HIV Flashcards
Ano em que ficou obrigado notificação de HIV (antes só era notificado quando tava na fase de AIDS)
2015
Quem transmite mais homem ou mulher?
homem
porem se tiver a carga viral alta, os dois transmitem
com qual carga viral é considerado instransmissível?
<400
relacao DC4 e CARGA VIRAL
aumenta um, diminui outro
inversamente proporcional, mas na mesma proporção
ano que comecou a surgir relatos de casos
1981
quais dois nomes originaram HIV?
HTLV III (EUA- retrovirus) e LAV (Europa-linfonodomegalia)
qual foi o primerio antirretroviral produzido em 1987?
ZIDOVUDINA (AZT)
(zidovudina era quimioterapico e nao antiviral) inibe transcriptase reversa
oq aconteceu em:
1981
1987
1996
2000
2005
2012
2013-2015
2011
2017
2021
1981relatos de casos
1987 primeiro antirretroviral AZT
1996 era TARV (AZT + IP) = coquetel (mt ef colateral
2000 2ITRN (lamivudina e AZT) + ITRNN (efavirenz)
2005 resistencia (ttm de resgate)
2012 PREP
2013-2015 ttm UNIVERSAL com doses no mesmo cp
2011 “quase uma vacina”
2017 novo ttm: 2ITRN + 1 IIn (inibidor integrase) tem -ef colateral (lamivudina e tenofovir + dolutegravir)
2021 duoterapia: IITRN +IIn
indetectavel = ?
intransmissivel
para quem comecou ser indicado duoterapia desde 2021?
para quem tem boa adesao e carga indetectavel em 6 meses
beneficios e quais farmacos da duoterapia?
diminui ainda mais a toxicidade
1ITRN + IIn
lamivudina e dolutegravir
ano de invenção da PREP
2012
ano instituido para o ttm universal
2011
ano do novo ttm e ano da duoterapia
2017 -> 2ITRN + IIn (lavivudina e tenofovir + dolutegravir
2021
ITRN
NUCLEOSIDICO
lamivudina 3TC
zodovudina AZT
didanosina DDI
abacavir
entricitabina (PREP)
NUCLEOTIDEO
tenofovir TDF (PREP)
ITRNN (bloqueiam esquema de chave-fehcadura, não são competitivos, bloqueiam enzima)
efavirenz EFZ
nevirapina
etravirina
IIn
dolutegravir DTG
raltegravir
IP
atazanavir
darunavir
lopinavir
*ritonavir
Inibidor de entrada CCR5
maraviroque MVC (precisa de teste genetico, pode causar linfoma)
inibidor de fusão GP41
enfuvirtida T20 (único parenteral, diluicao demora 1h, caro 6000) - aplicação subcutanea
TARV desde 2017
2ITRN = LAMIVUDINA + TENOFOVIR
1IIn = DOLUTEGRAVIR
dupla terapia 2021
1ITRN LAMIVUDINA
1IIn DOLUTEGRAVIR
Subtipos do virus
1 (tipo A, B e C) e 2*raro
retrovirus RNA
(5) Enzimas e receptores envolvidos na patogenia da doença
1) GP120 se liga ao receptor CCR5 (entra na celula) ou CXCR4
2) GP41: faz a fusão leucocito + virus
P24: capsideo que protege ac nucleico
3) transcriptase reversa: RNA -> DNA pró-viral
4) integrase (nucleo) - dna vai ate nucleo para se integrar no DNA do hospedeiro
5) protease > linha de montagem (citoplasma)
uma vez integrado, virus vai para citoplasma, TCD4 é lisado, milhoes de novos virus saem para infectar outras celulas
Patogenia HIV
-> virus entra via sexual na mucosa genital > macrofago tecidual (cels de langers) > virus é fagoictado e vai para CD4 e se funde no CD4
-> virus demora 3 dias para chegar no linfonodo
*profilaxia pos exposicao
-> depois no linfonodo -> vai a nivel de sangue -> medula ossea -> entrou nas cels pró-genitoras de CD -> infeccao estabelecida
Tempo para CD4 chegar no linfonodo e sangue ?
*relacao anal chega rapido
*relacao hetero demora ate 7 dias (2-5 dias-disseminacao localizada) para chegar linfonodo (depois disso todos orgaos linfocitos)
*mais rapido é a transmissao via anal
qual cels o virus do HIV tem tropismo?
CD4 sangue, linfonodo, med ossea *sem cura (cels pro-genitoras), no neuronio o virus nao entra
virus tem tropismo por neuronio?
nao, virus nao entra, mas CD4 entra como um cavalo de troia.
