HIV

Question 1

Quais são as características gerais do HIV?

Answer 1

É um retrovírus, no qual possui integrase, transcriptase reversa e duas fitas de RNA. Além disso, é envelopado.

São vírus altamente mutáveis (e esses pontos se relacionam aos alvos dos medicamentos utilizados no tratamento, é um sistema de evasão da resposta imune);

Question 2

Qual é a diferença entre HIV e AIDS?

Answer 2

HIV é o vírus, a qual é capaz de gerar uma imunodeficiência;

HIV positivo é ter o vírus, não necessariamente tem AIDS;

AIDS é a manifestação clínica;

Question 3

Quais são os critérios para definir que o indivíduo tem AIDS?

Answer 3

Precisa ter os seguintes critérios:
1. HIV positivo;
2. Linfócito TCD4+ inferior a 350 células/mm³ (não é linfócito total);
3. Ter, pelo menos, uma doença oportunista, inclusive neoplasias;

Question 4

Existem vários componentes do HIV que possuem valor diagnóstico e também como alvo-terapêutico. Dessa forma, quais as funções deles?
1. p24;
2. p10;
3. p32;
4.p66/51;
5. gp120;
6. gp41;

Answer 4

Glicoproteínas do envelope viral:
1. p24: auxilia na detecção do vírus no organismo, não é detectável no período de eclipse;
2. p10: protease, faz remodelamento e auxilia na maturação do vírus (esse processo que torna o vírus infectante);
3. p32: integrase, realiza a integração do DNA viral ao DNA da célula hospedeira;
4. p66/51: transcriptase reversa, une as fitas de RNA para formar um DNA viral;
5. gp120: afinidade por TCD4, se liga e não vai necessariamente entrar;
6. gp41: afinidade por CXCR4 (expresso por linfócitos T) e CCR5 (expresso por fagócitos) é o que gera a entrada;

Question 5

O HIV possui genes estruturais e não estruturais. O que genes não estruturais fazem?

Answer 5

Tat estimula a Rev: Rev estimula a expressão de genes estruturais como Env, Gag e Pol;

Nef: relaciona-se com a perpetuação no hospedeiro, codifica proteínas que estimulam a expansão clonal das células infectadas e eles são relacionados à latência.

Vif: codifica uma proteína que degrada a APOBEC3G, um antiviral natural que monitora as mutações que ocorrem no material genético do hospedeiro. Exerce atividade anti-apoptótica.

Question 6

O HIV possui genes estruturais e não estruturais. O que genes estruturais fazem?

Answer 6

São genes relacionados com a estrutura do vírus, isso é: formação dos seus componentes.

1. Env: Codifica a glicoproteína do envelope gp160. Essa proteína é clivada em gp120 e gp41. A gp120 é responsável por se ligar ao CD4 e a a gp41 liga-se à CCR5 e CXCR4, os co-receptores dos macrófagos e linfócitos.
   Os relatos de pacientes com “cura” do HIV ocorreram devido a uma depleção da medula e implante de medula com imunodeficiência de CCR5.
   Envelope e entrada do vírus (se houver mutação, não uso antivirais relacionados a envelope).
2. Gag: Codifica a proteína p55. Essa proteína é clivada e origina a p17 e p24, substâncias que estruturam o vírus e localizam-se no nucleocapsídeo.

Componentes do capsídeo viral.

3. Pol: Codifica:
   Proteases (p10), Integrase (p32), Transcriptase reversa (p66/51);
   Proteases participam da maturação viral (partículas imaturas não têm capacidade de invasão como vírus maduro).

Question 7

Como é feito o diagnóstico do HIV?

Answer 7

Para a realização do diagnóstico, deve-se levar em consideração o período em que a infecção está.

Na fase de eclipse é indetectável;

Na fase aguda:
1. Quantificação da carga viral pela reação em cadeia da polimerase (RT-PCR);
* Feito também para RN com mães HIV positivo;
* Carga viral indetectável é sinônimo de não transmissão sexual;
* Posso também fazer a quantificação de p24;

Na fase crônica: a partir de 18 meses após a infecção;
* Uso de técnicas sorológicas: têm anticorpo;
1. ELISA: Enzima imunoensaio: é altamente sensível e específico (decteção de IgM e/ou IgG de acordo com a geração, sendo que a 4° geração detecta IgG, IgM e p24);
2. CLIA:

Question 8

Quando é feita a genotipagem para HIV?

Answer 8

Genotipagem: pode ser feita para públicos específicos, como pacientes grávidas, RN HIV positivo, pacientes com aumento da carga viral, mesmo com o tratamento (pode ter ocorrido soroconversão), paciente que transmite para parceiro sexual sorodiscordante.

