Hérnias

Question 1

Quais são pontos de fraqueza abdominal?

Answer 1

Zonas de sobreposicao imperfeita:

• trigono de petit
• quadrilatero de grynfellt

Zonas de interseccao aponeurotica:

• linha alba (linha mediana na linha do umbigo)
• linha semilunar de Spiegel
• linha arqueada
• cicatriz umbilical

Zonas atravessadas por estruturas:

• inguinal
• femoral

Question 2

Quais os tipos de hernia abdominal?

Answer 2

Hernia encarcerada:
- hernia que saiu em grande quantidade pelo orifio e nao volta sozinha

Hernia estrangulada:
- hernia com isquemia

Hernia redutivel:

• da pra aperta-la pra dentro
• quando o pct esta em pe, ela aparece, quando esta deitado, some

Question 3

Frequencia da hernia inguinal

Answer 3

+ da pratica clinica
Homens
Lado direito (devido a funiculo espermafico)

Question 4

Classificacao e causas de hernias INGUINAIS INDIRETAS

Answer 4

Classificacao:

1) Tipo 1: indireta, anel profundo ate 2 cm
2) Tipo 2: indireta, anel profundo alargado; parede posterior normal

Causas:

• Congenita
• Aumento da pressao intra-abdominal (obesidade)
• Persistencia do conduto peritonio vaginal
• Persistencia do canal de Nuck (processo vaginal que sofre obliteracao no primeiro ano de vida. Forma uma bolsa peritoneal no canal inguinal. Uma obliteracao incompleta pode causar hernia ou hidrocele.)

Question 5

Classificacao e causas de hernia INGUINAIS DIRETAS

Answer 5

Classificacao:

1) Tipo 3: pode ser indireta ou femoral tb; defeito na parede posterior
2) Tipo 4: pode ser direta, indireta, mista ou femoral; recidivada

• Mais comum em HOMENS

Causas:

• Adquirida
• Enfraquecimento no assoalho do canal inguinal (triangulo se Hasselbach)
• Tabagismo
• Idade avancada
• Obesidade
• At fisica intensa
• Doencas cronicas debilitantes
• Proliferacao anomala de fibroblasto
• Alteracao da estrutura do colageno da aponeurose
• Diminuicao da hidroxiprolina

Question 6

Quais os limites do Triangulo de Hesselbach?

Answer 6

• vasos epigastricos inferiores
• projecao posterior do ligamento inguinal
• parte lateral do musculo reto abdominal

Question 7

Exame fisico da hernia inguinal direta e hernia inguinal indireta

Answer 7

Voce pode ocluir o anel inguinal externo e mandar o pct fazer força (tossir, de pé) ou pode penetrar o dedo no canal inguinal.

Direta: empurra seu dedo pra fora ou pra “direção do seu rosto”

Indireta: empurra seu dedo pra baixo ou pra direção do escroto

Question 8

Diagnostico hernias inguinais

Answer 8

Anamnese: ex - “tenho caroco que some quando eu deito..” ou “tenho caroco que aparece quando eu comeco a tossir..”. Carocos nas regioes inguinais.

Exame fisico

Exame de imagem: pouco realizado; o mais indicado é a TC.

Question 9

Tratamento hernias inguinais (eletivo e urgencia)

Answer 9

Eletivo: hernias redutiveis e encarceradas reduzidas

Urgencia: encarceradas nao reduzidas e estranguladas

Question 10

Tipos de tecnicas cirurgicas de hernias

Answer 10

Tecnica com tensao:

• Bassini
• Shouldice
• McVay (femoral)

Tecnica sem tensao:

• Lichteinstein
• Stoppa
• Videolaparoscopia

Question 11

Quais os quatro passos das tecnicas de correcao de hernia inguinal? (Com excecao da videolaparoscopica)

Answer 11

1 - incisao da pele
2 - incisao do subcutaneo
3 - abertura da aponeurose do m. obliquo externo
4 - luxacao do ligamento redondo

Question 12

Quais os passos detalhados da tecnica cirurgica da hernias?

Answer 12

1) Incisao da pele. Incisao na espinha iliaca, 2cm acima da prega inguinal.
2) Incisao do subcutaneo: se visualiza Fascia de Camper, Fascia de Scarpa e vasos epigastricos inferiores (se necessario pode fazer a ligadura.)
3) Expoe e abre aponeurose do OB externo.
Anel inguinal externo vai estar exposto.
Cuidado pra nao lesionar nervos iliohipogastrico e ilioinguinal (dor cronicoa pos op).
Pinca os dois pilares do anel inguinal para saber onde vai fazer a sutura.
4) Isola o cordao espermatico/ligamento redondo.
Faz dissecao do cordao junto com a hernia, passa o dreno e expoe o assoalho do canal inguinal.
5) Inspecao do conteudo
6) Ligadura do saco herniario no nivel do anel inguinal interno
Hernia D: sutura em bolsa - inversao do saco herniario
Hernia I: disseccao do saco herniario e ligadura do saco herniario
7)Fechamento do defeito: no nivel do anel inguinal interno com pontos simples ou tela

Question 13

Onde estao os nervos iliohipogastrio e ilioinguinal e a lesao deles pode provocar o que no pos op?

