HEMORRAGIA EN EL EMBARAZO Flashcards
CUANDO UN ABORTO ES INCOMPLETO?
El diagnóstico es ECOGRAFICO
Presencia de restos ovulares — engrosamiento del endometrio > 15 mm
CUANDO ES UN ABORTO ES COMPLETO
El diagnóstico es ECOGRAFICO
El engrosamiento endometrial es < 15 mm
CUANDO ES UN ABORTO RETENIDO?
El diagnóstico es ECOGRAFICO
Ausencia de embrion + diámetro medio del saco gestacional > 25 mm
Longitud cefalocaudal > 7mm + actividad cardiaca ausente
Saco gestacional que no aumenta de tamaño
ABORTO EN CURSO
Paciente que llega sangrando coágulos y cambios cervicales
HALLAZGO ECOGRAFICO DEL ABORTO EN CURSO
Cervix abierto
Descenso del saco gestacional
ABORTO SÉPTICO
Sangrado fétido
Leucocitosis
Síntomas (fiebre)
DEFINICIÓN DE ABORTO
Interrupción o pérdida del embarazo antes de las 20 semanas o de < 500 gramos de peso
** Prima el peso del producto por sobre la edad gestacional
CUAL ES LA CAUSA PRINCIPAL DE ABORTO?
Cromosomopatias
** comprenden el 50% de los casos de aborto
AMENAZA DE ABORTO
Flujo vaginal sanguinolento/sangrado
SIN cambios cervicales (OCE cerrado)
Durante las primeras 20 semanas de gestación
Dolor púbico o lumbar (ocasionalmente)
ABORTO ESPONTANEO HABITUAL
> /= 2 abortos consecutivos confirmados por ecografía o histopatologia
ABORTO ANEMBRIONICO
Cuando no existen elementos embrionarios identificables en el saco gestacional (lleno de líquido)
CUALES SON LAS ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS QUE PUEDEN LLEVAR A ABORTO MAS FRECUENTES?
Trisomía
Monosomía X
Triploidía
FACTORES MATERNOS CAUSANTES DE ABORTO
- Cromosomopatías
- Trastornos medicos
- Infecciones
- Radioterapia
- Deformidades uterinas
- Tóxicos
TRASTORNOS MÉDICOS ASOCIADOS A ABORTOS
Metabolicas
Diabetes no controlada
Enfermedad tiroidea
Autoinmunes
Lupus
Síndrome antifosfolipido
CAUSAS INFECCIOSAS DE ABORTO
Herpes
Varicela
DEFORMIDADES DEL TRACTO GENITAL ASOCIADAS AL ABORTO
Anormalidades adquiridas
Sindrome de Asherman
Leiomiomas submucosos
Anomalías congénitas
Formación anormal del conducto de Muller
TÓXICOS ASOCIADOS A ABORTO
Alcohol regular o excesivo
Tabaquismo
Consumo de drogas
Cafeína (excesiva?)
FACTORES PATERNOS ASOCIADOS A ABORTO
Edad paterna avanzada (> 25)
Anomalías cromosómicas en los espermatozoides
ABORTO INCOMPLETO
Aborto en el cual el tejido sale de la cavidad uterina de manera parcial.
** Despues de la semana 10 el feto y la placenta se expulsan por separado
ABORTO COMPLETO
Expulsión completa de todo el embarazo con posterior cerramiento del orificio cervical.
ABORTO RETENIDO
Aborto en el que persisten los productos muertos de la concepcion durante días o semanas en el utero con orificio cervical cerrado.
ABORTO INEVITABLE
Ruptura espontánea de membranas antes de la 20 semanas
Chorro de líquido vaginal durante especuloscopia
CAUSAS DEL ABORTO ESPONTÁNEO HABITUAL
- Anomalías cromosómicas parentales
- Síndrome antifosfolipido
- Anomalías estructurales del utero
UNA PÉRDIDA DEL EMBARAZO DURANTE EL SEGUNDO TRIMESTRE ESTA MÁS COMÚNMENTE ASOCIADA A..
Anormalidades anatómicas autoinmunes
Anormalidades uterinas
UNA PÉRDIDA DEL EMBARAZO DURANTE EL PRIMER TRIMESTRE ESTA MÁS COMÚNMENTE ASOCIADA A…
Factores genéticos
ABORTO A MEDIADO DE TRIMESTRE
Pérdida fetal desde el final del tercer trimestre hasta que el feto pesa 500 g o la edad gestacional alcanza las 20 semanas.
INSUFICIENCIA CERVICAL
Cuello uterino incompetente — dilatación cervical indolora en el segundo trimestre.
** asociada a abortos en el segundo trimestre
EMBARAZO ECTOPICO
Nidacion e implantación del blastocsito fuera del fondo uterino
CLASIFICACIÓN DE LOS EMBARAZOS ECTOPICOS
Ampollar — sitio mas frecuente (70%)
Itsmico
Fimbrial
Tubarico intersticial
Ovarico
Cervical
EMBARAZO HETEROTOPCO
Embarazo multiple que contiene un embrion de implantación uterina normal que coextiste con un implante ectopico
FACTORES DE RIESGO QUE PREDISPONEN A EMBARAZO ECTÓPICO
Alteraciones congénitas — diverticulos, hipoplasias, trompas atresicas
Alteraciones anatómicas de las trompas
Embarazo ectópico previo
Cirugía tubarica
Infecciones tubaricas (saplingitis)
DIU
Adherencias y endometriosis
Infertilidad (técnicas de reproducción asistida)
Tabaquismo
FISIOPATOLOGÍA DEL EMBARAZO ECTÓPICO
Como la trompa de falopio carece de una capa submucosa el ovulo fertilizado se abre paso rápidamente a través del epitelio
El cigoto llega hasta la musculatura invadida por el trofoblasto.
