Hipertensão Arterial e Insuficiência Cardíaca Flashcards
Por que motivo é importante avaliar o risco de queda quando defino um objetivo terapêutico para a HTA?
Porque promover a hipotensão desses doentes pode ter mais risco que benefício.
Objetivo global da terapêutica da HTA
Prevenir o AVC Prevenir a cardiopatia hipertensiva Prevenir a DRC hipertensiva Prevenir a retinopatia Prevenir a DAP
Principal efeito adverso da terapêutica da HTA
Hipotensão
3 principais classes de fármacos na HTA
IECA/ARAII
Dihidropiridinas
Tiazídicos/tiazida-like
Quando eu não consigo controlar uma HTA com 3 fármacos, devo…
Considerar investigar causas de HTA secundária.
Se não encontrar nada, posso acrescentar outros fármacos.
Fármacos usados na HBP que têm efeito hipotensor
Antagonistas adrenérgicos alfa-1 (como doxazosina)
Antihipertensor mais indicado no jovem
Tiazídicos ou iECA
Antihipertensor mais indicado no melanodérmico
Tiazídicos ou BCC
Antihipertensor mais indicado no doente com IC
iECA/ARA
Diuréticos
Beta-bloqueante
Antagonista mineralcorticóide
Antihipertensor mais indicado na FA
Betabloqueante
BCC central
Antihipertensor mais indicado no osteoporótico
Tiazídicos
Antihipertensor mais indicado no prostatismo
Antagonistas adrenérgicos alfa-1
Como é que posso aumentar o antihipertensor e prevenir RAMs?
Usar mais que uma classe, em vez de escalar cada vez mais a dose de um único agente.
Percentagem de doentes com HTA que não respondem bem à monoterapia
50-70%
Se o meu doente tiver HTA refratária ao primeiro fármaco e eu trocar de fármaco, qual é a taxa de sucesso?
60-80%
Quando é que devo insistir na monoterapia da HTA?
No doente com HTA ligeira a moderada.
alteração sequencial
Percentagem de doentes que, a longo prazo, precisa de adicionar fármacos para controlar HTA
30% após 2 anos
Quando devo começar tratamento de HTA com terapêutica combinada?
Quando for previsível que o doente não vai alcançar o objetivo terapêutico com 1 fármaco
Teoricamente, qual é o esquemma de dois fármacos mais potenciador da diminuição da PA?
IECA/ARA + BCC
O beta-bloqueante associado a IECA é típico do doente que…
Teve um EAM
Diuréticos mais indicados na ausência de DRC
Tiazídicos (semi-vida mais longa e maior eficácia)
Diuréticos preferenciais na DRC com TFG < 30.
Não há.
Tiazídicos vs D. Ansa
Os de ansa têm semivida mais curta
Qual é a vantagem do diurético de ansa face ao tiazídico numa situação de DRC avançada?
Existe o argumento de que o diurético de ansa chega em maior quantidade ao local de ação em situações de urémia.
Não existe um bom grau de evidência.
Tiazídico mais prescrito
Hidroclorotiazida
Tiazídicos-like mais prescritos
Clorotalidona
Indapamida
Metolazona
Quais são as vantagens dos tiazídicos-like face aos tiazídicos-type?
Os tiazídicos like são mais potentes e têm maior duração de ação
Objetivos da terapêutica na IC
Reduzir sintomas
Reduzir número de hospitalizações
Prolongar a vida
No doente que se apresenta com isquémia miocárdica, qual é a prioridade?
Revascularização
Antiagregação
No doente que se apresenta com tamponamento, qual é a prioridade?
Pericardiocentese
No doente com anemia, a partir de que valores devo transfundir?
Hb < 7
OU
Hb < 8 se SCA
Terapêutica life-saving no edema pulmonar
O2 suplementar
Na insuficiência cardíaca aguda, qual é o fármaco mais usado?
Furosemida, se houver sobrecarga hídrica
Se o meu doente com IC aguda e sobrecarga hídrica resiste a furosemida, o que faço?
Adiciono tiazida
Por que motivo devo preferir a via EV no doente edemaciado para dar furosemida?
O edema da parede intestinal diminui a absorção em 50%
Administração de furosemida no doente edemaciado com TFG baixa
Doses 2.5x superiores ao normal
Se o doente fizer furosemida habitualmente, que dose devo dar em bólus em caso de IC aguda?
