Hepatite

Question 1

O que é a hepatite?

Answer 1

Inflamação: tem passagem hepática;
Hepatite: inflamação dos hepatócitos (dengue também é uma forma de hepatite viral), então qualquer vírus que ganha corrente sanguínea pode fazer um quadro de hepatite;
Nesse caso, fazem infecção exclusivamente hepática (tropismo exclusivamente para hepatócitos);
Apenas o Vírus da Hepatite B tem como material genético o DNA.
Bancos de sangue hoje fazem monitorização (desde de 1993): transfusões anteriores a esse ano podem ser de risco;
Paciente HIV positivo: faz-se o rastreio para HB e HC;

Question 2

Qual a sintomatologia geral da hepatite?

Answer 2

Sintomatologia geral: bastante inespecífica;
Perda de apetite: indisposição e anorexia;
Dor de cabeça;
Mal-estar: fadiga;
Enjoo e vômito: desconforto abdominal;
Urina escura;
Fases claras;
Pele e olhos amarelados;
Dor nas juntas;

Question 3

Quais são as formas de transmissão de cada tipo de hepatite?

Answer 3

Forma de transmissão:
A. Oral-fecal;
B. Sexual, parenteral e transplacentária;
C. Sexual e parenteral (contato com sangue);
D. Sexual e parenteral, só ocorre se tiver infecção concomitante com o HB;
E. Oral-fecal (não é endêmica);

Question 4

Quais são as características da hepatite A?

Answer 4

Transmissão
entérica;

RNA vírus;

Picornaviridae;

Sem envelope;

Aguda;

Possui vacina: Calendário vacinal infantil.

Question 5

Quais são as características da hepatite B?

Answer 5

Transmissão
parenteral, IST, transmissão vertical;

DNA vírus; Hepadnaviridae;
Envelope;
Cronicidade;
Cirrose;
Carcinoma;

Vacina: Calendário vacinal infantil: na maternidade (ao nascer);

Question 6

Quais são as características da hepatite C?

Answer 6

Transmissão
parenteral (sanguínea), IST e transmissão vertical;

RNA vírus;
Flaviviridae;
Envelope;
Cronicidade;
Cirrose;
Carcinoma;

Question 7

Quais são as características da hepatite D?

Answer 7

Transmissão
parenteral e IST;

RNA vírus;
Deltaviridae;
Estrutura VHB;
Cronicidade;
Cirrose;
Carcinoma;

Depende da co-infecção com HBV;

Question 8

Quais são as características da hepatite E?

Answer 8

Transmissão
entérica;

RNA vírus
Calciviridae
Sem envelope
Cronicidade*

Question 9

Quais possuem rumo para cronificação ou não?

Answer 9

A e E: geralmente tem curso agudo, não tende a cronificar (então não peço carga viral), e há transmissão oral-fecal;
- E: infecção crônica com repercussões em imunossupressão;

B e C: cronificam, têm modo de transmissão similar;
- Pode evoluir para neoplasias;
- Todos são transmitidos sexualmente, sendo que o C não tem essa via de transmissão como sendo a mais comum;
- Suspeitei que é B e C: primeiro passo é a sorologia (peço para cada um. Teve contato?). Só faço carga viral depois que tenho sorologia positiva (se teve contato: se a carga viral é indetectável, estou com infecção inativa. Se aparece carga viral: infecção ativa);
Para que ocorra infecção pelo vírus da Hepatite D, deve haver infecção pelo vírus da Hepatite B (D é considerado um vírus defectivo);
O D não faz o ciclo viral sem o vírus da Hepatite B, não se mantendo viável;

Question 10

Quais as características da hepatite A? Como é feito o diagnóstico?

