Antiagregação e Anticoagulação Flashcards
Drogas que inibem Factor Xa
Rivaroxaban
Fondaparinux
HBPM
A heparina não fracionada atua sobre…
Xa e IIa
O Rivaroxaban atua sobre…
Xa
A Bivalirudina atua sobre…
Trombina
Como é que a Aspirina é antiagregante?
Inibe a síntese de Tromboxano A2
Quais são os antiagregantes inibidores da P2Y12?
Cangrelor
Clopidogrel
Ticagrelor
Prasugrel
Quais são os inibidores da P2Y12 que são dados per os?
Clopidogrel
Ticagrelor
Prasugrel
Quais são os inibidores da P2Y12 que são dados ev?
Cangrelor
Qual é o inibidor da P2Y12 que posso usar sem restrições em caso de DRC de estadio 5?
Cangrelor
Os outros não estão recomendados. Clopidogrel só em alguns casos.
Dose de Clopidogrel
Dose inicial: 300-600 mg per os.
Depois: 75 mg/dia
Dose de Prasugrel
Dose inicial: 60 mg oral
Depois: 10 mg/dia
Dose de Ticagrelor
Inicial: 180 mg oral
Depois 90 mg bid
Quais são os inibidores P2Y12 que têm início de ação mais rápido per os?
Ticagrelor e Prasugrel (30 min)
O Clopidogrel demora 2 a 6 horas.
Se tenho um doente a fazer Clopidogrel, quanto tempo de suspensão tem de fazer antes de fazer cirurgia?
5 dias
Se tenho um doente a fazer Prasugrel, quanto tempo de suspensão tem de fazer antes de ser operado?
7 dias
Se tenho um doente a fazer Ticagrelor, quanto tempo de suspensão tem de fazer antes de ser operado?
5 dias
Indicações para prevenção primária com AAS
Quase inexistentes.
O risco hemorrágico (GI e extra GI) não compensa o pequeno benefício.
Benefício do AAS na prevenção secundária
Reduz em 25% os eventos CV
Até quando posso fazer alteplase no AVC?
3 horas após o início dos sintomas (recomendado)
No limite, posso ir até às 4h30 min
Posologia de alteplase em AVC
0,9 mg/kg
Dose máxima 90 mg
Perfusão de 60 min com bólus inicial de 10% da dose ao longo do primeiro minuto.
No doente com AVC, em que casos é preferível fazer antiplaquetários em vez de anticoagulantes?
AVC isquémico não cardio-embólico
No doente com AVC, em que casos é preferível anticoagulantes em vez de antiplaquetários?
AVC cardioembólico
Em que doenças está indicada a prevenção secundária com antiagregantes plaquetários?
Doença coronária
Doença cerebrovascular
Doença arterial periférica
Doentes que tiverem história de EAM há mais de um ano devem fazer…
AAS
Em alternativa ao AAS, os doentes de alto risco com história de EAM há mais de um ano devem fazer…
Clopidogrel
Os doentes com angina estável devem fazer…
Antiagregação com AAS
Os doentes submetidos a intervenção coronária percutânea no contexto de síndrome coronário agudo devem fazer…
AAS + Inibidor P2Y12 durante 1 ano se baixo risco de hemorragia
OU
durante 6 meses se alto risco de hemorragia
Os doentes submetidos a CABG no contexto de síndrome coronário agudo devem fazer…
AAS + Inibidor P2Y12 durante 1 ano se baixo risco hemorrágico
OU
durante 6 meses se alto risco
Os doentes submetidos a CABG no contexto de doença coronária estável têm indicação para…
AAS
Estes não fazem dupla!
Quando é que um CABG não tem indicação para antiagregação dupla?
Quando é feito no contexto de doença coronária estável
Os doentes submetidos a tratamento médico sem procedimentos invasivos no contexto de SCA deve fazer antiagregação…
Dupla durante 1 ano se baixo risco hemorrágico OU 1-3 meses se alto risco.
Qual é a terapêutica dupla preferida pelas associações de cardiologia?