2.5x a dose habitual
Riscos da furosemida
Hipovolémia (leva a S. Cardiorrenal)
Hipocaliémia
Hipomagnesiémia
Ototoxicidade
Quando inico furosemida no doente que tem um potássio baixo (ou no limite do normal), devo…
Administrar KCl oral
Principal classe vasodilatadora sistémica
Nitratos
Início de ação dos nitratos
< 5 min
Nitratos com maior efeito no sistema venoso
Dinitrato de issorbido
Nitroglicerina
Semi-vida de DNI
4 horas
Semivida da nitroglicerina
3-5 min
Nitrato com maior efeito no sistema arterial
Nitroprussiato
Risco do nitroprussiato
Intoxicação a cianeto (metabolito) em dose elevada/prolongada
Principal indicação dos nitratos venosos
Edema pulmonar agudo
Vasodilatador mais vantajoso no EAP
Nitroglicerina (semivida curta permite controlo de hipotensão)
Todos os nitratos exibem taquifilaxia após…
24-48h
NUNCA administrar nitratos em doentes que…
Fizeram iPDE-5 (sildenafil)
Qual é o benefício dos opióides na IC aguda?
Benefício não comprovado.
Teoricamente a ansiólise e a venodilatação acontecem.
Na IC aguda, quais são as arritmias que tratamos?
Taquidisritmias
Se tiver uma IC aguda com FA, qual é a prioridade?
Controlo de frequência cardíaca
Disfunção cardíaca induzida pela FA
Disfunção diastólica
No caso de IC aguda com FA, que farmacoterapia devo fazer?
Digoxina EV (+++)
ou
Amiodarona
(controlo de frequência)
Por que motivo devo evitar beta-bloqueantes na FA em contexto de IC aguda?
Inotrópicos negativos
Por que motivo devo evitar diltiazem e verapamil na FA em contexto de IC aguda?
Porque é inotrópico negativo
Qual é o efeito adverso associado à amiodarona EV que não está associado à amiodarona per os?
Hipotensão
O que faço na insuficiência cardíaca aguda com hipotensão?
Dobutamina (+++) ou Dopamina ou Adrenalina
Amina com maior efeito intrópico
Dobutamina
Qual é o problema de usar dopamina na IC aguda com hipotensão?
Arritmogénico
Papel da adrenalina na IC aguda com hipotensão
Vasopressor a usar concomitantemente à Dobutamina, se a dobutamina não for suficiente
Classes centrais no tratamento da ICC que reduzem a mortalidade
Moduladores do SRAA Beta-bloqueantes Antagonistas mineralcorticóides Hidralazina + Nitrato Ivabradina
A Hidralazina + Nitrato é particularmente útil em indivíduos…
Melanodérmicos
Fármacos para controlo sintomático da ICC sem benefício da mortalidade
Diuréticos
Digoxina
Terapêutica inicial no doente com IC com FE reduzida e sintomática
IECA + Beta-bloqueante (+ diurético)
Até à dose máxima tolerada
Controlo sintomático inicial da ICC
Diurético basal
Se eu não conseguir controlar a ICC com IECA e Beta-bloqueante otimizado, devo…
Acrescentar antagonista mineralocorticóide
Se não conseguir controlar ICC com IECA, beta-bloqueante e antimineralocorticoide otimizados, devo…
Trocar o IECA por Sacubitril-Valsartan
Se nem com sacubitril-valsartan associado a beta-bloqueante consigo controlar a ICC, devo…
Tentar ivabradina
Fármaco particularmente aconselhado no controlo da ICC no doente com DM
iSGLT2
Como é que faço a transição de um IECA para um ARAII+Inibidor da nepresilina?
Inicio Sacubitril+Valsartan após 36h sem IECA
Fármacos da ICC que podem dar angioedema e tosse
IECAs
Inibidor de nepresilina
Dos fármacos moduladores do SRAA, quais são os mais baratos?
IECAs
Dos fármacos moduladores do SRAA quais são os mais caros?
ARA-IN
Quais são os moduladores do SRAA mais eficazes?
