Hipófisis e hipotálamo Flashcards
Principal causa patológica de hiperprolactinemia
Farmacológica
Fármacos bloqueantes del receptor de la dopamina
Clorpromazina
Haloperidol
Metoclopramida
Inhibidor de la síntesis de dopamina
Metildopa
Otros fármacos causantes de hiperprolactinemia
Opiáceos Antagonistas H2 Imipraminas IRS Calcioantagonistas Estrogenos
Oligomenorrea, galactorrea, disminución de la libido, impotencia e hipogonadismo central
Hiperprolactinemia
Tumor hipofisiario funcionante más frecuente
Prolactinoma
Prolactinoma más frecuente en mujeres
Microadenoma o <10mm
Tipo de prolactinoma más frecuente en hombres
Macroprolactinoma
Concentración de prolactina normal
Mujer: <20mcg/lt
Trimestre de embarazo en que se eleva la prolactina
2do trimestre
Estados que cursan con hiperprolactinemia 2daria
Puerperio Cirrosis IR Hipotiroidismo Estados postcriticos Medicamentos
Causa más frecuente de hiperprolactinemia
Embarazo
Prolactina >100mcg en ausencia de embarazo
Prolactinoma
Prolactina >250 mcg/l
Macroprolactinoma
Forma clínica de prolactinoma más común n varones
Hemianopsia bitemporal
Cefalea
Rinolicuorrea
Indicaciones de tratamiento de prolactinoma en mujeres
Deseo de embarazo Hipogonadismo grave con osteoporosis Galactorrea Disminución de libido MACROADENOMAS
Indicaciones de tratamiento de prolactinoma en hombres
Disminución de la libido
Infertilidad
Tratamiento médico de los prolactinomas
Agonistas dopaminérgicos
- bromocriptina
- cabergolina
Efectos colaterales de la bromocriptina
Náuseas
Congestión nasal
Hipotensión ortostática
Efectos adversos de la cabergolina
Anomalías valvulares
Criterios para retirar tratamiento del hiperprolactinoma
Normalización de la prolactina
Reducción del tumor mayor al 50%
Seguimiento a 5 años
Indicaciones de tratamiento quirúrgico del prolactinoma
Persistencia de alteraciones visuales
Intolerancia a agonistas dopaminérgicos
Componente quístico o hemorrágico
Primera manifestación del Sx de Sheehan
Incapacidad para la lactancia
Prueba para diagnóstico de hipoprolactinemia
Prueba de estimulación con TRH
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El hipogonadismo asociado a hiperprolactiniemia se debe a inhibición de la liberación hipotalámica de:
GnRH
Porcentaje de mujeres fuera del embarazo que persentan galactorrea en la hiperprolactinemia
30-90%
En el 75% de los casos la amenorrea y la galactorrea indican esceso de:
PRL
Prolactina normal en la mujer
<20-25ug/l
Prolactina normal en el hombre
<15-20ug/l
Prolactina se eleva en 2do trimestre del embarazo y alcaza su pico maximo en el parto, valores oscilan entre:
100 - 300ug/l
Como debe hacer la determinación de PRL para Dx de hiperprolactinemia
En situación basal (2-3 determinaciones separadas por 15-20min).
