pasient hvor du mistenker hjerneslag, hva gjør du?

Answer 8

• Rask nevrous med NIHSS
• CT Caput og så evt. CT angio hvis ingen blødning påvises
• Det tas også blodprøver og EKG

Question 9

Hvis en pasient har venstresidig utfall, hvilke side vil hjerneslaget sitte på da (i hjernen)?

Answer 9

Høyre hjernehalvdel

Question 10

Du har en pasient du mistenker har hjerneslag, du har tatt CT og utelukket blødning.
Hva er videre behandling for infarkt?

Answer 10

Trombolyse hvis innenfor 4,5t (lengre ved wake-up-stroke)
Vurder trombektomi (innenfor 6-24t)

Question 11

Hjerneblødning kan deles inn i 4 typer, bare en av de er blødning i selve hjernen. Nevn de fire og hvem som i selve hjernen.

Answer 11

Subaraknoidalblødning
Intracerebral blødning (i hjernen)
Subduralt hematom (akutt og kronisk)
Epiduralt hematom

Question 12

Hva er penumbra (mtp hjerneinfarkt)?

Answer 12

Penumbra er hjernevev som har nedsatt perfusjon, men som kan reddes ved trombektomi f.eks.

Question 13

Hva er TIA? Hva er Amaurosis fugax?

Answer 13

Slag der symptomene forsvinner innen 24t
Amaurosis fugax er TIA i øyet

Question 14

Vil man senke BT ved et hjerneinfarkt? Er det noe unntak?

Answer 14

Nei
Ved trombolyse må det senkes hvis over 185/110

Question 15

Hva er akuttbehandlingen av intracerebral blødning?

Answer 15

BT senkes hvis over 140/90 med Trandate
Opphev antikoagulasjon
Nøye overvåkning
(Evt. kirurgi)

Question 16

Ved SAH bør man gjøre noe med blodtrykket da?
Hva er problemet med for høyt BT?
Hva er problemet med for lavt BT?

Answer 16

NEI, kan vurderes ved BT > 180/100

Ved høyt BT øker man faren for reblødning

Ved for lavt BT vil man få mindre perfusjon og kan få karspasmer

Question 17

Hva er behandling ved SAH?

Answer 17

Traneksamsyre (red. blødning)

Smertelindring, kvalmestillende

Skjerming og sengeleie

Transport til nevrokir senter - Coiling eller clips

Nimodipin (reduserer cerebral vasokonstriksjon og forebygger vasospasme)

Question 18

Hva er SAH og hva skyldes det oftest?
Hvilke klinikk ser du ved en SAH?

Answer 18

Hjernehinneblødning, aneurisme i sirkulus willisi. Kan være ukjent årsak

Ofte akutt innsettende hodepine, NRS 9-10. Kan også se:
Oppkast/kvalme
Hypertensjon
Nakkestiv/smerte
Synsforstyrrelser/fotofobi
Bevissthetsreduksjon

Varselblødninger gir typisk hyperakutt, middels sterk hodepine, fotofobi, kvalme, stiv nakke, og varer 1-3 dager

Question 19

Du mistenker at pasienten din kan ha SAH, hvilke undersøkelser gjør du primært?

Hvilke undersøkelse ville du gjort på et sykehus?

Answer 19

GCS
Vitalia, blodprøver
Infeksjonstegn, feber
Tegn på meningeal irritasjon: nakkestiv eller lyssky
Økt intrakranielt trykk: kvalme, oppkast
Orienterende nevro us
Visus/synsfelt/oftalmoskopi
BT (malign hypertensjon)

CT caput
Spinalpunksjon ved negativ CT og symptomer på SAH (minst 6t etter ictus)
CT angio hvis en av disse er positiv

Spinalpunksjon så ser du etter bilirubin (xanthochromi) i spinalvæsken: Påvisning av blodnedbrytingsprodukter
(bilirubin) i spinalvæske har høyere sensitivitet enn CT og skal utføres når sykehistorien gir sterk mistanke om SAH og CT er negativ.

Question 20

Nevn tre alvorlige komplikasjoner til SAH

Answer 20

Reblødning
Vasospasme
hydrocephalus/obstruktiv

Reblødning - vesentlig årsak til død. Behandles med tranexamsyre forebyggende.

Vasospasme - sammentrekning av blodkar og dermed redusert permisjon. Kliniske vasospasmer kan gi fall i GCS og/eller fokal nevrologiske utfall. Nimodipin brukes for å forebygge.

hydrocephalus/obstruktiv - kan være tilstede ved innleggelse eller komme i løpet av de to første døgn. CT diagnostiserer. Behandles med dren i ventrikkel i akuttfasen.