-> CD4 passa BHE, processo inflamatorio de replicacao viral vai liberar proteina inflamatoria → dano indireto a nivel de neuronio (TAT proteina nociva que leva neuronio)
-> SNperiferico pode ter lesao neuronal tb
proteina nociva que leva neuronio
TAT
Quais outros locais podem ocorrer com a infeccao de TCD4?
linfonodo, sangue, placas imunes na amigdala, adenoide e placas de peyer ao redor do intestino (pode fazer diarreia e questoes de absorcao)
Quais sintomas o HIV pode causar por ser uma doenca inflamatoria cronica?
envelhecimento precoce, maior chance de arteriosclerose, nefropatia, miocardiopatia → é doença inflamatoria sistemica
quais farmacos bloqueiam esquema de chave-fehcadura, não são competitivos, bloqueiam enzima)
ITRNN
Quais são os efeitos colaterais do efavirenz?
ef neurocognitivos, tontura quadro neuropsiquiatrico, sono, ef metabolico, aumenta triglicerideos e fazer alteracao metabolismo de glicose (hiperglicemia e hipertrigliceridemia), alergia (desde o inicio, fazer anti-histaminico)
Qual IIn é melhor?
dolutegravir
raltegravir é de 12 em 12h -> ruim e menos eficaz
quais os unicos IP que ficaram no Brasil?
atazatavir e darunavir (resgate)
*todos tem metabolismo hepatico, mais rapido, smas se bloquear citocromo P450 metabolismo fica lento e faz doses mais espaçadas e menores
se usa com *RITONAVIR “booster”(pouco eficaz para matar virus, mas util em se ligar no citocromo P450 e bloquear ele → aumenta meia vida e dose serica dos outros)
Como deve ser feito o resgate? (ordem)
2 ITRN + 1IIn
2ITRN + 1ITRNN
2ITRN + 1 IP/ritonavir
fases do HIV (5) e duração
1)eclipse (0-7 dias)
2)infecção aguda (10-30 dias) -> virus no sangue, pico viral, reduz sem ttm espontaneamente, a medida que CD8 elimina virus (mantem meses ou anos com carga viral baixa e sem repercussões
3)latência (2-10 anos assintomatico)
4)HIV sintomático
5)AIDS (2-3 anos) (CD8 entra em falencia)
vel de evolucao depende da CV
quantas semanas demora em media para anticorpo ser detectavel no sangue?
3 semanas (janela imunologica)
a partir de qual numero de CD4 tem q ficar preocupado?
350
a partir de qual número de CD4 pode se pensar em fase de AIDS?
250
a partir de qual número de CD4 pode se pensar em imunodeficiencia severa?
<200
qual é o numero adequado de CD4?
500-600 cels
Quais são os possíveis exames de dx de HIV
-anticorpos (imunoensaios, testes rapidos, western blot)
-deteccao de antigenos (p24)
-detecao de genoma viral (RNA, DNApró-viral)
qual é o teste rapido no HIV?
elisa de 3a geracao
Como deve ser feito o dx de HIV?
2 TESTES SOROLÓGICOS OU
1 TESTE SOROLOGICO DE 4a GERAÇÃO
confirmatorio/seguimento - PCR - dias
*negativos =excluem
*positivos = proceder com TRM antes de tratar
Quais são os testes confirmatórios/opcionais? (3)
-opcional: western blot (gp120/160+gp41 or p24)(pesquisa anticorpo contra 4 ou mais antigenos -> é mais ESPECÍFICOS, MENOS SENSIVEL)
janela: 25 dias
-antigeno P24 (14 dias)
-confirmatorio/seguimento (principal 2x /ano) - PCR teste genomico (teste molecular, detecta DNA ou RNA) (positivo em 7 dias)
INDICAÇÃO: infeccao aguda adulto ou criança <18 meses que nasceu de mãe HIV+ (anticorpos passam da mae para ele, entao para isso nao importa o anticorpo)
~ ver negativo no seguimento e positivo no confirmatorio
Evolução dos testes sorologicos
de 1 geracao: IgG (demorado)
de 2 geracao: IgG, mais sensivel *
de 3 geracao: IgM e IgG (aumento sensibilidade) > teste rapido do posto, maternidade, upa) (30 min)
de 4 geracao: IgM e IgG e antigeno (janela: 15 dias)
OQ é a fase de eclipe?
não transmite, virus nao esta no sangue, e sim no linfonodo
Tempo para ter antigenos e anticorpos no sangue
PCR (CV) 7 dias
P24 14 dias
anticorpos IgM (e tardiamente IgG) 3 semanas = 30 dias
Que exames devem ser feito o follow-up?
carga viral
contagem de CD4
exames gerais
TR1 nao reagente
exclui (se nao ha suspeita epidemio), a menos que seja fase aguda, dai nao exclui e repete
TR1 + e TR2 +
amsotra reagente para HIV
ja confirmar carga viral
TR1 + e TR2 -
INDETERMINADO
dependendo da historia clinica, repetir testes, coleta amostra de anticorpos no sangue, teste de genoma, se for gestante ja pede CV (rapido)
IE4G -
amostra nao reagente
IE4G+ I TM > que 5000 copias I WB -
amostra reagente
IE4G+ I TM < que 5000 copias I WB+
amostra reagente
*faz WB se carga muito baixa
OQ define AIDS?