Answer 10

Transmissão oral-fecal;
Não cronifica, então não faço quantificação da carga viral;
Há: vacina;
É um vírus com material genético RNA, envelopado, não integrase;

Diagnóstico: sorologia para IgM e IgG;
IgM: infecção ativa e aguda (junto à clínica);
IgG: se vejo como positivo, o paciente não tem mais sinais e sintomas (justamente porque não cronifica, pode ser imunidade ou vacinação);
Não é visto os dois juntos;
Sorologia via saliva também é possível;
Feito por: Enzimaimunoensaio indireto (HAV na placa) ou por Imunocromatografia (TR);

Junto: marcadores hepáticos: TGO/AST e TGP/ALT (são transportadoras de AA’s) - prova de função hepática:
Não são marcadores específicos para lesão hepática;
TGP/ALT: maior especificidade hepática;
10 a 100 vezes maior do que o valor de referência;

Question 11

Quais as características da hepatite B? Como é feito o diagnóstico?

Answer 11

Vírus envelopado;
DNA circular semi-fechado como material genético;
Entre o envelope e o capsídeo: massa amorfa chamada de Core ou Cerne proteica;
Ausência de integrase, mas possui em alguma enzima que possui a capacidade de integração (PODE integrar e pode não integrar);
Possui transcriptase reversa: monta um RNA pré-genômico que volta a ser um DNA por meio da transcriptase, é isso que mantém uma quantidade relativa de DNA para formar o vírus;

Question 12

Qual a relação entre a Hepatite B e a transcriptase reversa?

Answer 12

Observe:
DNA é aberto (cccDNA), é transcrito e gera mRNA (que vai ser traduzido em proteínas) e gera também o pgRNA (pré-genômico, pode passar pela transcrição reversa e gerar o DNA circular, ou seja, rcDNA: isso garante uma replicação mais rápida, gerando maior número de cópias do rcDNA);
Potencializa a replicação viral;

Question 13

Quais partículas podem ser encontradas quando a pessoa está infectada pela HBV?

Answer 13

Podem ser completas: componentes virais, como envelope, capsídeo, formando o vírus circulante;

Podem ser incompletas: como envelope com antígeno de superfície (HBS-Ag), é uma forma de evasão para a resposta imune (o sistema fica tentando combater aquilo que está já inativo);

Question 14

Quais partículas compõem a estrutura viral do HBV?

Answer 14

HBs-Ag (antígeno de superfície do vírus da hepatite B): também chamado de antígeno austrália, antígeno de superfície, é um antígeno solúvel;
- Valor diagnóstico inicial: se detecto o antígeno (garanto que não vem da imunidade vacinal);
- Anti-HBs: consigo detectar no paciente vacinado;

HBc-Ag (antígeno do Core do vírus da hepatite B): proteínas presentes no Cerne ou Core, esse antígeno não é solúvel (não sai do vírus);
Detecção onde o vírus está: só detecto no fígado (biópsia);
Não é padrão ouro de diagnóstico;
Produção de IgG e IgM;

HBeAg: antígeno de replicação (significa que o vírus está se replicando e vai ser detectável sempre que o vírus estiver replicando);
- HBeAg aparecendo junto a sintomas e transaminases aumentando: tem dano hepático;

Question 15

Para o diagnóstico da HBV: perguntas e respostas que devem ser feitas, além da análise?

Answer 15

9-15 dias: posso detectar carga viral (PCR);

28-38 dias: posso detectar HBsAg, um marcador de infecção, posso detectar anti-HBcAg IgM.

Para todos os pacientes, começo solicitando sorologia HBsAg e posso fazer anti-HBc total. Se der positivo, devo realizar carga viral;

Está infectado? HBs-Ag
Está agudo? Anti-HBc-Ag IgM
Está crônico? Anti-HBc-Ag IgG
Está se replicando/ativo? HBe-Ag
Está curado? Anti-HBs-Ag IgG

Agudo: apresenta positivo para HBsAg, Anti-HBcAg IgM e HBeAg;

Crônico ativo: apresenta positivo para HBsAg, Anti-HBcAg IgG, HBeAg;

Crônico inativo: apresenta positivo para HBsAg e Anti-HBcAg IgG;

Curado: apresenta positivo para Anti-HBcAg IgG e Anti-HBs-Ag IgG;

Vacina: apresenta positivo para Anti-HBs-Ag IgG;

Hepatite oculta: HbsAg negativo e DNA positivo;
Ausência de marcador de infecção;
Pode ter progressão para doenças hepáticas, reativação do HBV, transmissão do HBV ou geração de hepatocarcinoma;

Question 16

Como é feito o diagnóstico para HCV?