Valor necesario para Dx de hiperprolactinemia
PRL >25ug/l
La prolactina se secreta en pulsos, por lo tanto la sospecha clinica elevada, con valores normales de PRL obliga a:
Repetir determinaciones
Valor de PRL sugestivo de adenoma hipofisiario productor de PRL (macroadenoma)
250ug/l
Niveles superiores a 100ug/l de PRL en ausencia de embarazo pueden deberse a:
Microprolactinoma
Causas de niveles elevados de prolactina pero inferiores a 100ug/l
Mircoadenomas
Lesiones de tallo o hipotálamo
HiperPRL no neoplásicas
Estudio necesario en pacientes con hiperprolactinemia inexplicada
Resonancia magnética
No lesion radiologica, a pesar de que pueda existir microadenoma oculto y se haya descartado la existencia de macroprolactina
Hiperprolactinemia idiopática
Tras la suspensión de medicamento causante de hiperprolactinemia, cuanto tiempo debe pasar para realizar determinación de PRL
1 mes
Ante cualquier prolactinemia se debe descartar
Embarazo
Ingesta de fármacos
PRL en prolactinoma
> 100ug/l
PRL en macroprolactinoma
> 250ug/l
Adenomas hipofisiarios secretores más frecuentes
Prolactinomas
Tamaño del microadenoma
<10mm
Tamaño del macroadenoma
> o = 10mm
Los macroadenomas hipofisiarios con elevación discreta de PRL (50-100ug/l) no suelen ser prolactinomas, sino:
Adenomas no funcionantes con hiperprolactinemia 2daria a compresión del tallo hipofisiario
En que consiste el “efecto gancho” en la prueba de determinación de PRL
Macroprolactinoma con PRL >1,000ug/l puede dar lugar a falso negativo por saturación del método
En que sexo son más frecuentes los prolactinomas:
Mujeres
El 90% de pacientes con microprolactinomas son:
Mujeres
El 60% de pacientes con macroprolactinomas son:
Hombres
Sintomas que suelen conducir a Dx precoz de prolactinoma en mujeres
Galactorrea
Alteraciones menstruales
Porque son más grandes los prolactinomas en el hombre
Por el retraso en acudir al médico
Los prolactinomas pueden ser causa de anenorrea primaria en un porcentaje de:
5-7%
% de prolactinomas que son diagnosticados durante el puerperio
15%
Indicaciones de Tx en prolactinoma
Efecto de masa
Efecto de la hiperprolactinemia
El efecto de masa por el prolactinoma causa:
Déficit hormonas hipofisiarias Defectos visuales Afectación nervios craneales Cefalea Rinolicuorrea
Efectos de la hiperprolactinemia
Hipogonadismo Oligomenorrea/amenorrea Disfunción erectil e impotencia Infertilidad Osteoporosis u ostepenia
Indicación de Tx en microprolactinomas en mujeres
Deseo de embarazo
Hipogonadismo grave con alto riesgo de osteoporosis
Galactorrea molesta
Dimisnución de libido
Indicaciones de Tx en microprolactinomas en hombres
Disminución libido o potencia sexual
Esterilidad
Prolactinomas que se tratan siempre
Macroprolactinomas
Pacientes asintomáticos con hiperprolactinemia 2daria a fármacos requieren Tx?
NO
Tx de pacientes que no responden a la retirada del medicamento causante de hiperprolactinemia
Agonistas dopaminergicos o
Tx androgenico o estrogenico (evita perdida masa osea)
Agonista dopaminergico clásico usado en Tx de hiperprolactinemia para reducir nausea, vómitos, fatiga, congestión nasal e hipotensión ortostatica
Bromocriptina
Medicamento que < los niveles de prolactina sérica (70% de casos) y la masa tumoral (50% de casos) en px con macroadenoma
Bromocriptina
Agonistas dopaminergicos que ya no se emplean en el Tx de la hiperprolactinemia
Lisurida
Pergolida
Agnonistas dopaminergicos modernos (mas caros, menos efectos 2darios)
Quinagolida
Cabergolina
Macroprolactinoma con falta de respuesta a bromocriptina, el primer paso es el cambio a
Cabergolina (agonista más potente)
En que % la cabergolina consigue normalización de PRL y reducción del tamaño en macroprolactinoma
Normalización PRL (80%)
< tamaño tumoral (70%)
