Hérnias Flashcards
Quais são pontos de fraqueza abdominal?
Zonas de sobreposicao imperfeita:
- trigono de petit
- quadrilatero de grynfellt
Zonas de interseccao aponeurotica:
- linha alba (linha mediana na linha do umbigo)
- linha semilunar de Spiegel
- linha arqueada
- cicatriz umbilical
Zonas atravessadas por estruturas:
- inguinal
- femoral
Quais os tipos de hernia abdominal?
Hernia encarcerada:
- hernia que saiu em grande quantidade pelo orifio e nao volta sozinha
Hernia estrangulada:
- hernia com isquemia
Hernia redutivel:
- da pra aperta-la pra dentro
- quando o pct esta em pe, ela aparece, quando esta deitado, some
Frequencia da hernia inguinal
+ da pratica clinica
Homens
Lado direito (devido a funiculo espermafico)
Classificacao e causas de hernias INGUINAIS INDIRETAS
Classificacao:
1) Tipo 1: indireta, anel profundo ate 2 cm
2) Tipo 2: indireta, anel profundo alargado; parede posterior normal
Causas:
- Congenita
- Aumento da pressao intra-abdominal (obesidade)
- Persistencia do conduto peritonio vaginal
- Persistencia do canal de Nuck (processo vaginal que sofre obliteracao no primeiro ano de vida. Forma uma bolsa peritoneal no canal inguinal. Uma obliteracao incompleta pode causar hernia ou hidrocele.)
Classificacao e causas de hernia INGUINAIS DIRETAS
Classificacao:
1) Tipo 3: pode ser indireta ou femoral tb; defeito na parede posterior
2) Tipo 4: pode ser direta, indireta, mista ou femoral; recidivada
- Mais comum em HOMENS
Causas:
- Adquirida
- Enfraquecimento no assoalho do canal inguinal (triangulo se Hasselbach)
- Tabagismo
- Idade avancada
- Obesidade
- At fisica intensa
- Doencas cronicas debilitantes
- Proliferacao anomala de fibroblasto
- Alteracao da estrutura do colageno da aponeurose
- Diminuicao da hidroxiprolina
Quais os limites do Triangulo de Hesselbach?
- vasos epigastricos inferiores
- projecao posterior do ligamento inguinal
- parte lateral do musculo reto abdominal
Exame fisico da hernia inguinal direta e hernia inguinal indireta
Voce pode ocluir o anel inguinal externo e mandar o pct fazer força (tossir, de pé) ou pode penetrar o dedo no canal inguinal.
Direta: empurra seu dedo pra fora ou pra “direção do seu rosto”
Indireta: empurra seu dedo pra baixo ou pra direção do escroto
Diagnostico hernias inguinais
Anamnese: ex - “tenho caroco que some quando eu deito..” ou “tenho caroco que aparece quando eu comeco a tossir..”. Carocos nas regioes inguinais.
Exame fisico
Exame de imagem: pouco realizado; o mais indicado é a TC.
Tratamento hernias inguinais (eletivo e urgencia)
Eletivo: hernias redutiveis e encarceradas reduzidas
Urgencia: encarceradas nao reduzidas e estranguladas
Tipos de tecnicas cirurgicas de hernias
Tecnica com tensao:
- Bassini
- Shouldice
- McVay (femoral)
Tecnica sem tensao:
- Lichteinstein
- Stoppa
- Videolaparoscopia
Quais os quatro passos das tecnicas de correcao de hernia inguinal? (Com excecao da videolaparoscopica)
1 - incisao da pele
2 - incisao do subcutaneo
3 - abertura da aponeurose do m. obliquo externo
4 - luxacao do ligamento redondo
Quais os passos detalhados da tecnica cirurgica da hernias?
1) Incisao da pele. Incisao na espinha iliaca, 2cm acima da prega inguinal.
2) Incisao do subcutaneo: se visualiza Fascia de Camper, Fascia de Scarpa e vasos epigastricos inferiores (se necessario pode fazer a ligadura.)
3) Expoe e abre aponeurose do OB externo.
Anel inguinal externo vai estar exposto.
Cuidado pra nao lesionar nervos iliohipogastrico e ilioinguinal (dor cronicoa pos op).
Pinca os dois pilares do anel inguinal para saber onde vai fazer a sutura.
4) Isola o cordao espermatico/ligamento redondo.
