Acesso venoso

Question 1

Indicações, contra-indicações e complicações do acesso venoso jugular

Answer 1

Indicações:

1. Profissionais que não possuem experiência suficiente com acesso venoso central.
2. Objetivo de permitir que seja mantido liquidos hipertonicas ou necessidade de infudir liquidos mais proximo do coração ou no proprio coração (infudir adrenalina por exemplo)
3. Colocar marcapasso temporario
4. Monitoramento hemoninamico
5. Obtenção de pressão venosa central
6. Sem possibilidade de acesso periferico
7. Necessidade de infusão de grandes volumes
8. Hemodialise
9. Adm de drogas na PCR (apesar de ser um fator de risco a esse paciente, risco de pneumotórax)
10. Nutrição parenteral
11. Implantes de cateteres e filtros de veia cava a terapia fibrinolítica

Contraindicações:

1. Terapia anticoagulante ou fibrinolitica (pode gerar sangramento importante)
2. Deformidade na parede torácica (cirurgia previa, queimaduras)
3. Pneumopatia grave (risco de pneumotorax)
4. Ventilacao mecanica (relativo, no momento de fazer o acesso deve o paciente da ventilação mecânica)

Complicações:

1. Puncao acidental da carótida
2. Formaçao de hematomas
3. Punção acidental da traqueia (+ na subclavia)
4. Lesao do nervo laringeo recorrente (+ na subclavia)
5. Embolia aérea > na punção de subclávia é mais raro
6. Pneumotorax > mais comum na subclavia
7. Trombose (mais freq na femoral)
8. Flebite
9. Sepse
10. Mal posicao do cateter
11. Perda do cateter dentro do organismo
12. Embolia por cateter
13. Lesão cardíaca pelo cateter

Question 2

Indicações, contra-indicações e complicações do acesso venoso subclávio

Answer 2

Indicações:

1. Profissionais que não possuem experiência suficiente com acesso venoso central.
2. Objetivo de permitir que seja mantido liquidos hipertonicas ou necessidade de infudir liquidos mais proximo do coração ou no proprio coração (infudir adrenalina por exemplo)
3. Colocar marcapasso temporario
4. Monitoramento hemoninamico
5. Obtenção de pressão venosa central
6. Sem possibilidade de acesso periferico
7. Necessidade de infusão de grandes volumes
8. Hemodialise
9. Adm de drogas na PCR (apesar de ser um fator de risco a esse paciente, risco de pneumotórax)
10. Nutrição parenteral
11. Implantes de cateteres e filtros de veia cava a terapia fibrinolítica

Contraindicações:

1. Terapia anticoagulante ou fibrinolitica (pode gerar sangramento importante)
2. Deformidade na parede torácica (cirurgia previa, queimaduras)
3. Pneumopatia grave (risco de pneumotorax)
4. Ventilacao mecanica (relativo, no momento de fazer o acesso deve o paciente da ventilação mecânica)

Complicações:

• 3 a 34%
• Risco maior que jugular interna
  1. Pneumotorax
  2. Punção arterial (pode causar arritmia se infundir anestesia na artéria)
  3. Formaçao de hematomas
  4. Punção acidental da traqueia (+ na subclavia)
  4. 1 Lesao do nervo laringeo recorrente (+ na subclavia)
  5. Embolia aérea > na punção de subclávia é mais raro
  7. Trombose (mais freq na femoral)
  8. Flebite
  9. Sepse
  10. Mal posicao do cateter
  11. Perda do cateter dentro do organismo
  12. Embolia por cateter
  13. Lesão cardíaca pelo cateter
• baixo risco de trombose

Question 3

Indicações, contra-indicações e complicações do acesso venoso femoral

Answer 3

Indicações:

1. Emergencias
2. Quando não é possivel puncionar subclávia ou jugular interna
3. Adm de infusões parenterais (medicamento, soro, contraste)
4. Coleta de amostra de sangue

Contraindicações:
- Pct com risco de trombose

Complicações:

• Baixa taxa de punção arterial inadvertida
• Sem risco de complicações torácicas
• Trombose de 4 a 35% (nao é preferencial. Entretando é vaso de excelencia para introducao de cateter em cirurgia endovasculares)

Question 4

Pontos de referência e técnica para acesso venoso jugular interna (acesso central)

Answer 4

Após atravessar o forame jugular, a veia jugular interna mantem íntima relação com a art. carótida comum e o nervo vago. A veia jugular interna localiza-se lateralmente, enquanto a artéria carótida comum, medialmente e o nervo vago entre as duas, posteriormente. A bainha carotídea envolve ambos os vasos e nervo, e é revestida pelo m. esternocleidomastóideo.