CD4 <350 cls (assintomatico) ou com doença definidora
*notifica
Defina infecção aguda por HIV:
-10 a 30 dias da infecção
-queda transitoria do CD4
-assintomatico, ou sintomatico com mono-like (febre, aumento linfonodo generalizado principal cervical posterior, linfocito atipico no hemograma)
-dor garganta, lesao pele (exantema), cefaleia, dor muscular, ulceras orais, nausea, vomito, sintomas hepatite, aumento baço figado, diarreia, meningite, alteracao cels sangue
que exames pedir na infeccao aguda?
-carga viral (normalmente nao faz (caro!), só se for gestante
-p24 (mais barato)
-espera mais 3 semanas e pede anticorpo
dx diferenciais da infeccao aguda
monolike, sifilis 2, reacao alergica, dengue, sintomas inespecificos febris
HIV sintomatico
sinais sutis
-depois da fase aguda entra na fase de latencia - fica meses a anos assintomatico
onicomicose que nao melhora
candidiase refrataria
linfonodo persistente
dermatite seborreica (sulco paralabial, testa, torax (areas mais oleosas)
diarreia inflamatoria desabsortiva cronica, astenia (paciente inflamado perdendo cels), febre e perda de peso inexplicada
lesoes recorrentes de herpes zoster (nao define)
herpes simpes recorrente (nao define, a menos que seja cerebral ou esofagico → mais invasivo)
anemia, leuco e plaquetopenia (citopenias)
alteracoes cognitivas sutis, confundida com depressao, encefalopatia, meningite
maior risco de neoplasia
20x mais chance de tb
Doenças com CD4 >200
tb, herpes zoster, infeccoes por HPV, sarcoma de kaposi, linfoma não Hodgkin
Doenças com CD4 <200
pneumocistose
candidiase esofagica
Doenças com CD4 <100
neurotoxoplasmose
histoplasmose
criptococose
criptosporidiase e microsporidiase
linfoma não hodgkin
Doenças com CD4 <50
CMV (intestino, olho e cerebro)
MAC (globias)
objetivo do tratamento para HIV
reduzir carga viral, indiretamente: diminui processo inflamatorio, envelhecimento e transmissão
cair 1log da carga viral em 4 semanas e ficar indetectavel em 6 meses
farmacos 3 em 1 cp existe no brasil?
sim: TNF, 3TC, EFV (feito na india)
Brasil nao compra
fiocruz faz 3TC+TNF compra dolu
existe só um cp unico para ttm?
sim, prioriza pessoas com > risco de nefropatia que sao os idosos (>60a), com cp unico → tira tenofovir >50 anos, 40 anos, cp unico
Qual é o efeito colateral do AZT?
mieloroxico, toxicidade mitocondrial, lipodistrofia, anemia, miopatia com levacao CPK, efeito GI: dispepsia, nausea, vomito
*mas é seguro na gestacao e pode usar em criança
Qual é o efeito colateral do TDF (tenofovir)?
-nefrotoxicidade: lesao de tubulo renal, sindrome de fanconi (perda Ca e P no tubulo)
-desmineralizacao ossea
Lamivudina tem ef colateral?
nao, unico que é seguro
Qual farmaco tb é usado para hepatite B?
tenofovir
Qual é o efeito colateral do ABC?
alergia e risco cardiovascular (agregacao plaquetaria)
*fazer teste genetico HLA B5701 antes de prescrever
Qual é o efeito colateral do NVP (nevirapina)?
alergia e hepatotoxicidade (nao prescreve para quem tem CD4 alto pq lesa figado, usado como PEP antes, mas faz hepatite medicamentosa (CD4 baixo nao faz tanta hepatotoxicidade), nunca como 1a escolha
*oq tem mais estudo em crianca - por isso ainda no protocolo do min saude
Qual é o efeito colateral do EFV?
efeitos SNC (tonturas, ideias suicidas, sonhos vividos, pesadeos, alucinacoes, sonolencia), alergia
Qual é o efeito colateral da didanosina?
nao tem mais no Brasil, fazia mt neuropatia e pancreatite, como usava junto com lamivudina (na sua bula tava escrito esses ef colaterais)
Qual é o efeito colateral dos IP?