Answer 13

1) IH: acima da aponeurose do OB
2) II: percorre o ligamento redondo ou cordao espermatico

DOR CRONICA

Question 14

Diferenca na tecnica tomada da hernia inguinal direta e indireta?

Answer 14

Direta: faz inversao do saco herniario e sutura em bolsa

Indireta: faz disseccao do saco herniario e depois ligadura

Question 15

Qual a tecnica realizada em criancas?

Answer 15

Tecnica de Macy: disseccao do saco herniario e ligadura alta do saco.
Indicide baixo de recidiva.

Question 16

Como e a tecnica de Bassini e quais hernias corrige? Complicacoes?

Answer 16

Sutura do musculo transverso com a aponeurose do obliquo interno com o ligamento inguinal.
Corrige hernia femoral e inguinal.
Dor pos op.
Alta taxa de recidiva.

Question 17

Tecnica de Shouldice? Complicacoes?

Answer 17

Abertura da parede posterior do anel inguinal até o pube.
4 planos de sutura (jaquetão ida e volta suturando a fascia transversalis) - varias camadas de musculo um em cima do outro
Sutura tendao conjunto com ligamento inguinal e fascia transversalis na ida e na volta obliquo interno, tendao conjunto e ligamento inguinal.
Complicacoes: 5-10% - como sutura tecidos de natureza diferente não dá boa resistencia a tensão.

Question 18

Técnica de Lichteinstein? Complicacoes?

Answer 18

• faz a dissecao do saco herniario
• faz sutura continua pegando a sinfise pubica ate o ligamento inguinal
• faz abertura na tela por onde vai passar o canal inguinal e faz pontos fixando a fascia transversalis
• fixa a tela no ligamento inguinal inferiormente e no musc obliquo interno superiormente.
• da um ponto abaixo da aponeurose do obliquo fechando o anel inguinal

Baixo indice de recorrencia
Facil de ser feita
Complicacoes: devido a tela - alguns individuos nao reagem bem a absorcao (dor cronica, sai do corpo)

Question 19

Tecnica de Stoppa? Complicacoes? Indicacoes?

Answer 19

• Acesso anterior pela linha media
• Faz laparotomia mediana ate chegar no espaco pre peritoneal
• Isola o espaco e disseca as regioes inguinais
• Coloca a tela, ocupando toda a cavidade abdominal, que vedara os orificios herniarios bilateralmente

Recidiva: 5% (quando ela se dobra e expoe os orificios, devido aponeuroses fracas)

Indicacao: hernias bilaterais; idosos

Question 20

Tecnica da videolaparoscopia? Vantagens?

Answer 20

• tecnica com menor morbidade e mortalidade
• recuperacao mais rapida e menos dolorida

Tecnica:
Acesso: entra com a camera 2cm acima da cicatriz umbilical ou na mesma altura, inserida no flanco. Coloca um trocater (11-12mm) no m. Transverso do abdome e se a hernia for unilateral, coloca o outro na borda do reto abdominal.
Se localiza o ligamento umbilical e abre ele.
Depois faz incisao seccionando o peritonio 2cm acima da espinha iliaca.
Se tem acesso ao compartimento pre-peritoneal.
Localizar o Y: vasos epigastricos, ducto deferente no homem ou ligamento redondo na mulher e vasos espermáticos. Outra referencia importante é o ligamento umbilical.
Hernias indiretas: estao laterais aos vasos epigastricos
Hernias diretas: estao mediais aos vasos epigastricos
Deve se ter cuidado com a zona perigosa (doom e pain)
Faz incisao do peritoneo e expõe os orificios herniados.
Fixacao da tela: é feita com grampos. 2-3 grampos no lig de Cooper, 1 grampo proximo a a. epigastrica, 1 grampo no musc. Reto e 1-2 na lateral dos vasos epigastricos.

Question 21

Tratamento da hernia encacerada

Answer 21

Se for reduzivel, cirurgia eletiva.
Se nao for reduzivel, emergencia.
E mais indicado fazer por laparotomia, com acesso inguinal.
Por videolaparoscopia tem risco de rejeicao pois a tela vai ser inserida em tecido infectado.