AAS + Ticagrelor (Clopidogrel é opção, mas Ticagrelor tem mostrado superioridade)
Por que motivo o Ticagrelor tende a ser preferido sobre o Prasugrel?
Supostamente o Ticagrelor tem menor risco hemorrágico.
A preferência entre inibidores da P2Y12 é controversa e tem sido posta em causa!
O doente com AVC isquémico não cardioembólico deve fazer antiagregação com…
AAS (+++) OU Triflusal (-) OU AAS + Dipiridamol (-) OU Clopidogrel
O doente com AIT devem fazer…
AAS (+++)
OU
Triflusal
Por que motivo não costumamos dar AAS + Dipiridamol?
Não está disponível em Portugal
Os doentes com DAP devem fazer antiagregação com…
AAS
OU
Clopidogrel
Na prevenção primária de doença CV devo fazer antiagregação com…
NADA.
Quando é que a polipectomia do cólon é um procedimento de alto risco hemorrágico?
Quando é uma excisão com mais de 1 cm.
Quais são os procedimentos de alto risco hemorrágico?
Polipectomia do cólon > 1 cm Ecografia endo com biópsia Esfincterectomia endoscópica Laqueação de varizes esofágicas Cirurgia não cardíaca e cardíaca
Em que procedimentos é que tenho de interromper AAS?
Ecografia endoscópica com biópsia
Esfincterectomia
Cirurgia não cardíaca
Principais situações com indicação para anticoagulação
Fibrilhação auricular
TVP e EP
Cirurgia
Doença oncológica e outros contextos
Quais são os doentes com factores de risco para AVC que beneficiam de terapêutica anticoagulante?
CHA2DS2-VASc = 1 para homens
CHA2DS2-VASc = 2 para mulheres
Escala que avalia o risco de hemorragia nos doentes em que consideramos anticoagulação
HAS-BLED
Opções terapêuticas na anticoagulação do doente com FA
Varfarina / acenocumarol Dabigatrano Apixabano Rivaroxabano Edoxabano
Principais factores da cascata de coagulação cuja formação é inibida pela varfarina
II VII IX Proteína C Proteína S
Mecanismo de ação do dabigatrano
Inibidor reversível da trombina
Mecanismo de ação do rivaroxabano
Inibidor reversível do X ativado
Mecanismo de ação do apixabano
Inibidor reversível do X ativado
Mecanismo de ação do edoxabano
Inibidor reversível do X ativado
Qual é o NOAC com menor excreção renal?
Apixaban
Posologia Dabigatran
110 mg bid OU 150 mg bid
Posologia Rivaroxaban
20 mg OD
Posologia Apixaban
5 mg bid
Posologia Edoxaban
60 mg OD
OU
30 mg OD
Risco de hemorragia
NOAC vs Varfarina
A varfarina dá mais hemorragias intracranianas
NOACs dão mais hemorragias GI
Variáveis consideradas no CHA2DS2-VASc
C - ICC ou Disfunção do VE (1) H - HTA (1) A - Idade (>75 anos = 2 pontos) D - DM (1) S - AVC, AIT ou Embolia (2) V - Doença vascular (1) A - Idade (65-74 anos = 1 ponto) Sc - Sexo feminino (1)
Variáveis consideradas no HAS BLED
H - HTA (1)
A - Função renal ou hepática anormais (2)
S - AVC (1)
B - Hemorragia (1)
L - INR lábil (1)
E - >65 anos (1)
D - Álcool, antiagregantes ou AINEs (1-2)
A partir de que score de HAS BLED devemos considerar alternativas à anticoagulação?
3
Qual é a diferença na eficácia entre NOAC e Varfarina?
Quase nula.
O perfil de segurança é que favorece os NOACs.
Na generalidade, qual é o NOAC com o melhor perfil de eficácia e segurança?
Apixaban
Qual é a única situação clínica em que existe indicação CLARA para iniciar AVK em vez de NOACs?
FA valvular com prótese valvular mecânica OU Estenose mitral moderada a severa
O doente em tratamento com AVK deve mudar para NOAC?