Porcentaje de pacientes que son resistentes a agonistas dopaminergicos
20%
Contraindicación para el Tx con Cabergolina
Anomalias valvulares de base
Estudio previo que se recomienda a la utilización de Cabergolina para Tx de hiperprolactinemia
Ecocardiografia
Cada cuanto se tiene que repetir el ecocardiograma en pacientes que iniciaron tx con cabergolina
3-6 meses del inicio
6-12 posteriormente
Criterios de suspensión de Tx en hiperprolactinemia
Normalización niveles PRL durante Tx
< tamaño tumoral > o = 50% respecto a tamaño inicial
Seguimiento por 5 años tras retirar Tx
No candidatos a suspensión de tx en hiperprolactinemia
No normalización de PRL durante Tx
Adenomas que crecieron o no reducieron tamaño < o = 5mm del quiasma optico
% de recidivas en Tx quirúrgico de microprolactinomas a los 6 años de seguimiento
40%
Tasa de recidiva en Tx quirúrgico de macroprolactinomas
50-80%
Tras la cirugia del macroprolactinoma suele ser necesario el Tx prolongado con
Agonistas dopaminergicos
Indicación de Radioterapia en prolactinoma
Prolactinomas resistentes a agonistas dopaminergicos y cirugía
% de pacientes embarazas que presentan sintomas de crecimiento tumoral
15 - 30%
Agonista dopominergico de elección en gestación para tx de hiperprolactinemia
Bromocriptina
Actitud ante mircroprolactinoma en mujeres embarazadas
Susupensión del tx al confirmase el embarazo
Tx en embarazadas con macroprolactinomas intraselares
Mantener Tx con bromocriptina
Tx de pacientes con macroprolactinomas de gran tamaño y/o afección extraselar
Agonoistas dopaminergicos vs Cirugía transesfenoidal previa a embarazo
Como se manifiesta clinicamente el déficit de PRL
Incapacidad para la lactancia
Dx de hipoprolactinemia
Pruebas de estimulación (TRH)
Sx caracterizado por la incapacidad para lactar como pirmer manifestación del infarto hipofisiario posparto
Sx de Sheehan
Porcentaje de pacientes acromegálicos que padecen adenomas hipofisiarios perfectamente definidos
95% de los casos
Porcentaje de adenomas productores de GH que son macroadenomas
75%
En que grupo de edad suelen ser mas´voluminosos y agresivos los adenomas hipofisiarios
Jóvenes
El exceso de GH que produce enf. crónica debilitante asociada a crecimiento exagerado de huesos y partes blandas
Acromegalia
Que se produce por el exceso de GH que surge antes del cierre de epifisis en niños
Crecimiento lineal
Gigantismo
A que se debe la voz cavernosa en la acromegalia
Hipertrofia laringea
Menciona algunas caracteristicas clinicas de la acromegalia
Manos húmedas y pastosas Aumento surcos cutaneos Acantosis nigricans Piel untuosa Debilidad y cansancio Sudoración Apnea del sueño
Síntomas neurologicos y osteomusculares presentes en acromegálicos
Cefalea
Sx del túnel carpiano
Debilidad muscular
Artralgias
Aumento del grosor de pared ventricular (mocardiopatia e IC), bocio, hepatomgalia y esplenomegalia
Acomegalia
% por separado de resistencia insulinica, intolerancia a glucosa y DM clínica en Acromegalia
80%
50%
10-15%
Cuando existe hipercalcemia en acromegalia, suele deberse a la asociación con hiperparatiroidismo primario dentro de un MEN tipo
1
En que porcentaje puede aparecer HTA en acromegalia
3era parte
Pruebas de detección selectiva para Dx de acromegalia
- Niveles de IGF-I
- Supresión de la secreción de GH tras sobrecarga de glucosa
Criterios diagnósticos de acromegalia
- Niveles de GH a las 2hrs de sobrecarga oral con glucosa >1ug/l (>0.3ug/l).
- Existencia de niveles elevados de IGF-I para el sexo y edad del paciente.
Patologia donde la bromocriptina y dopaminergicos suelen inhibir la secreción de GH (50% de casos) al contrario de sujetos sanos que la estimulan
Acromegalia
Indicación en acromegalia para la realización de RM hipofisiaria
Afección de la vía óptica
