Hipertensão Portal

Question 1

Quando ocorre a hipertensão portal (HP) ?

Answer 1

quando patologias diversas provocam modificação hemodinâmica
caracterizada por aumento da pressão e estase no interior do território venoso portal, com
consequente desvio de parcela do sangue através de colaterais naturais ou neoformadas.

Question 2

Quais as possíveis complicações da HP

Answer 2

o Hemorragia gastrointestinal (principalmente por ruptura de varizes esofagianas)
o Encefalopatia hepática (portossistêmica)
o Ascite (também como resultado da somatória da insuficiência hepática e HP)

Question 3

Qual a causa da Encefalopatia hepática (portossistêmica):

Answer 3

Desencadeada por acrescentar à insuficiência metabólica hepatocelular um desvio de sangue venoso esplâncnico (portal), rico em metabólitos normalmente filtrados no fígado,

Question 4

Quias os sinais da HP

Answer 4

o Desvio de sangue através de colaterais
o Esplenomegalia
o Varizes esofagogástricas
o Circulação colateral
o Ascite
o Hiperesplenismo

Question 5

Defina a hipertensão portal

Answer 5

É o aumento da tensão no leito da veia porta e tributárias
o Valores normais: 5 a 10 mmHg
o Hipertensão: valores maiores que 12 mmHg

Question 6

A utilização correta do exame clínico associada aos métodos complementares adequados permite, na maioria dos pacientes, o reconhecimento da patologia básica da síndrome da HP. Verdadeiro ou Falso

Answer 6

Verdadeiro

Question 7

Qual a função do sistema porta

Answer 7

Drenagem venosa que coleta o sangue proveniente do baço, pâncreas, vesícula biliar e porção abdominal do trato gastrointestinal.

Question 8

Qual a justificativa para o sistema porta ser tão suscetível ao aumento de pressão e retorno sanguíneo

Answer 8

Todo este conjunto da circulação portal (intra e extra-hepático) e das veias hepáticas e cava inferior é desprovido de válvulas, permitindo que qualquer obstáculo ao fluxo sanguíneo, em qualquer ponto desse trajeto, transmita elevações de pressão à montante.

Question 9

Qual a fisiopatologia da HP

Answer 9

Na HP ocorre estase, aumento do volume sanguíneo e elevação da pressão venosa, o que força o sangue a fluir por colaterais numa tentativa de acomodação

Obs: Em todos os casos as colaterais promoverão o desvio de sangue do sistema porta para o sistema cava (superior ou inferior), ganhando assim a circulação sistêmica sem passar pelo fígado.

Question 10

Qual a problematica do desvio de sangue na HP

Answer 10

O desvio de sangue pelas colaterais leva até a circulação sistêmica várias substâncias, antígenos e mesmo germes que seriam metabolizados ou capturados pelo fígado, contribuindo para a piora da situação clínica do paciente.

Question 11

Qual a principal consequência da HP

Answer 11

Esplenomegalia

Question 12

Como a HP produz a esplenomegalia

Answer 12

A hipertensão portal e os mecanismos imunológicos desencadeados pela circulação sistêmica de antígenos
provocam o surgimento de esplenomegalia

Question 13

Quais as principais causas da HP

Answer 13

o Trombose da veia porta
o Obstrução da veia esplênica
o Patologias hepáticas
o Síndrome de Budd-Chiari
o A pericardite constritiva e a ICC com congestão venosa direita

Question 14

Quias as característica da HP causada por obstrução da veia esplênica

Answer 14

HP segmentar, com formação única de varizes do fundo
gástrico. Surge associada a patologias do pâncreas (tumor, cisto ou inflamação).

Question 15

Além da HP quais outras consequências podem ser observadas em patologias hepáticas

Answer 15

Apresentam com fibrose, infiltrações celulares, obstruções de ramos portais, formação de nódulos, degeneração de hepatócitos, fibrose junto à veia centrolobular, etc.
Obs: A cirrose hepática de variadas etiologias e a esquistossomose são as mais frequentes.

Question 16

O que é a síndrome de Budd-Chiari

Answer 16

Desenvolve-se na presença de condições trombóticas
(policitemia severa, gravidez, uso de anticoncepcionais orais), está presente na veia cava inferior ou na veia
hepática e seus ramos intra-hepáticos maiores (doenças mieloproliferativas, estados de hipercoagulabilidade, uso de CCO, ou invasão tumoral).