Deve manter AVK se tiver um controlo adequado do INR
Principal grande contraindicação aos AVK
Hemorragia intracraniana
Quando é que se considera que existe um controlo de INR inadequado?
Quando, num intervalo de 6 meses, o INR for terapêutico em menos de 60% das medições.
(não se considera o 1º mês de tratamento - ajuste de dose)
Se eu tiver um doente que precisa de ser anticoagulado (CHA2DS2VASc = 2) mas com clara contraindicação para antiacoagulantes orais, posso considerar…
Oclusão do apêndice auricular esquerdo
OU
Antiagregação dupla (AAS + Clopidogrel)
Quando é que estou proibido de usar qualquer NOAC na doença hepática?
Child-Pugh C
Qual é o NOAC que NUNCA deve ser usado em caso de Child-Pugh B?
Rivaroxaban
Em que casos de doença hepática não devo usar NOACs de ânimo leve?
Child-Pugh B
No Child-Pugh C estão proibidos.
Qual é o pior NOAC no caso de insuficiência renal?
Dabigatran (proibido abaixo de 30 mL/min de clearance de creatinina)
Quando é que devo baixar a dose de apixaban na Insuficiência Renal?
Abaixo dos 30 mL/min de clearance de creatinina devo fazer 2x2.5 mg, em vez de 2x5 mg.
Quando é que nunca devo evitar completamente os NOACs na insuficiência renal?
< 15 mL/min de clearance de creatinina
Antídoto do dabigatrano
Idaricizumab
Risco do antídoto de NOACs
Trombose
Antídoto para varfarina
Vit K
Por que motivo os NOACs são o pesadelo do cirurgião geral que faz bancos?
Porque é muito mais acessível reverter a ação da Vit K do que a dos NOACs
Por que motivo o Dabigatrano começa a ser abandonado em detrimento dos outros NOACs?
O Dabigatrano tem um risco aumentado de EAM
Vantagem do dabigatrano sobre o apixabano
Antídoto
O doente que fez artroplastia da anca deve fazer profilaxia de TEV com apixabano 2.5 mg bid durante…
30-38 dias
O doente que fez artroplastia do joelho deve fazer profilaxia de TEV com apixabano 2.5 mg bid durante…
10-14 dias
A TVP deve ser tratada com…
HBPM OU NOAC OU AVK
O tratamento da TVP com apixabano tem que posologia?
10 mg bid nos primeiros 7 dias e depois 5 mg bid durante 6 meses.
Posologia de apixabano na prevenção da EP após 6 meses de tratamento da TVP
2.5 mg bid
Quanto tempo deve durar, no mínimo, a anticoagulação no doente com TEP agudo?
3 meses
Tratamento de fase aguda do TEP
Anticoagulação parentérica (HNF, HBPM ou Fondaparinux) nos primeiros 5-10 dias
No doente com TEP agudo de alto risco deve iniciar imediatamente…
rtPA + HNF
Considerar embolectomia
O que é um doente com TEP de alto risco?
Instabilidade hemodinâmica OU PESI III-V ou sPESI=1 OU Disfunção do VD à eco OU Troponinas elevadas
Posologia de rtPA
100 mg em 2h
ou
0.6 mg/kg (até 50 mg) em 15 min
Contraindicações absolutas à fibrinólise
História de AVC hemorrágica (ou etiologia desconhecida)
AVC isquémico nos últimos 6 meses
Neoplasma do SNC
Trauma ou cirurgia nas últimas 3 semanas
Diátese hemorrágica
Hemorragia ativa
A terapêutica de TEP de risco intermédio ou baixo pode ser feita com…
HBPM ou NOAC ou AVK
Como se faz a transição de HBPM para AVK no contexto de TEP?
AVK deve ser iniciada durante a administração de HBPM por, pelo menos 5 dias até INR 2-3
Em que situações de TEP é que os NOACs não estão recomendados?
Se vai ser submetido a embolectomia
Se requer trombólise
Se hemodinâmicamente instáveis
(basicamente, alto risco)