Ikke- kommuniserende hydrocephalus vil si at det er en obstruksjon som hindrer passasje av hjernevæske.

Question 21

Post-SAH-syndrom - hvilke symptomer?

Answer 21

Fatigue
Kognitive vansker
Depresjon
Hodepine
Svimmelhet
Søvnforstyrrelse

Question 22

Subduralt hematom kan være akutt og kronisk
Hva skyldes akutt subduralt hematom?
Hva skyldes kronisk subduralt hematom?

Answer 22

Akutt subduralt hematom er ofte traumatisk, betydelig hodeskade. (ofte fall, vold eller ulykke med motorkjøretøy)

Kronisk skyldes ofte lett hodetraume, brovenene ryker.

Question 23

Subduralt hematom/blødning sitter hvor? Venøs/arteriell?

Answer 23

Under dura, men over araknoidea.
Oftest venøs, og vanligvis avriving av brovenene.

Question 24

Hvilke kliniske funn kan du se ved subduralt hematom?

Answer 24

Mentale forandringer som desorientering og redusert bevissthet kan foreligge

Motoriske utfall med hemiparese og refleksforandringer

Pupilledilatasjon kan foreligge. Pupillene kan være av ulik størrelse, anisokori, og pupillereaksjonen kan være treg

Oftalmoskopi vil i langtkomne tilfeller kunne vise stasepapiller

Anvend Glasgow Coma Skår (GCS)

Question 25

Du er LIS1-lege på kirurgisk avdeling. En mann i 60-årene kom inn for noen timer siden etter fall i hjemmet fra egen høyde. Han er antikoagulert på grunn av atrieflimmer.

Traumemottak avdekket en
moderat subdural blødning, og ikke tegn til andre skader. Glasgow Coma Scale score har vært stabil på 11 siden han kom. Han skal flyttes i ambulanse 30 minutter til nevrokirurgisk avdeling.

Hvordan skal han leires under transporten?

Alternativer
- Han legges i stabilt sideleie
- Han legges på rygg med overkroppen elevert til 30-45 grader
- Han kan ligge som han vil
- Han legges flatt på rygg

Answer 25

Han legges på rygg med overkroppen elevert til 30-45 grader

Ved økt intrakranielt trykk og redusert GCS
Primært hev hodeenden av senga

Question 26

Hvem er disponert for kronisk subduralt hematom?

Når kommer symptomene og hvilke symptomer?

Answer 26

Eldre
Alkoholikere
Blodfortynnende

6-8 uker etter hendelsen, gradvis
Hodepine
“demens”/forvirring
Tretthet
Hemiparese
Gangforstyrrelse
Afasi
(Hvis det oppdages sent kan de ha kvalme, brekninger, nedsatt bevissthet)

Question 27

Epiduralt hematom
Arteriell eller venøs blødning?

Hvor sitter den og hva skyldes den som regel?

Hva fører blødningen til og hvilke symptomer kan du observere?

Answer 27

Arteriell blødning - skade på arterie

Blødningen ligger utenfor dura, men innenfor kraniet.
Skyldes skade på dura, eks. kraniefraktur

Høyt intrakranielt trykk
Hodepine
Kvalme/oppkast
Forvirring
Nedsatt bevissthet (GCS)

(kramper, fokale utfall)

Question 28

Du har en pasient som du mistenker har epiduralt hematom.
Hvilke undersøkelser gjør du?
Er dette en akutt tilstand?
Hva er behandlingen?

Answer 28

GCS
Orienterende nevro
CT caput

Ja, akutt. Kontakt nevrokir

Lette på trykket ved f.eks. trepanasjon, ofte kan man måtte åpne mer av kraniet pga. koagulert blod.

Question 29

Hvilke tiltak bør gjøres under transport av en slagpasient?

