Hipertensão Portal Flashcards
Quando ocorre a hipertensão portal (HP) ?
quando patologias diversas provocam modificação hemodinâmica
caracterizada por aumento da pressão e estase no interior do território venoso portal, com
consequente desvio de parcela do sangue através de colaterais naturais ou neoformadas.
Quais as possíveis complicações da HP
o Hemorragia gastrointestinal (principalmente por ruptura de varizes esofagianas)
o Encefalopatia hepática (portossistêmica)
o Ascite (também como resultado da somatória da insuficiência hepática e HP)
Qual a causa da Encefalopatia hepática (portossistêmica):
Desencadeada por acrescentar à insuficiência metabólica hepatocelular um desvio de sangue venoso esplâncnico (portal), rico em metabólitos normalmente filtrados no fígado,
Quias os sinais da HP
o Desvio de sangue através de colaterais
o Esplenomegalia
o Varizes esofagogástricas
o Circulação colateral
o Ascite
o Hiperesplenismo
Defina a hipertensão portal
É o aumento da tensão no leito da veia porta e tributárias
o Valores normais: 5 a 10 mmHg
o Hipertensão: valores maiores que 12 mmHg
A utilização correta do exame clínico associada aos métodos complementares adequados permite, na maioria dos pacientes, o reconhecimento da patologia básica da síndrome da HP. Verdadeiro ou Falso
Verdadeiro
Qual a função do sistema porta
Drenagem venosa que coleta o sangue proveniente do baço, pâncreas, vesícula biliar e porção abdominal do trato gastrointestinal.
Qual a justificativa para o sistema porta ser tão suscetível ao aumento de pressão e retorno sanguíneo
Todo este conjunto da circulação portal (intra e extra-hepático) e das veias hepáticas e cava inferior é desprovido de válvulas, permitindo que qualquer obstáculo ao fluxo sanguíneo, em qualquer ponto desse trajeto, transmita elevações de pressão à montante.
Qual a fisiopatologia da HP
Na HP ocorre estase, aumento do volume sanguíneo e elevação da pressão venosa, o que força o sangue a fluir por colaterais numa tentativa de acomodação
Obs: Em todos os casos as colaterais promoverão o desvio de sangue do sistema porta para o sistema cava (superior ou inferior), ganhando assim a circulação sistêmica sem passar pelo fígado.
Qual a problematica do desvio de sangue na HP
O desvio de sangue pelas colaterais leva até a circulação sistêmica várias substâncias, antígenos e mesmo germes que seriam metabolizados ou capturados pelo fígado, contribuindo para a piora da situação clínica do paciente.
Qual a principal consequência da HP
Esplenomegalia
Como a HP produz a esplenomegalia
A hipertensão portal e os mecanismos imunológicos desencadeados pela circulação sistêmica de antígenos
provocam o surgimento de esplenomegalia
Quais as principais causas da HP
o Trombose da veia porta
o Obstrução da veia esplênica
o Patologias hepáticas
o Síndrome de Budd-Chiari
o A pericardite constritiva e a ICC com congestão venosa direita
Quias as característica da HP causada por obstrução da veia esplênica
HP segmentar, com formação única de varizes do fundo
gástrico. Surge associada a patologias do pâncreas (tumor, cisto ou inflamação).
Além da HP quais outras consequências podem ser observadas em patologias hepáticas
Apresentam com fibrose, infiltrações celulares, obstruções de ramos portais, formação de nódulos, degeneração de hepatócitos, fibrose junto à veia centrolobular, etc.
Obs: A cirrose hepática de variadas etiologias e a esquistossomose são as mais frequentes.
O que é a síndrome de Budd-Chiari
Desenvolve-se na presença de condições trombóticas
(policitemia severa, gravidez, uso de anticoncepcionais orais), está presente na veia cava inferior ou na veia
hepática e seus ramos intra-hepáticos maiores (doenças mieloproliferativas, estados de hipercoagulabilidade, uso de CCO, ou invasão tumoral).