ARA-IN
Risco de começar IECA e beta-bloqueante em simultâneo
Hipotensão grave
Subida expectável da creatinina no início da terapêutica com IECA
30%. Se mais que isto, considerar parar
Em ambulatório, como deve ser feita a titulação de moduladores do SRAA?
1/1 ou 2/2 semanas
Doentes com hipercaliémia devem fazer o quê, em vez de SRAA?
Hidralazina + Nitrato
Beta-bloqueantes mais estudados na ICC
Carvedilol
Metoprolol
Bisoprolol
Beta-bloqueante com efeito vasodilatador
Carvedilol
Nebivolol
O início da terapêutica com beta-bloqueante implica…
ECG
Quando inicio terapêutica beta-bloqueante, devo avisar o doente que…
Há uma boa possibilidade de agravamento hemodinâmico e sintomático no início
Beta-bloqueantes que devo usar na ICC em contexto de DPOC
Beta1-seletivos:
Bisoprolol
Metoprolol
Vantagem do bisoprolol sobre o carvedilol
Pode ser usado em DPOC, é beta1-seletivo
Vantagem do carvedilol sobre o bisoprolol
É vasodilatador
Dose inicial de enalapril
2.5 mg BID
Dose máxima de enalapril
10-20 mg BID
Dose inicial de Ramipril
1.25-2.5 mg OD
Dose máxima de ramipril
10 mg OD
Dose mínima de perindopril
2 mg OD
Dose máxima de perindopril
8-16 mg OD
Dose inicial de valsartan
20-40 mg BID
Dose máxima de valsartan
160 mg BID
Dose inicial de losartan
25-50 mg OD
Dose máxima de losartan
50-150 mg OD
Antagonistas de aldosterona frequentemente utilizados
Espironolactona
Eplerenona
Dose inicial de espironolactona
12.5-25 mg OD
Dose máxima de espironolactona
25 mg OD ou BID
Dose inicial de bisoprolol
1.25 mg OD
Dose target de bisoprolol
10 mg OD
Dose inicial de carvedilol
3.125 mg BID
Dose máxima de carvedilol
50 mg BID
Alternativa aos moduladores do SRAA
Hidralazina + Nitrato
Vantagem da eplerenona sobre a espironolactona
A espironolactona causa ginecomastia e a eplerenona não
Qual é a população que tem benefício em fazer antagonista mineralcorticoide?
Sintomas refratários + FE< 35%
OU
Pós EAM + FE<40% + (sintomas refratários ou DM)
Contraindicação dos antagonistas mineralcorticoides
Caliémia > 5
TFG < 30
Quando é que a Ivabradina tem benefício?
Tem de ter
FE<35% + FC > 70 bpm
iSGLT2 com benefício na IC sem DM?
Dapaglifozina
Empaglifozina
Doentes que não devem fazer iSGLT2
DM1 Cetoacidose prévia Etilismo ITU de repetição TFG < 30
Qual é o benefício da digoxina?
Reduz sintomas e hospitalizações.
NÃO REDUZ MORTALIDADE
Níveis séricos ideais de digoxina
< 1 ng/mL
Quando faço digoxina, devo fazer um controlo apertado de…
Caliémia
Magnesémia
Classe com benefício na IC com FE preservada
Antagonista mineralocorticoide
No doente com IC com FE preservada, devo ter particular atenção a…
Taquicárdia
Depleção de volume (muito sensíveis a diuréticos)
Antidiabético a evitar na IC
Tiazolidenodiona (pioglitazona)
Por que motivo os AINEs não devem ser usados no doente com IC?
Promovem exacerbações
Hipertensores
Promovem hipercaliémia
Reduzem TFG
Como se resolve a acidose láctica associada à metformina?
Diálise emergente
Posso usar metformina na IC?
Posso, mas com doses baixas
Antibiótico a evitar na IC
Cotrimoxazol
Por que motivo devo evitar cotrimoxazol na IC?
Promovem hipercaliémia e LRA, principlamente em associação com IECAs, ARAs e IN
Por que motivo devo evitar beta-2agonistas na IC?
Dão taquicárdia e FA
Qual é o problema dos corticóides na IC?
Provocam retenção hidro-salina
Quando é que é admissível usar iPDE4/5 na IC?
Na HTP
mAb a evitar na IC
Anti-TNFa
