HISTORIA CLÍNICA Flashcards
Defina HISTORIA CLINICA:
Es el documento médico-legal de carácter obligatorio cronológico, foliado y completo en el que consta toda la actuación realizada al px por los profesionales y auxiliares a cargo de su salud
Cuáles son los requisitos legales de validez de la HC? (4)
- OBLIGATORIO: todo establecimiento asistencial tiene como obligación legal tener confeccionada una HC por cada px
- CRONOLOGICO: debe respetar un orden de fechas
- FOLIADO: cada hoja debe tener una rubrica con el numero que la identifique
- COMPLETO: información técnico-profesional que describa de manera agotada y exhaustiva todas las intervenciones, dx y tto, detallada al máximo.
Cuáles son los CARACTERES que conforman la HC? (3)
- INTEGRIDAD: se relaciona con el requisito de ser completa. Con todos sus componentes
- INVIOLABILIDAD: se relaciona con los derechos de confidencialidad e intimidad. Excepciones: profesionales tratantes/ cuando exista un riesgo para la salud pública o la salud/vida de terceros/ cuando lo solicitan agentes de una empresa de seguros o auditorias médicas
- UNICIDAD: debe ser única e identificable
Cuáles son las excepciones a la inviolabilidad de la HC? (3)
- Profesionales tratantes que intervienen en el proceso asistencial
- Peligro a la salud publica o a la vida/salud de otras personas
- Auditorias médicas o labor de agentes de seguros de salud
Cuáles documentos forman parte de la HC?
Los consentimientos informados, hojas de
indicaciones médicas, planillas de enfermería, protocolos quirúrgicos, prescripciones dietarías, estudios y prácticas realizadas, rechazadas o abandonadas, debiéndose acompañar en cada caso, breve sumario del acto de agregación y desglose autorizado con constancia de fecha, firma y sello del profesional actuante
De que está compuesta la HC?
Asientos, que deben estar suscriptos de puño y letra por cada profesional interviniente, con sello (matricula del médico).
Ej.: Fecha de inicio de confección
Datos identificatorios del paciente y núcleo familiar
Datos del profesional y su especialidad
Registro de los actos realizados por profesionales o auxiliares de la salud intervinientes
Antecedentes genéticos, fisiológicos y patológicos
Acto medico
Quién es el titular de la HC?
El paciente.
Cuál es el plazo ante la solicitud de la HC?
Debe ser por escrito, por duplicado, firmado por el px y la persona que ha recibido la solicitud y con fecha. El establecimiento de salud tiene 48 horas hábiles para la entrega. Si no es posible, se debe entregar una epicrisis y, como plazo máximo, 8 días más de prorroga, luego de la solicitud. Es decir, la entrega de la HC no puede superar 10 días corridos desde la solicitud.
Qué pasa si no se cumple el plazo de entrega de la HC?
Se habilita el proceso judicial a través de una herramienta llamada Habeas Data, que posee plazos más acotados de tramitación
Quién puede solicitar la HC original?
La autoridad judicial (con motivo de la solicitud judicial, datos de la causa, juzgado interviniente, y la fecha de remisión)
Cuál es el plazo de conservación de la HC?
Mínimo: no menor a 5 años
Máximo: 10 años
NNyA: hasta completar 25 años
Quienes tienen derecho de acceso a la HC?
- Px y su representante legal
- Cónyuge o conviviente en unión de hecho (con autorización del px y acreditación del vinculo)
- Médico que interviene en el proceso de atención
Qué es la HC informatizada?
Es el registro unificado y personal, multimedia que archiva toda las informaciones referentes al px y su atención
Además del registro de toda la asistencia brindada al px, cuál otra función de la HC?
Además de mantener un registro detallado de las intervenciones realizadas en el px, la HC juega un rol fundamental como instrumento probatorio. Permitiendo dilucidar si el daño sufrido por el px fue consecuencia directa del accionar médico o si, este ha actuado de manera diligente, de acuerdo a las exigencias del ejercicio profesional