Defina CIRROSE HEPÁTICA
Doença de acometimento intra-hepático, com um processo fibrótico irreversível acompanhado de reorganização da arquitetura vascular e parenquimatosa
Qual o sinal caracteristico da cirrose hepatica
Aparecimento de nódulos criados pela regeneração dos hepatócitos (cirrose micro e macronodular)
Quias as características da ESQUISTOSSOMOSE
• Doença de acometimento pré-sinusoidal
• Evidenciada pela formação de imunogranulomas
• Caracterizada por fibrose periportal típica, denominada fibrose de Symmers-Bogliolo
Quais as características da síndrome de Budd-Chiari
• Hepatomegalia
• Ganho ponderal
• Ascite
• Dor abdominal.
Como a HP pode ser classificada
Baseia-se no local de obstáculo ao fluxo sanguíneo portal e tem importância clínica por prever as alterações mais significativas na evolução da síndrome.
• Pré-sinusoidal:
o Extra-hepática
o Intra-hepática
• Sinusoidal
• Pós-sinusoidal:
o Hepática
o Supra-hepática
Quais as causa da HP pré-sinusoidal extra-hepática
▪ Trombose de veia porta
▪ Trombose de veia esplênica
Quais as causa da HP pré-sinusoidal intra-hepática
▪ Esquistossomose
▪ Fibrose hepática congênita
▪ Cirrose biliar primária
▪ Hepatite crônica
▪ Hipertensão portal idiopática
Quais as causa da HP sinusoidal
o Cirrose hepática (vírus, droga, álcool, metabólica)
o Hepatite alcoólica aguda
o Lesões por material tóxico
o Intoxicação por Vit. A
Quais as causa da HP pós-sinusoidal hepática
▪ Doença venoclusiva
▪ Cirrose alcoólica com esclerose hialina centrolobular
Quais as causa da HP pós-sinusoidal supra-hepática
▪ Síndrome de Budd-Chiari
▪ Pericardite constritiva
▪ ICC direita
Como é feito o diagnóstico de HP
É feito através da análise de dados clínicos obtidos com a anamnese e exame físico, assim como extraídos de exames diversos, sejam endoscópicos, de imagem (US, TC, RM, venografias e arteriografias), de medidas de pressão por métodos não invasivos (doppler) ou invasivos (cateterismo venoso) e mesmo laboratoriais, incluindo anatomopatológicos de biópsias. Na assistência ao
paciente, ao mesmo tempo que se diagnostica a HP, também se avança no diagnóstico da patologia causadora e das complicações resultantes.
Quias são os fatores que devem compor a anamnese de um paciente com HP
o Procedência – zona endêmica
o Sexo ♀ - uso de CCO
o Faixa etária – crianças com onfalites
o Dor ou crescimento abdominal
o Icterícia
o Evolução de edemas
o Sinais de insuficiência hepática
o Hemorragias digestivas (hematêmese, melena, hematoquezia)
o Emagrecimento
o Dor abdominal com todos seus atributos
o Hábitos de vida (medicamentos, drogas, CCO)
o Exposição profissional
o Doenças anteriores
o Alterações neurológicas (D. Wilson)
o Infecções intrabdominais
o Prurido crônico, xantomas cutâneos (C. B. primária)
o Hemotransfusões prévias
Quais são os sinais do exame fisico de um paciente com HP
o Sinais de insuficiência hepática crônica
(icterícia, aranhas vasculares, escoriações de
prurido crônico, edema de MMII, ausência de
pelos, ginecomastia, diminuição da massa
muscular, protusão da cicatriz umbilical, etc)
o Palidez de mucosas
o Esplenomegalia ou hepatoesplenomegalia
o Ascite (sinal do piparote ou macicez móvel)
o Coloração bronzeada da pele (hematocromatose)
o Jugulares ingurgitadas
o Pulso paradoxal
o Presença de terceira bulha
o Trajeto das veias superficiais do abdômen, incluindo a pesquisa de direção do fluxo com a compressão digital deslizante de duas mãos sobre uma veia, descomprimindo-se alternadamente um e outro ponto de modo a se perceber o percurso do enchimento (trajetória radiada a partir do umbigo, fluxo centrífugo, indicando
recanalização de veias umbilicais, formando o sinal
denominado caput medusae).
o A associação de caput medusae e sopro na região
umbilical indica a síndrome de Cruvelheir-Baumgarten, em geral associada a cirrose compensada ou fígado normal em paciente com perviabilidade congênita da veia umbilical.
o Palpação e percussão podem reconhecer esplenomegalia.
o A ausência de esplenomegalia questiona o diagnóstico
de HP.
o De modo diferente, muitas vezes não se nota
crescimento do fígado porque pode se tornar
atrófico, dependendo da patologia.
o Na eventualidade de hepatomegalia, a palpação indicará características do órgão como borda romba, consistência aumentada, superfície irregular com nodulações de tamanhos diferentes e, ocasionalmente, presença de tumoração.
o Na esquistossomose, muitas vezes observase
saliência maior do lobo esquerdo.