dispepsia, diarreia, lipodistrofia
*agem com enzimas do metabolismo hepatico da parte de metabolismo de lipideo e glicose = aumento de glicose, dislipidemia (custas de triglicerideos), mt diarreia, lipoacumulo e lipodistrofia (perde gordura locais normais e deposita em locais anormais: giba, aumento seios mulheres, pneuzinhos, perde gordura do braço (veias salientes - pseudovarize)
Qual o ef colateral do atazanavir?
faz ictericia* (tendencia genetica de metabolismo lento da bilirrubina indireta em direta (quem toma esse farmaco potencializa o bloqueia essa enzima), diarreia, o que menos faz alteracao dos lipideos
farmacos que causam lipoatrofia facial:
didanosina, zidovudina, efavirenz, IP, os de hj sao raros causar isso.
Qual grupo dá mais interações medicamentosas?
IP
Qual fármaco interage com anticoagulantes?
efavirenz
Qual fármaco possui mais interações medicamentosas?
DLG
Interações medicamentosas do DLG
-RIFAMPICINA (dobra dolu)
-ERVA DE SÃO JOÃO
-ANTICONVULSIVANTES (carbamazepina, fenobarbital, fenotoina) *contraindicada
-METFORMINA (reduz met)
Interacoes medicamentosas dos IP:
-IP E RIFAMPICINA (isso diminui IP)
-IP E ESTATINAS (isso aumenta estatina)
-IP E BENZODIAZEPINICOS (isso aumenta benzo)
Interacoes medicamentosas do ATV
ATV E OMEPRAZOL (isso diminui ATV) - nao usa
ATV E TENOFOVIR (isso diminui ATV)
Quais medicamentos que tem no Brasil?
ITRN
ITRNN
IP
IIn
outros
ITRN - AZT, lamivudina, tenofovir
ITRNN - efavirenz, etravirina, nevirapina
IP - atazanavir, darunavir
IIn - dolutegravir, raltegravir
outros - maraviroque, enfuvirtida
Tratamento de gestantes:
normal
evitar: EFV (teratogenico- alteracao no tubulo renal, criancas que nasciam tinha alteracao cognitiva), NVP (hepatotoxicidade)
DTG seguro
genotipagem para ver se nao passa virus mutante para bb
Via de parto para mãe indetectavel:
parto normal (obstetra que decide), nao precisa tomar AZT injetavel
via de parto para mãe com carga detectável ou desconhecida (sem fazer pré-natal):
cesarea e faz AZT injetavel na anestesia
Recém nascido de mãe indetectavel a partir da 28a semana, que fez pré-natal:
toma xarope de AZT por 28 dias
Recém nascido de mãe HIV+ com carga viral alta, ou que não fez pré-natal ou desconhecido:
toma xarope de AZT
toma AZT, 3TC, RALTEGRAVIR SE >37 sem ou NEVIRAPINA se <37 semanas
tratamento na PEP?
profilaxia pós-exposição
= tratamento, porem é 1 mes
até 72hs apos exposicao (ideal ate 24h)
-fazer teste rapido (janela é 30 dias) *mais é pra ver se ja nao estava infectado, se sim inicia TARV
oq é pior em um contato: pele ou percutaneo/mucosa?
percutaneo/mucosa
Qual o risco da transmissão percutanea?
baixo: parecido com transmissão vaginal, nao é maior que sexual
Qual os medicamentos da PREP?
tenofovir + entricitabina
(dolu é alto nivel e só trata com quem esta doente, alta barreira genetica, alta eficacia, nao usa pq pode perder eficacia e ter mutacao)
sexo anal toma 7 dias antes
sexo vaginal toma 20 dias antes
1 cp por dia
PREP sob demanda, como usar?
HSH, GAYS, MULHERES TRANS Ñ HARMONIZADAS COM ESTROGENO
4 CP:
2 CP 2h a 24hs antes da transa
1 CP 24h depois da transa
1 CP 24h depois da ultima tomada
(dia da exposicao ate 1h antes e no dia seguinte)
-enquanto durar exposicao
OQ mais previne resistencia?
adesao
Quais farmacos tem baixa barreira genetica? ficam resistentes rapido
NVP, IP sem RTV, EFV, 3TC
Quais farmacos tem mellhor barreira genetica e mais seguros (usados no resgate?)
DLG, IP
Qual é a mutação mais famosa?
mudar metionina no codon 184 da transcriptase por uma valina → perde efeito da lamivudina e entricitabina (perde farmaco)
Pq nao se usa TENOFOVIR em criança?
perde Ca no rim e isso afeta crescimento
Quem é contraindicado fazer terapia dupla para HIV?
portador de HEPATITE B (se usar só lamivudina falha mais logo)