Answer 29

• Sikre ABC (luftveier, pust, sirkulasjon)
• Gi oksygen dersom oksygenmetningen er ≤ 93% (mål 90-94, ikke overstig 96%)
• Heve hodeleiet til 15-30 grader
• Ved nedsatt bevissthet legges pasienten i sideleie med frisk side ned
• Monitorer blodtrykk, puls, hjerterytme og oksygenmetning. Ev. ta utskrift av 12-kanalers EKG
• Ved BT < 120 mmHg konferer med vakthavende lege ved slagenhet
• Mål blodsukker
• Etabler minst en venevei og gi infusjon med Ringer acetat eller NaCl 0,9%
• Helst venflon (grønn eller større) i v. albuebøy
• Sjekk for urinretensjon. Urinkateter ved bevisstløshet
• Behandle kvalme ved behov
• Behandle kramper ved behov
• Gi paracetamol 1 gram ved temperatur > 37,5 °C - ved lang transporttid

Praktisk:
Noter mobilnummeret til nærmeste pårørende
Innhent informasjon om tidspunkt for symptomdebut
Ikke gi noe per os under transporten

Question 30

Hva er viktig mtp å forebygge hjerneslag?

Answer 30

Hypertensjon
Viktigste påvirkbare risikofaktoren
Starte behandling i henhold til kliniske retningslinjer
Røyking
Frarådes sterkt på grunn av økt risiko for aterosklerose og slag. Passiv røyking synes også å være uheldig
Diabetes mellitus
Behandles etter retningslinjer for behandling av diabetes.
Anbefales at blodtrykksbehandling igangsettes ved trykk over 140/80 både ved diabetes type 1 og type 2
Behandlingsmål ved diabetes bør være < 135/85 mmHg.

Atrieflimmer
Se CHA2DS2VASc-tabell under for vurdering av antitrombotisk behandling

Lipidforstyrrelser
Behov for behandling med statiner vurderes ut fra NORRISK 2

Asymptomatisk karotisstenose
Andre behandlingsbare risikofaktorer bør behandles optimalt
Statinbehandling anbefales ved asymptomatiske karotisstenoser
ASA 75 mg x 1 anbefales ved asymptomatiske karotisstenoser

Kosthold og fysisk aktivitet

ACE-hemmere (ev. AII-blokker) bør overveies som primære blodtrykksmedikamenter ved diabetes
DOAK ved CHADSVASC skår 1 foreslås, ved skår ≥2 anbefales.

Question 31

En 67 år gammel mann behandles for hypertensjon og diabetes. Han går tur uten begrensning, men sliter med en betydelig overvekt. Han røyker ikke. BT 155/95 mmHg, EKG sinus 67 min-1 med tegn til hypertrofi. LDL kolesterol 3,1 (1,8 - 5,7 mmol/L ) mmol/L , HbA1c 72 (20-42) mmol/mol, kreatinin 133
umol/L (60 - 105 umol/L), estimert GFR 47 ml/min/1.73 m2 (> 60).
Han bruker ASA (platehemmer) 75 mg x 1, Lisinopril (ACE-hemmer) 5 mg x 1, Metformin (peroralt antidiabetikum) 1000 mg x 2 og atorvastatin (statin) 20 mg x 1
Hvordan forebygges hjerneslag best medikamentelt hos denne pasienten?
A Øke lisinopril til 10 mg x 1 og evt legge til amlodipin 5 mg med siktemål BT < 135/85 mmHg
B Han har CHADS vasc skår på 3 (Alder 65-74 år, Hypertensjon og diabetes) og bør settes på
NOAK i stedet for ASA
C Legge til amlodpipin (kalsiumblokker) 5 mg x 1 og øke atorvatastin til 40 mg x 1 med siktemål BT < 135/85 og LDL < 1,8 mmol/L
D Øke metformin gradvis til 1000 mg x 3, for å senke HbA1c til 53 mmol/mol (7%)

Answer 31

C Legge til amlodpipin (kalsiumblokker) 5 mg x 1 og øke atorvatastin til 40 mg x 1 med siktemål BT < 135/85 og LDL < 1,8 mmol/L

Tar kontroll over hans 2 viktigste risikofaktorer for hjertekarsykdom og ved å velge calcium
antagonist i stedet for å øke lisinopril unngås kreatininstigning som allerede er 27% over
normalområdet

Hypertensjon er viktigste risikofaktor å fjøre noe med
Hyperkolesterolemi er også en viktig risikofaktor.
Diabeteskontroll er også viktig, men ikke like viktig som hypertensjon og kolesterol.

Hypertensjonsbehandlingen:
Bruker ACE-hemmer (trinn 1) - Ikke god nok effekt
Trinn 2 = legge til kalsiumblokker (nifedipin, amlodipin etc)
Behandlingsmål er LDL < 1,8 mmol/l hos pasienter med påvist aterosklerotisk cerebrovaskulær eller koronar sykdom - dermed må man prøve å senke LDL mer ved å øke atorvastatin.