Quais são os exames laboratoriais pedidos em casos de suspeita de HP
Hemograma: anemia, ↓de leucócitos e plaquetas
(hiperesplenismo)
o Albumina, atividade de protrombina, bilirrubinas,
Gama GT e transaminases: avaliar insuficiência hepática
e necrose hepatocelular.
o Sorologia para hepatites
o Sobrecarga de ferro (hemocromatose)
o Sobrecarga de cobre (D. de Wilson)
o Auto-anticorpos (antimúsculo liso e
antimitocôndria)
o Anatomopatológico de biópsias
Quais exames de imagem devem serpedidos em casos de suspeita de HP
o Endoscopia digestiva alta
o Colonoscopia
o Ultrassonografia com Doppler
o Exames angiográficos
o Laparoscopia
Qual achado da endoscopia digestiva alta é altamente indicativa de hipertensão portal:
Comprovação de varizes esofagianas
Quando deve se pedir a Colonoscopia, para pacientes com suspeita de HP
Realizada em portadores de hipertensão portal
com história de sangramento gastrintestinal com EDA normal.
Qual o provável achado na Colonoscopia de um pacientes com suspeita de HP
Varizes retocólicas, que podem ser responsáveis pelo sangramento
Qual é o exame de imagem ideal para
o diagnóstico da HP
Ultrassonografia com Doppler
Quais os possíveis achados da Ultrassonografia com Doppler, de um paciente com suspeia de HP
Mostra os obstáculos, indicando sentido do fluxo, evidenciando colaterais, além de dados sobre a estrutura hepática.
Em quais casos de HP pede-se exames angiográficos:
Não é de aplicação rotineira, sendo reservado para casos especiais, principalmente quando os dados obtidos com o Doppler e/ou angiorressonância não foram conclusivos
Obs: têm grande resolubilidade diagnóstica
O que é a laparoscopia
Método invasivo de visualização da cavidade abdominal através de aparelhos ópticos introduzidos por punção após realização de pneumoperitônio.
Quais as vantagens da laparoscopia
Permite o reconhecimento de alterações macroscópicas
do fígado e a realização de biópsias dirigidas do órgão, assim como a visualização de veias dilatadas nas serosas e ligamentos, que são denominados sinais intraabdominaisda HP.
Qual o objetivo da correção cirúrgica em casos de HP
Visam interromper a transmissão da pressão (desconectivas) ou reduzir a pressão nos plexos esofágico e gástrico (derivativas).
Quais são os 3 parametros avaliadas em correções cirúrgicas de HP
o Taxa de recidiva hemorrágica
o Grau de encefalopatia
o Mortalidade
Quias são as cirúrgias mais comuns para a correção de HP
▪ Esplenectomia com desconexão ázigo-porta
▪ Derivação esplenorrenal distal (Warren)
Em quais casos indica-se a esplenectomia com desconexão ázigo-porta
Correção de hiperesplenismo, diminuição da hipertensão portal e tratamento profilático de varizes esofagianas
Qual a tecnica empregada na Esplenectomia com desconexão ázigo-porta
Ligadura prévia da veia esplênica. Esplenectomia.
Esqueletização esofagogástrica (pequena e grande curvatura). Vagotomia troncular. Válvula anti-refluxo e piloroplastia.
Quais são as indicaçes da Derivação esplenorrenal distal (Warren)
Profilaxia contra o sangramento de varizes esofagianas e profilaxia contra a ascite
Qual a tecnica empregada na Derivação esplenorrenal distal (Warren)
Anastomose da veia esplênica à veia renal esquerda. Desconexão espleno-pancreática. Ligadura da veia gástrica esquerda.