Question 9

Quais são as possíveis formas de transmissão do HIV?

Answer 9

É uma IST, não ocorre apenas por via sexual, mas é a principal via;
- Não ocorre transmissão por meio de saliva;
- Não se aconselha aleitamento materno de forma alguma para mães HIV+: pró-vírus nos linfócitos podem levar a infecção do bebê;
- Bancos de leite realizam testes para doadoras e também no leite;
- A entrada do vírus é facilitada por micro-abrasões, não faz invasão ativa. Diante dessa asserção, a via retal é uma importante fonte de contágio, uma vez que essa região é rica em tecido linfoide.

• Importante ressaltar a máxima de que o indivíduo que possui o vírus indetectável não transmite por relação sexual (200 cópias virais/mL). Entretanto, também é importante lembrar que o tratamento para o HIV não é linear e, portanto, pode oscilar e apresentar variações e resistência.

Question 10

Quais são os pilares do tratamento do HIV?

Answer 10

Pilares do tratamento:
Uso de preservativo;
Diagnóstico;
Tratamento;

Tratamento com, no mínimo, três anti-retrovirais. Existem efeitos adversos relacionados com esse tratamento, como a dislipidemia.
Potência: eficácia terapêutica;
- Não é dose-dependente: se dá de forma preconizada;
- O tratamento visa deixar a carga viral indetectável;

Question 11

O paciente com carga viral indetectável transmite?

Answer 11

Importante ressaltar a máxima de que o indivíduo que possui o vírus indetectável não transmite por relação sexual. Entretanto, também é importante lembrar que o tratamento para o HIV não é linear e, portanto, pode oscilar e apresentar variações e resistência.

Question 12

O que geralmente o paciente com AIDS sem tratamento tende a apresentar?

Answer 12

O paciente com a AIDS, que não se trata, tende a possuir:
Síndrome consumptiva;
Diarréia crônica;
Fezes com sangue em coloração viva (hematoquezia);
Febre baixa constante que reduz apenas com o antitérmico.

Question 13

Em quais situações o tratamento deve ser imediato?

Answer 13

T CD4 abaixo de 350 células/mm³;
Gestantes;
Pacientes com infecções oportunistas;
Pacientes com Hepatite B e Hepatite C: a imunossupressão induzida pelo HIV acelera a multiplicação desses vírus e aumenta a probabilidade de carcinoma hepatocelular;
Pacientes com tuberculose não ativa;
Paciente com alto risco de doença cardiovascular;

Question 14

Em quais situações o tratamento não deve ser imediato?

Answer 14

Os pacientes com tuberculose ativa não devem ser tratados imediatamente. Inicialmente se trata a tuberculose e, posteriormente, reconstitui-se o sistema imune. Isso se deve ao fato da formação de granulomas característicos da doença associada à apresentação atípica e multifocal causada pelo HIV.

Deve ser realizada a contagem de CD4;

Se começa com o tratamento do HIV: pioro o estado paciente. Entro com o tratamento após a detecção de cura da tuberculose;
Se eu paro a replicação viral, espero o aumento da quantidade de CD4, mas com a presença da bactéria, ocorre a formação granulomatosa exacerbada, o que pode levar a lesões pulmonares pronunciadas.

Question 15

Como deve ser feita a terapia antiretroviral?

Answer 15

2 ITRN + 1 II;
2 ITRN + 1 ITRNN;
2 ITRN + 1 IP;

ITRN: inibidores da transcriptase reversa nucleosídeos;
ITRNN: inibidores da transcriptase reversa não nucleosídeos;
II: Inibidores da Integrase;
IP: Inibidores da Protease;

O tratamento para o HIV se faz com a associação de três drogas. Ademais, uma informação importante é que o tratamento busca impedir a integração viral, entretanto não é capaz de desintegrar aqueles que já estão associados. O tratamento só pode ser instituído mediante autorização do paciente, de forma que ele deve ser orientado sobre riscos e benefícios e concordar com o tratamento, caso contrário, não posso obrigar o paciente a ser tratado.
- Acompanhamento multidisciplinar é indispensável;

Question 16

Como funciona o tratamento com ITRN?

Answer 16

Inibidores da Transcriptase Reversa Nucleosídeos - ITRN:

A droga liga-se aos nucleosídeos do RNA de forma competitiva, dessa forma impede a ligação das bases complementares e não forma-se o material genético (tem transcrição, mas ocorre a formação de uma fita não funcional).
- Abacavir (ABC);
- Lamivudina (3TC): alterações neuropsicológicas (depressão e tendência ao suicídio);
- Tenofovir (TDF): alterações renais devido à nefrotoxicidade e redução de massa óssea;
- Zidovudina (AZT): toxicidade medular;

Question 17

Como funciona o tratamento com ITRNN?