El embrion a menudo esta ausente o atrofiado
CONSECUENCIAS DEL EMBARAZO ECTÓPICO
Rotura tubarica — desgarro de las vías de la trompa
Falla del embarazo con resolución — el producto de reabsorbe
Aborto tubarico
EMBARAZO ECTÓPICO AGUDO
Altos niveles de gonadotropina corionica beta y crecimiento rápido, mayor riesgo de rotura.
EMBARAZO ECTÓPICO CRÓNICO
Niveles de gonadotropina corionica beta negativos o bajos, rompen muy lento o nunca.
TRIADA CLINICA DEL EMBARAZO ECTÓPICO
Menstruación atrasada, dolor abdominal, sangrado vaginal
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
Grupo de tumores causados por la proliferación anormal del trofoblasto.
MOLA HIDATIDIFORME
Placenta inmadura excesivamente edematosa
MOLA COMPLETA
46 XX
SIN tejido fetal
Edema de vellosidades extenso
Hiperplasia extensa
MOLA INCOMPLETA
69 XXY o 69 XXX — triploides
Tejido fetal PRESENTE
Edema de vellosidades limitado
Hipoplasia limitada
FACTORES DE RIESGO MOLA HIDATIDIFORME
Extremos de la edad (adolecentes y 36 - 40)
Mola previa
Mutación del gen NLRP7 (cromosoma 19q)
Ingesta de grasa animal
Baja ingesta de beta-caroteno
DOSIS MISOPROSTOL EN ABORTO INCOMPLETO
600 ug VOdosis unica
800 ug via vaginal dosis unica
DOSIS MISOPROSTOL EN ABORTO RETENIDO
800 ug via vaginal unica dosis
** se puede repetir en 1 - 2 días si es necesario
RÉGIMEN MEDICAMENTOSO EN INTERRUPCIÓN MÉDICA DEL EMBARAZO
Mifepristona: 200 - 600 mg VO
En 24 - 48 horas
Misoprostol: 200 - 600 ug VO o 400 - 800 ug via vaginal o sublingual
HALLAZGOS AL EXAMEN FÍSICO DEL EMBARAZO ECTOPICO
Examen pélvico bimanual doloroso
Fornix vaginal posterior abultado
Utero ligeramente agrandado — por estimulo hormonal
QUISTE DECIDUAL
Endometrio hormonalmente preparado para el embarazo que se desprendió
** Excreción vaginal posible en el contexto de embarazo ectopico
LIMITE INFERIOR DE b-hCG EN ORINA
20 - 25 mIU/mL
LIMITE INFERIOR DE b-hCG EN SUERO
</= 5 mIU/mL
COMO SE REALIZA EL DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO ECTOPICO?
Hallazgos clínicos + ecografia transvaginal + b-hCG serica.
QUE SE MIDE MEDIANTE LA b-hCG PARA EL DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO ECTOPICO?
Patron inicial — diagnostico del embarazo
Comportamiento de la b-hCG en el tiempo — aumento o disminución
NIVELES DE b-hCG POR ENCIMA DE LA ZONA DISCRIMINATORIA
Niveles por encima los cuales no se podría visualizar un embarazo intrauterino
>/= 1,500 — >/= 2,500 mIU/mL
Varía según la institución
ASCENSO DE b-hCG EN EMBARAZO INTRAUTERINO NORMAL
>/= 53% a las 48 horas
HALLAZGOS EN LA ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL SUGESTIVOS DE EMBARAZO ECTOPICO
Utero vacío y decidua hiperplasica — OJO puede ser IUP pequeño
Masa anexial separada del ovario — identificación de saco vitelino, embrion o feto extrauterino
Quiste luteinico en ovario
Patrón trilaminar endometrial — < 8 mm
Hemoperitoneo
ANILLO DE FUEGO
Hallazgo en doppler color transvaginal
Flujo placentario dentro de la periferia de la masa anexial
MANEJO MÉDICO PARA EL EMBARAZO ECTOPICO
Metotrexate — 2 esquemas
- Dosis unica: 50 mg/m2 BSA
- Dia 4: Medicion b-hCG — se busca disminución
- Dia 7: b-hCG + ecografia — disminucion > 15% - Multi dosis:
- 1mg/kg peso días 1, 3, 5, 7
- Acido folico 0.1 mg/kg dias 2, 4, 6, 8
INDICACIONES PARA MANEJO CON METROTEXATO
Estabilidad hemodinámica — NO roto
< 4 cm
Beta < 5000
Ausencia de embriocardia
NO afectaciones en función renal, hepatica, hemograma, úlcera péptica, inmunodeficiencia, enfermedad pulmonar, lactancia, AINEs o diuréticos.
MANEJO QUIRÚRGICO
Salpingectomia y evacuación del hemoperitoneo
- Laparoscopia
- Laparotomia
QUE ESQUEMA DE TRATAMIENTO BASADO EN METROTEXATE ES EL MÁS EFECTIVO?
Tratamiento multidosis
