Historia Clinica Flashcards
Concepto
Constancia escrita de:
- Padecimientos del paciente
- Hallazgos y comprobaciones del examen físico.
- Estudios complementarios y resultados.
- Tratamientos efectuados y resultados.
¿Que es la HC quirúrgica?
HC con orientación diagnóstica, sirve para conducir el examen y acentuar exploración sobre determinados órganos y aparatos.
*Necesita del conocimiento de enfermedades.
Características de la HCQ
- Legible.
- Relato pormenorizado, cronológico, fluido, interpretable por terceros
- Gran valor médico legal.
Tipos de HCQ
- Descriptivo o positivo.
- Calificativo.
Características del tipo descriptivo o positivo.
- Incluye datos positivos informados o encontrados.
- Solo se consignan datos negativos de interés clínico.
- Mayores ventajas.
- Se utiliza para enseñar medicina
Características del tipo Calificativo.
- Usa parámetros para referirse a síntomas, signos, etc.
- Se usa en hospitales y centros privados, residencias.
- Permite sintetizar hallazgos y acortar tiempo de realización.
Partes de la HCQ
- Anamnesis.
- Examen físico.
- Diagnóstico presuntivo.
- Diagnósticos diferenciales.
- Exámenes y estudios complementarios.
- Diagnóstico definitivo y diagnósticos complementarios.
- Proposición terapéutica.
- Evolución.
- Epicrisis.
¿Que se incluye en el interrogatorio?
Datos de filiación, MC (con palabras del enfermo), AEA, antecedentes personales (fisiológicos, tóxicos, patológicos), antecedentes heredo-familiares, antecedentes socioeconómicos.
¿Que se incluye en examen físico?
Tiene 3 partes:
- Estado actual: conciencia, hábito constitucional, fascies, decúbito, marcha, signos vitales.
- Examen por sistemas: sigue el siguiente orden: piel, TCS, cabeza, cuello, tórax, abdomen, aparato genitourinario, miembros, sistema nervioso.
- Resumen semiológico: hallazgos más importantes.
¿Que se incluye en Dx presuntivo y Dx diferenciales?
- Incluir mínimo 5 diferenciales.
- Incluir lista de patologías con cuadro clínico similar.
Proposición terapéutica
En este caso se platea la cirugía y a veces se hace el Dx definitivo
¿Que se pone en la evolución?
- Reporte escrito y diario del estado actual, signos vitales, agregados o cambios del cuadro clínico respecto al original, estado de herida quirúrgica desde el ingreso hasta el alta o egreso.
- Deben que estar firmadas por el médico que las hace.