Answer 17

Inibidores da Transcriptase Reversa Não Nucleosídeos - ITRNN:
Promove uma ligação com a transcriptase reversa e, portanto, a partir de uma inibição competitiva, impede a ação da transcriptase reversa. Travam a transcrição reversa, se ligam à transcriptase reversa.
- Efavirenz (EFV): alterações neuropsiquiátricas;

Question 18

Como funciona o tratamento com IP?

Answer 18

Inibidores de Protease - IP: Os vírus não se tornam infectantes, o vírus não faz maturação.
- Atazanavir (ATV);
- Darunavir (DRV);
- Ritonavir (RTV): potencializa a ação do Darunavir;

Question 19

Como funciona o tratamento com II?

Answer 19

Inibidores de Integrase - II:
Impedem a integração do material genético viral ao da célula hospedeira.
- Dolutegravir (DTG): dislipidemia e alterações de vias metabólicas lipídicas (aumento de taxa de risco de doenças cardiovasculares);
- Raltegravir (RAL);

Question 20

Qual o esquema de tratamento para HIV?

Answer 20

Esquemas:
Esquema padrão: Tenofovir/Lamivudina + Dolutegravir.
Esse esquema não é utilizado quando se realiza a genotipagem do vírus e descobre-se uma mutação no sítio de ação entre as drogas ou em situações clínicas específicas.
Uso de um inibidor de transcriptase reversa nucleosídeos junto a outros inibidores;

Esquema para gestante: Tenofovir/Lamivudina + Efavirenz.
Dolutegravir não pode ser usado em gestantes. Ele também pode ser substituído em casos de efeitos adversos pronunciados.
Esse é o segundo esquema de drogas.

Esquema com IP: Tenofovir/Lamivudina + Darunavir/Ritonavir
Terceira opção para a terapia.

Iniciado até 7 dias após o diagnóstico. Faço a coleta inicial para monitoramento (carga viral e TCD4 virgem de tratamento) e início o tratamento independente de não ter saído o resultado do teste;

Question 21

O que é a PEP?

Answer 21

É a profilaxia pós-exposição;

PEP: Até 72 horas após a exposição (antes da célula dendrítica chegar ao linfonodo: contato com a célula T);
Quatro perguntas que devem ser feitos para a avaliação de uma PEP:
1. O tipo de material biológico é de risco para transmissão do HIV?
2. O tipo de exposição é de risco?
3. O tempo transcorrido é menor do que 72 horas?
4. A pessoa que se expôs é não reagente para o HIV? (sorologia positiva seria de uma infecção anterior);
Se todas as respostas forem SIM, eu inicio a PEP;

A duração da PEP é de 28 dias e ela é composta por TDF + 3TC + DTG.

Question 22

O que é a PrEP?

Answer 22

PrEP: Profilaxia pré-exposição;
Deve ser feita a testagem e o monitoramento;
Indicações:
A PrEP deve ser consideradas para pessoas a partir de 15 anos com peso corporal igual ou superior a 35kg, sexualmente ativas e que apresentem contextos de risco aumentado de aquisição da infecção pelo HIV;

Profilaxia por demanda e também de uso contínuo;

Relações anais e vaginais: 7 dias de PrEP para alcançar a proteção no caso das relações anais, já vaginais acabam requerendo 20 dias de uso;

Monitoramento: O exame de HIV deve ser realizado a cada consulta e deve ser feita a orientação quanto à possibilidade de infecção, mesmo com resultado não reagente nos testes realizados, e quanto à observação de sinais e sintomas característicos da infecção pelo HIV. Na presença desses sinais e sintomas de infecção viral aguda, deve-se realizar novo exame de carga viral. Caso seja confirmado o diagnóstico, a PrEP não é mais indicada.

Question 23

Como é feita a prevenção?

Answer 23

A prevenção: é caracterizada por uso de preservativo nas relações sexuais; não amamentação por parte de mães HIV positivo; triagem em bancos de sangue; testagem e adesão ao tratamento no caso de diagnóstico para HIV. De 18 a 24 meses, a criança apresentará anticorpos maternos, o que pode dificultar o diagnóstico. Após esse período, haverá sororeversão (a criança que não se infectou e não produziu anticorpos próprios contra o HIV) ou a soroconversão (a criança se infectou e os níveis de anticorpos persistem e o vírus pode ser identificado).

Question 24

Qual é a frequência do monitoramento? Como ele deve ser feito?