Answer 16

Presença do anti-HCV e do HCV-RNA é indicativa de infecção ativa pelo HCV;

Observe: primeiro posso fazer a quantificação de HCV-RNA e depois a sorologia para HCV;

Fase aguda com resolução: IgG para Anti-HCV, com redução da carga viral, marcadores hepáticos reduzidos e sem sintomas clínicos;

Fase crônica: IgG para Anti-HCV sem redução da carga viral;
- Primeira coisa: sorologia (lembrando que IgM não se pede geralmente, a fase aguda é assintomática);

Question 17

Quais as características da Hepatite E?

Answer 17

Não cronifica;
Feito igual ao HAV, com a diferença que não mantém imunidade via IgG (cai a titulação);
Pode ser feito o diagnóstico clínico concatenado a sintomatologia e alterações de enzimas hepáticas, bem como anti-HEV IgM (geralmente não cronifica, então não será encontrado anti-HEV IgG);

TGO e TGP reduzidos também são preocupantes, geralmente peço bilirrubina para avaliar, exatamente porque cirrose não alcoólica pode gerar fibrose e redução da atividade de hepatócitos (como vai ter enzima se não tem função celular preservada?);

Question 18

O que é a hepatite viral e como ela pode ser dividida?

Answer 18

Inflamação hepática, pode ser:
Crônica;
Aguda;

As causas podem ser derivadas, como:
Infecciosas (vírus não hepatotróficos podem gerar danos também);
Auto-imune;
Medicamentosa;
Álcool e drogas;
Doenças metabólicas;
Doenças genéticas;

Dessa forma, hepatite viral é uma inflamação de cunho infeccioso com acometimento hepático;

Pode ser antecedido por esteatose hepática, ou seja, um quadro com reversibilidade, diferente da cirrose do carcinoma hepatocelular;

Question 19

Quais as características histopatológicas da Hepatite aguda?

Answer 19

É incomum a observação da hepatite aguda por vírus na prática diária de Anatomia Patológica. Habitualmente, a doença é diagnosticada por dados clínicos e laboratoriais, e regride espontaneamente ou evolui para cronicidade. O paciente não é submetido a biópsia hepática.

Question 20

Então, quais seriam as manifestações clínicas da Hepatite aguda?

Answer 20

Na fase Pré-Ictérica: Febre, Náuseas, Vômitos, Fraqueza, Mal estar, Hepatomegalia dolorosa e Dores abdominais;

Na fase Ictérica: Icterícia,Colúria, Acolia fecal, Anorexia, Prurido e erupções cutâneas;

Question 21

Quais são as áreas de acometimento que uma hepatite aguda pode ter?

Answer 21

Inicialmente, é importante salientar que não têm-se lesões macroscópicas evidentes. Raramente observa-se alterações na autópsia.

O fluxo sanguíneo hepático é maior na zona 1 do que na zona 3, de forma que a zona 3 está mais suscetível à hipóxia (maior da periferia para o centro).

Zona I: mais oxigenada: zona com maior probabilidade de contato com toxinas;
Zona II: zona de oxigenação intermediária;
Zona III: menos oxigenada: maior probabilidade de hipóxia;

O fluxo biliar se dá do centro para a periferia.

Necrose pode ser:

Necrose porto-portal: de uma veia centrolobular a outra;
Necrose centro-central: de uma veia centrolobular para outra veia centrolobular;
Necrose porto-central: de um espaço portal a uma veia centrolobular;

Question 22

Quais são os componentes da tríade portal?

Answer 22

Componentes da Tríade portal:
Veia hepática;
Artéria hepática;
Ducto biliar;

Question 23

Quais alterações celulares podem ser visualizadas na hepatite aguda?