Faz dissecao do cordao junto com a hernia, passa o dreno e expoe o assoalho do canal inguinal.
5) Inspecao do conteudo
6) Ligadura do saco herniario no nivel do anel inguinal interno
Hernia D: sutura em bolsa - inversao do saco herniario
Hernia I: disseccao do saco herniario e ligadura do saco herniario
7)Fechamento do defeito: no nivel do anel inguinal interno com pontos simples ou tela
Onde estao os nervos iliohipogastrio e ilioinguinal e a lesao deles pode provocar o que no pos op?
1) IH: acima da aponeurose do OB
2) II: percorre o ligamento redondo ou cordao espermatico
DOR CRONICA
Diferenca na tecnica tomada da hernia inguinal direta e indireta?
Direta: faz inversao do saco herniario e sutura em bolsa
Indireta: faz disseccao do saco herniario e depois ligadura
Qual a tecnica realizada em criancas?
Tecnica de Macy: disseccao do saco herniario e ligadura alta do saco.
Indicide baixo de recidiva.
Como e a tecnica de Bassini e quais hernias corrige? Complicacoes?
Sutura do musculo transverso com a aponeurose do obliquo interno com o ligamento inguinal.
Corrige hernia femoral e inguinal.
Dor pos op.
Alta taxa de recidiva.
Tecnica de Shouldice? Complicacoes?
Abertura da parede posterior do anel inguinal até o pube.
4 planos de sutura (jaquetão ida e volta suturando a fascia transversalis) - varias camadas de musculo um em cima do outro
Sutura tendao conjunto com ligamento inguinal e fascia transversalis na ida e na volta obliquo interno, tendao conjunto e ligamento inguinal.
Complicacoes: 5-10% - como sutura tecidos de natureza diferente não dá boa resistencia a tensão.
Técnica de Lichteinstein? Complicacoes?
- faz a dissecao do saco herniario
- faz sutura continua pegando a sinfise pubica ate o ligamento inguinal
- faz abertura na tela por onde vai passar o canal inguinal e faz pontos fixando a fascia transversalis
- fixa a tela no ligamento inguinal inferiormente e no musc obliquo interno superiormente.
- da um ponto abaixo da aponeurose do obliquo fechando o anel inguinal
Baixo indice de recorrencia
Facil de ser feita
Complicacoes: devido a tela - alguns individuos nao reagem bem a absorcao (dor cronica, sai do corpo)
Tecnica de Stoppa? Complicacoes? Indicacoes?
- Acesso anterior pela linha media
- Faz laparotomia mediana ate chegar no espaco pre peritoneal
- Isola o espaco e disseca as regioes inguinais
- Coloca a tela, ocupando toda a cavidade abdominal, que vedara os orificios herniarios bilateralmente
Recidiva: 5% (quando ela se dobra e expoe os orificios, devido aponeuroses fracas)
Indicacao: hernias bilaterais; idosos
Tecnica da videolaparoscopia? Vantagens?
- tecnica com menor morbidade e mortalidade
- recuperacao mais rapida e menos dolorida
Tecnica:
Acesso: entra com a camera 2cm acima da cicatriz umbilical ou na mesma altura, inserida no flanco. Coloca um trocater (11-12mm) no m. Transverso do abdome e se a hernia for unilateral, coloca o outro na borda do reto abdominal.
Se localiza o ligamento umbilical e abre ele.
Depois faz incisao seccionando o peritonio 2cm acima da espinha iliaca.
Se tem acesso ao compartimento pre-peritoneal.
Localizar o Y: vasos epigastricos, ducto deferente no homem ou ligamento redondo na mulher e vasos espermáticos. Outra referencia importante é o ligamento umbilical.
Hernias indiretas: estao laterais aos vasos epigastricos
Hernias diretas: estao mediais aos vasos epigastricos
Deve se ter cuidado com a zona perigosa (doom e pain)
Faz incisao do peritoneo e expõe os orificios herniados.
Fixacao da tela: é feita com grampos. 2-3 grampos no lig de Cooper, 1 grampo proximo a a. epigastrica, 1 grampo no musc. Reto e 1-2 na lateral dos vasos epigastricos.
Tratamento da hernia encacerada
Se for reduzivel, cirurgia eletiva.
Se nao for reduzivel, emergencia.
E mais indicado fazer por laparotomia, com acesso inguinal.
Por videolaparoscopia tem risco de rejeicao pois a tela vai ser inserida em tecido infectado.