Question 17

Defina CIRROSE HEPÁTICA

Answer 17

Doença de acometimento intra-hepático, com um processo fibrótico irreversível acompanhado de reorganização da arquitetura vascular e parenquimatosa

Question 18

Qual o sinal caracteristico da cirrose hepatica

Answer 18

Aparecimento de nódulos criados pela regeneração dos hepatócitos (cirrose micro e macronodular)

Question 19

Quias as características da ESQUISTOSSOMOSE

Answer 19

• Doença de acometimento pré-sinusoidal
• Evidenciada pela formação de imunogranulomas
• Caracterizada por fibrose periportal típica, denominada fibrose de Symmers-Bogliolo

Question 20

Quais as características da síndrome de Budd-Chiari

Answer 20

• Hepatomegalia
• Ganho ponderal
• Ascite
• Dor abdominal.

Question 21

Como a HP pode ser classificada

Answer 21

Baseia-se no local de obstáculo ao fluxo sanguíneo portal e tem importância clínica por prever as alterações mais significativas na evolução da síndrome.
• Pré-sinusoidal:
o Extra-hepática
o Intra-hepática
• Sinusoidal
• Pós-sinusoidal:
o Hepática
o Supra-hepática

Question 22

Quais as causa da HP pré-sinusoidal extra-hepática

Answer 22

▪ Trombose de veia porta
▪ Trombose de veia esplênica

Question 23

Quais as causa da HP pré-sinusoidal intra-hepática

Answer 23

▪ Esquistossomose
▪ Fibrose hepática congênita
▪ Cirrose biliar primária
▪ Hepatite crônica
▪ Hipertensão portal idiopática

Question 24

Quais as causa da HP sinusoidal

Answer 24

o Cirrose hepática (vírus, droga, álcool, metabólica)
o Hepatite alcoólica aguda
o Lesões por material tóxico
o Intoxicação por Vit. A

Question 25

Quais as causa da HP pós-sinusoidal hepática

Answer 25

▪ Doença venoclusiva
▪ Cirrose alcoólica com esclerose hialina centrolobular

Question 26

Quais as causa da HP pós-sinusoidal supra-hepática

Answer 26

▪ Síndrome de Budd-Chiari
▪ Pericardite constritiva
▪ ICC direita

Question 27

Como é feito o diagnóstico de HP

Answer 27

É feito através da análise de dados clínicos obtidos com a anamnese e exame físico, assim como extraídos de exames diversos, sejam endoscópicos, de imagem (US, TC, RM, venografias e arteriografias), de medidas de pressão por métodos não invasivos (doppler) ou invasivos (cateterismo venoso) e mesmo laboratoriais, incluindo anatomopatológicos de biópsias. Na assistência ao
paciente, ao mesmo tempo que se diagnostica a HP, também se avança no diagnóstico da patologia causadora e das complicações resultantes.

Question 28

Quias são os fatores que devem compor a anamnese de um paciente com HP

Answer 28

o Procedência – zona endêmica
o Sexo ♀ - uso de CCO
o Faixa etária – crianças com onfalites
o Dor ou crescimento abdominal
o Icterícia
o Evolução de edemas
o Sinais de insuficiência hepática
o Hemorragias digestivas (hematêmese, melena, hematoquezia)
o Emagrecimento
o Dor abdominal com todos seus atributos
o Hábitos de vida (medicamentos, drogas, CCO)
o Exposição profissional
o Doenças anteriores
o Alterações neurológicas (D. Wilson)
o Infecções intrabdominais
o Prurido crônico, xantomas cutâneos (C. B. primária)
o Hemotransfusões prévias

Question 29

Quais são os sinais do exame fisico de um paciente com HP

Answer 29

o Sinais de insuficiência hepática crônica
(icterícia, aranhas vasculares, escoriações de
prurido crônico, edema de MMII, ausência de
pelos, ginecomastia, diminuição da massa
muscular, protusão da cicatriz umbilical, etc)
o Palidez de mucosas
o Esplenomegalia ou hepatoesplenomegalia
o Ascite (sinal do piparote ou macicez móvel)
o Coloração bronzeada da pele (hematocromatose)
o Jugulares ingurgitadas
o Pulso paradoxal
o Presença de terceira bulha
o Trajeto das veias superficiais do abdômen, incluindo a pesquisa de direção do fluxo com a compressão digital deslizante de duas mãos sobre uma veia, descomprimindo-se alternadamente um e outro ponto de modo a se perceber o percurso do enchimento (trajetória radiada a partir do umbigo, fluxo centrífugo, indicando
recanalização de veias umbilicais, formando o sinal
denominado caput medusae).
o A associação de caput medusae e sopro na região
umbilical indica a síndrome de Cruvelheir-Baumgarten, em geral associada a cirrose compensada ou fígado normal em paciente com perviabilidade congênita da veia umbilical.
o Palpação e percussão podem reconhecer esplenomegalia.
o A ausência de esplenomegalia questiona o diagnóstico
de HP.
o De modo diferente, muitas vezes não se nota
crescimento do fígado porque pode se tornar
atrófico, dependendo da patologia.
o Na eventualidade de hepatomegalia, a palpação indicará características do órgão como borda romba, consistência aumentada, superfície irregular com nodulações de tamanhos diferentes e, ocasionalmente, presença de tumoração.
o Na esquistossomose, muitas vezes observase
saliência maior do lobo esquerdo.