Answer 23

Alterações que podem ser visualizadas:

Zona I: alta oxigenação, mas com maior possibilidade de dano, na qual ocorre predomínio de linfócitos no infiltrado inflamatório, apoptose e necrose;

Morte celular exacerbada;

Fibrose pode favorecer a obliteração/redução do lúmen de estruturas circulatórias, o que pode aumentar a pressão e levar a uma hipertensão portal;

Células estreladas no espaço de Disse;

Fileiras de hepatócitos organizam a fibrose e também na proliferação ductal;

Pode: formação de pseudo lóbulos, com abundância de tecido conjuntivo;

Answer 24

Infiltrado inflamatório intenso e necrose de hepatócitos;

A cronificação se dá, principalmente, em respostas imunes inadequadas para a eliminação de vírus;

Infiltrado mononuclear denso e crônico (linfoplasmocitário), com presença de reação ductal, fibrose septal e formação de pseudolóbulos;

Pode evoluir das seguintes formas:
Recuperação;
Cirrose: morte ou transplante;
Carcinoma hepatocelular: morte ou transplante;

Fatores de risco: Masculino, Idade avançada, Infecção crônica, Abuso de álcool, Obesidade, Fatores metabólicos;

É possível fazer reversão da fibrose quando o fígado está cirrótico e não em insuficiência;
Retirada de fator agressor;
Metaloproteinases produzidas pelos hepatócitos, começam a romper a matriz produzida;

Sintomatologia:
Inchaço abdominal;
Acolia;
Cefaleia;
Náuseas e vômitos;
Fadiga;
Manchas na pele;
Ascite;
Icterícia;

Explique: como a hepatite pode levar a uma ascite?

Vasodilatação com baixo enchimento gera modificações com relação a perfusão local e o extravasamento de líquido para a cavidade peritoneal;

Aumento da intensidade de proliferação ductal;
Pseudolóbulos;
Ruptura de placas limitantes (fibrose avança para pseudolóbulos);
Acúmulo de antígeno de superfície do vírus HbS-Ag do HBV: aspecto de vidro fosco;

Question 25

Quais são as características da cirrose hepática?

Answer 25

Cirrose hepática:
Definição: Fibrose hepática difusa com a substituição da arquitetura hepática por nódulos, como via final de diversas doenças crônicas do fígado.

Doença crônica e progressiva;
Presença de fibrose e degeneração de células do parênquima hepático;
Há: modificações de arquitetura, como a presença de nódulos e áreas de retração do órgão;
Perda progressiva da função;
Redução do fluxo sanguíneo e da bile: hipertensão portal;
Não define a causa da cirrose pela análise macroscópica;
Pode ser alcoólica e não alcoólica;

Importante: os cordões de hepatócitos, no espaço de disse, se proliferam.

Embora rara, a regressão da fibrose, ocorre na cirrose plenamente estabelecida: Isso se dá pela ação de metaloproteinases;

Pode ser classificada como:
Micronodular;
Macronodular;

Células inflamatórias penetram entre os hepatócitos da periferia, alguns dos quais sofrem necrose. O aspecto é também conhecido como necrose em saca bocado (piecemeal necrosis).

Question 26

Quais são as características do carcinoma hepocelular?

Answer 26

A cirrose é o principal fator de risco para o CHC: contínua regeneração de hepatócitos estimula o aparecimento de células malignas.

Infecção crônica pelo vírus B da hepatite: integração do genoma do HBV no genoma do hepatócito pode levar à transformação neoplásica da célula hepática.

Hepatocarcinogênese:
Pacientes infectados por via parenteral evoluem com mais frequência para a forma crônica do que os infectados por outras vias;
Da hepatite crônica, pode evoluir para a cirrose e depois para o CHC;
A evolução para cirrose e para o carcinoma hepatocelular depende da carga viral e do genótipo;
O HCV não integra o RNA no genoma do hospedeiro e, portanto, requer replicação contínua para manter a infecção crônica;