A art. jugular interna está entre as duas inserções do músculo esternocleidomastoideo.

Técnica:
Inserção: entre a inserção do esternocleidomastoideo no esterno e na clavícula. Faz a punção em direção ao mamilo.
1. Pct em decúbito dorsal, posição de Trendelenburg, com a cabeça virada para o lado contralateral a punção e coxim colocado sob os ombros
2. Antissepsia no local e campos cirúrgicos
2.1 Referências anatômicas: borda superior da clavícula, inferiormente; o feixe esternal do m. esternocleidomastóideo, medialmente; e a clavícula, lateralmente, com o ponto de punção sendo o ângulo formado entre os dois feixes do esternocleidomastoideo.
3. Coloca anestésico (lidocáina 1%)
4. Localização da veia jugular interna com agulha, conectada a seringa com solução salina a 0,9%, introduzida com ângulo de 30 a 45°, em direção ao mamilo ipsilateral e paralela ao trajeto da carótida. Aspira para ver se vem sangue venoso.
5. Remoção cuidadosa da seringa, ocluindo o oríficio da agulha com o polegar.
6. Introduz fio guia metálico
7. Tira a agulha e introduz dilatados venoso com o fio guia
8. Retirada dilatador
9. Introduz cateter venoso no fio guia e tira o fio guia
10. FIxa cateter e faz curativo (o acesso venoso vai ficar ali no mínimo uns 30 dias)
Pode-se fazer RX para verificar posicionamento do cateter.

Question 5

Pontos de referência e técnica para acesso venoso subclávio

Answer 5

Subclavia: localizada entre clavicula e primeira costela.
Ela se incia na borda lateral da primeira costela e é a continuação da veia axilar. Está posterior a clavícula e um pouco abaixo e anterior a artéria subclávia.
Referenciais: esterno, clavicula e primeiro arco costal.

Obs: pode ser puncionada dos dois lados. O lado direito é preverível para evitar lesão do ducto torácico. Em pct com trauma torácico, a punção deve ser feita no lado do hemitórax lesado.

Técnica:

1. Pct em decubito dorsal, cabeça para o lado oposto da punção, posição de Trendelenburg e coxim sob a coluna torácica
2. Antissepsia e campos cirurgicos
3. Anestesia
4. Referencias anatomicas: esterno, junção esternoclavicular. Divide a clavícula em tres parte e o ponto de punção vai ser o local situado entre 1 a 2cm abaixo da junção da parte média com a medial da clavícula.
5. Anestesia
6. Punção da agulha + seringa, em direção ao esterno
7. Remove seringa, põe fio guia
8. Tira a gulha, põe dilatador
9. Tira dilatados, introduz cateter, tira fio guia
10. Fixa cateter com curativo

Question 6

Pontos de referência e técnica para acesso venoso femoral

Answer 6

A veia femoral está acima do ligamento inguinal e continua com o nome de veia ilíaca externa. é envolvida pela bainha femoral, junto com a artéria femoral e o nervo femoral (NAV - nervo, artéria, veia - de lateral para medial).

Tecnica:

1. Pct em DD
2. Tricotomia se necessário
3. Antissepsia + campos cirurgicos
4. Pontos de referencia: ligamento inguinal e art. femoral. Palpar a arteria femoral, afastar com o dedo a arteria femoral pra lateral, entrar com a agulha em 90 graus, aspirar e fazer o acesso.
5. Local de punção: 1,5 cm medialmente ao local de pulsação da artéria femoral e 2-3 m abaixo do ligamento inguinal
6. Anestesia
7. Punção com agulha + seringa, direcionando a agulha no sentido cefálico, até aspiração fluxo venoso
8. Fio guia > tira a seringa > tira agulha > põe dilatador > tira dilatador > põe cateter > tira fio guia > fixa cateter > curativo.