Question 30

Quais são os exames laboratoriais pedidos em casos de suspeita de HP

Answer 30

Hemograma: anemia, ↓de leucócitos e plaquetas
(hiperesplenismo)
o Albumina, atividade de protrombina, bilirrubinas,
Gama GT e transaminases: avaliar insuficiência hepática
e necrose hepatocelular.
o Sorologia para hepatites
o Sobrecarga de ferro (hemocromatose)
o Sobrecarga de cobre (D. de Wilson)
o Auto-anticorpos (antimúsculo liso e
antimitocôndria)
o Anatomopatológico de biópsias

Question 31

Quais exames de imagem devem serpedidos em casos de suspeita de HP

Answer 31

o Endoscopia digestiva alta
o Colonoscopia
o Ultrassonografia com Doppler
o Exames angiográficos
o Laparoscopia

Question 32

Qual achado da endoscopia digestiva alta é altamente indicativa de hipertensão portal:

Answer 32

Comprovação de varizes esofagianas

Question 33

Quando deve se pedir a Colonoscopia, para pacientes com suspeita de HP

Answer 33

Realizada em portadores de hipertensão portal
com história de sangramento gastrintestinal com EDA normal.

Question 34

Qual o provável achado na Colonoscopia de um pacientes com suspeita de HP

Answer 34

Varizes retocólicas, que podem ser responsáveis pelo sangramento

Question 35

Qual é o exame de imagem ideal para
o diagnóstico da HP

Answer 35

Ultrassonografia com Doppler

Question 36

Quais os possíveis achados da Ultrassonografia com Doppler, de um paciente com suspeia de HP

Answer 36

Mostra os obstáculos, indicando sentido do fluxo, evidenciando colaterais, além de dados sobre a estrutura hepática.

Question 37

Em quais casos de HP pede-se exames angiográficos:

Answer 37

Não é de aplicação rotineira, sendo reservado para casos especiais, principalmente quando os dados obtidos com o Doppler e/ou angiorressonância não foram conclusivos
Obs: têm grande resolubilidade diagnóstica

Question 38

O que é a laparoscopia

Answer 38

Método invasivo de visualização da cavidade abdominal através de aparelhos ópticos introduzidos por punção após realização de pneumoperitônio.

Question 39

Quais as vantagens da laparoscopia

Answer 39

Permite o reconhecimento de alterações macroscópicas
do fígado e a realização de biópsias dirigidas do órgão, assim como a visualização de veias dilatadas nas serosas e ligamentos, que são denominados sinais intraabdominaisda HP.

Question 40

Qual o objetivo da correção cirúrgica em casos de HP

Answer 40

Visam interromper a transmissão da pressão (desconectivas) ou reduzir a pressão nos plexos esofágico e gástrico (derivativas).

Question 41

Quais são os 3 parametros avaliadas em correções cirúrgicas de HP

Answer 41

o Taxa de recidiva hemorrágica
o Grau de encefalopatia
o Mortalidade

Question 42

Quias são as cirúrgias mais comuns para a correção de HP

Answer 42

▪ Esplenectomia com desconexão ázigo-porta
▪ Derivação esplenorrenal distal (Warren)

Question 43

Em quais casos indica-se a esplenectomia com desconexão ázigo-porta

Answer 43

Correção de hiperesplenismo, diminuição da hipertensão portal e tratamento profilático de varizes esofagianas

Question 44

Qual a tecnica empregada na Esplenectomia com desconexão ázigo-porta

Answer 44

Ligadura prévia da veia esplênica. Esplenectomia.
Esqueletização esofagogástrica (pequena e grande curvatura). Vagotomia troncular. Válvula anti-refluxo e piloroplastia.

Question 45

Quais são as indicaçes da Derivação esplenorrenal distal (Warren)

Answer 45

Profilaxia contra o sangramento de varizes esofagianas e profilaxia contra a ascite

Question 46

Qual a tecnica empregada na Derivação esplenorrenal distal (Warren)

Answer 46

Anastomose da veia esplênica à veia renal esquerda. Desconexão espleno-pancreática. Ligadura da veia gástrica esquerda.