Answer 24

Carga viral por PCR;
- Todo paciente é tratado, independente da carga viral apresentada;
- Paciente com carga viral indetectável que passa a subir a carga: falha virológica (faço genotipagem);
- Falha clínica: quando há aparecimento de infecções oportunistas;
- Falha imunológica: baixa de TCD4 (baseline);

Além do monitoramento da infecção é necessário investigar outras ISTs. Os
principais achados que indicarão a efetividade da terapia antirretroviral são a
quantificação da carga viral e a contagem de células CD4+.

Question 25

Como se relaciona a situação clínica do paciente com a frequência de solicitação do monitoramento?

Answer 25

Paciente Supressão viral e estabilidade clínica e imunológica - frequência: 6-6 meses - Objetivo: Confirmar a continuidade da supressão viral e adesão do paciente;

Início da TARV ou modificação da TARV por falha virológica - frequência: 8 semanas após o início da TARV ou quando há mudança de esquema terapêutico - Objetivo: Confirmar se a resposta ao TARV está adequada;

Confirmação de falha no tratamento - frequência: Após 4 semanas da primeira quantificação de carga viral de HIV detectável - Objetivo: Confirmar falha virológica e necessidade de solicitação de exame de genotipagem para escolha de nova terapia;

Question 26

Quais são os eventos desde a infecção pelo HIV?

Answer 26

O vírus penetra a célula M do epitélio, é apresentado aos linfócitos T CD4+ por macrofagos e células dendríticas. O vírus é levado aos linfonodos regionais, onde ocorre a replicação viral, resultando em viremia primária, que atinge outros linfonodos. Após nova replicação viral, surge a viremia secundária, que leva partículas virais ao SNC, baço, trato digestivo e, novamente, linfonodos. Os macrófagos são bem resistentes aos efeitos citopáticos do HIV, sendo reservatórios da infecção, principalmente nos estágios tardios. A infecção aguda (inicial) caracteriza-se por infecção das células T de memória (que expressam CCR5) nos tecidos linfoides das mucosas e morte de muitas células infectadas. Como as mucosas são o maior reservatório de células T do corpo e o principal local de residência das células T de memória, essa perda local resulta na diminuição considerável de linfócitos. A transição para a fase crônica se dá pelo estabelecimento da infecção nos tecidos linfoides, onde o vírus pode permanecer latente por longos períodos. Nos nódulos linfoides, há a interação com linfócitos B e estímulo para sua proliferação. Além disso há a morte acentuada de linfócitos CD4+ não infectados, e, em menor grau, de linfócitos CD4+ infectados. Há a ativação dos mecanismos de apoptose celular (vias extrínseca e intrínseca) e a diminuição acentuada de linfócitos T CD4+ não infectados e aumento da carga viral.

Segundo o artigo “Role of Apoptosis in HIV Pathogenesis”, de Ekabe e cols. (2022), a infecção pelo HIV é caracterizada pela presença de proteínas virais com propriedades tanto pró-apoptóticas, quanto antiapoptóticas (gp120, Tat, Vpr, Vpu e Nef). Essas proteínas são secretadas nos exossomos virais e também diretamente através da membrana das células infectadas. A ligação dessas proteínas a células não infectadas desencadeia mecanismos apoptóticos (vias extrínsecas e intrínsecas). Entretanto, a ligação dessas proteínas a células infectadas não desencadeia apoptose em decorrência do efeito da sinalização celular pró-expansão clonal do HIV, que inviabiliza os mecanismos pró-apoptóticos ativados por essa proteína (ativação de quinases, ubiquitinação da p53…) ou estimula fatores antiapoptóticos diretamente.

Question 27

Como podemos classificar a AIDS?

Answer 27

As anormalidades da função imunológica na AIDS são muitas, entre elas, as principais são: (1) linfopenia predominantemente causada pela perda seletiva do subgrupo de células T-auxiliares (LTh) CD4+; (2) queda na função das células T in vivo; (3) susceptibilidade a infecções oportunistas; (4) susceptibilidade a infecções oportunistas; (5) susceptibilidade a neoplasias; (6) ativação policlonal das células B; (7) incapacidade de criar nova resposta de anticorpos para novos antígenos; e (8) alteração nas funções de monócitos ou macrófagos. A imunodeficiência pode ser classificada conforme o quadro a seguir:

Contagem de CD4 (células/mm³ de sangue) e Grau de imunodeficiência:

Ausente: > 500
Leve: 350 < x ≤ 500
Moderada: 200 < x ≤ 350
Grave: < 200

É muito importante ressaltar que pacientes com imunodeficiência grave
(contagem de CD4 < 200 células/mm³ de sangue) não devem receber qualquer
vacinação.