Hématologie Flashcards
Waldenstrom : clinique
- Asthénie
- Infiltration tumorale (insuffisance médullaire, sd tumoral)
- IgM (sd d’hyperviscosité, cryoglobulinémie, tb hémorragiques, amylose AL)
Waldenstrom : biologie
- Hémogramme : anémie
- Frottis : hématies en rouleaux
- Myélogramme : richesse normale ou diminuée, infiltration lymphoïde polymorphe > 20% (= lymphoplasmocytose)
- Immunophénotypage
- Anomalies protéiques : augmentation VS, hyperprotéinémie, pic monoclonal, IgM
Types d’alpha-thalassémies
- Silencieuse : 1 gène muté
- Mineure : 2 gènes mutés, découverte fortuite
- Hémoglobinose H délétionnelle : 3 gènes mutés, anémie hémolytique chronique
- Hémoglobinose H non délétionnelle : anémie plus profonde
- Hydrops fetalis : 4 gènes mutés, incompatible avec la vie
Myélome : critères diagnostic
- Protéine monoclonale
- Plasmocytes médullaires ≥ 10%
- CRAB présents
PTI : clinique
- Purpura cutané, hémorragie des muqueuses
- PTI aigu : brutal, souvent après infection virale, TBP sévère (< 20 G/L)
- PTI chronique : TBP modérée
Suspicion hémophilie : examens
- Groupe sanguin, test du mélange, dosage VIII et IX
- Dosage vWF:Ag et vWF:RCo
- Dosage ELISA des VIIIAg et IXAg, étude liaison vWF et VIII
Syndrome d’Evans
Association TBP + anémie
Origine auto-immune
Le plus souvent chez l’enfant
Beta-thalassémie : biologie
- Hémogramme : anémie sévère hypoChr MicroCyt, arégénérative
- Frottis : corps de Heinz
- Bilan d’hémolyse positif
- Bilan martial : augmentation ferritine et fer sérique
- Etude Hb : augmentation HbF, HbA1 N ou diminuée, HbA2 N ou augmentée
Beta-thalassémie : prise en charge
- Transfusions
- Chélateurs du fer
- Acide folique
- +/- splénectomie
- Inducteur HbF : hydrea
- Greffe CSH
Neutropénie iatrogène toxique : causes
- Anticancéreux : alkylants, pervenche
- Neuroleptiques
- Valproate de Na, Carbamazépine
- Colchicine, Allopurinol
- Antiherpétiques
- Phénothiazines
Cytopénie iatrogène : prise en charge
- Arrêt du ttt incriminé et déclaration au CRPV
- Si fièvre : ATB IV –> C3G + FQ/aminoside
- G-CSF si pas de remontée des PNN après 5j
CIVD : ttt
- Cause
- Transfusion de concentrés plaquettaires
- Plasma frais congelé
- CI PPSB
- +/- HNF à faible dose ou concentrés d’AT
Maladie de Vaquez : ttt
- Aspirine faible dose
- Saignées : pour faire baisser rapidement l’Hte
- ChimioT myélofreinatrice : hydroxyurée (ou Pipobroman)
- INFalpha PEG
- Ruloxitinib (inhibiteur de JAK 2)
Anémie mégaloblastique : biologie
- Hémogramme : anémie macrocytaire normochrome arégénérative
- Frottis : polychromatophilie, anisocytose, corps de Jolly
- Myélogramme (DD du SMD) : richesse N ou augmentée –> hyperplasie de la lignée érythrocytaire avec anomalie de maturation
- Biochimie : dosage B9 et B12, cystéinémie, et acide méthylmalonique
Myélome : biologie
- Hémogramme : anémie normochrome normocytaire arégénérative
- Frottis : hématies en rouleaux
- Anomalie des IP sériques : augmentation de la VS, hyperprotéinémie, pic monoclonal
- Anomalie des IP urinaires : >1g/24h, protéinurie de Bence-Jones
- Immunophénotypage
Alpha-thalassémie : biologie
- Hémogramme : anémie hypochrome microcytaire +/- régénérative
- Bilan d’hémolyse : augmentation LDH et bilirubine, diminution haptoglobine
- Frottis au bleu de crésyl brillant : précipité d’Hb intra-érythrocytaire –> corps de Heinz
- Electrophorèse de l’Hb : 5-30% HbH, 20-40% Hb Bart
- Biomol : conseil génétique
Alpha-thalassémie : prise en charge
- Eviction des PA oxydants
- Peu de transfusions
- Supplémentation en B9
- +/- splénectomie
Temps de Quick
- Temps de coagulation d’un plasma citraté déplaquetté avec thromboplastine et Polybren (inhibe héparine)
- Exploration de la voie extrinsèque
- 100µL de plasma incubé 1min à 37°C + 200µL de thromboplastine (FT + Ca + PL)
- Insensible aux concentrations extrêmes de Fg, aux héparines et aux Ac anti-PL
Willebrand type 2A
Sensibilité accrue à ADAMTS 13
Diminution de l’interaction vWF et plaquettes
Transmission dominante +++ ou recessive
Leucémie aigue :
- Clinique
- Biologie
- AEG, sd tumoral, insuffisance médullaire (anémie, hémorragies, infections), CIVD, sd de leucostase
- Hémogramme : pancytopénie +/- blastose
- Myélogramme : blastes > 20%, richesse augmentée
- Immunophénotypage des blastes, cytogénétique, biomol
Beta-thalassémie :
- Définition
- Différents types
- Mutation ponctuelle de 1 ou 2 gènes beta, persistance d’HbF, hypersécrétion d’EPO
- Mineure : hétérozygote, asymptomatique
- Intermédiaire : 2 mutations mais il reste une synthèse résiduelle
- Majeure = maladie de Cooley : anémie profonde, HMG/SMG, aspect mongoloïde, retard saturo-pondéral, surcharge martiale
Drépanocytose : complications
Infections bactériennes Episodes d'aggravation de l'anémie Lithiase biliaire pigmentaire Sd thoracique aigu AVC Pathologie dégénérative
Bilan d’hémolyse positif
Augmentation : bilirubine, LDH
Diminution : haptoglobine
Si intramusculaire : augmentation Hb libre et Hburie
Hémophilie sévère : clinique
Hématome musculaire : psoas
Hémarthroses des grosses articulations pouvant donner une arthropathie évolutive
–> Hématomes sans étiologie traumatique
Lymphome : clinique
Adénopathies superficielles SMG/HMG Signes compressifs Signes généraux = symptômes B --> fièvre, sueurs nocturnes profuses, amaigrissement > 10% Sd inflammatoire
Etiologies des polyglobulies
Fausses polyglobulies : hémoconcentration, thalassémies
Polyglobulies secondaires :
- Hypoxie : maladies respiratoires, altitude, tabagisme chronique, Hb hyperaffines
- Sécrétion inappropriée d’EPO : tumeurs abdominales, hémangioblastome du cervelet
Polyglobulies primaires :
- PG primitive : Vaquez
- Autres syndromes myéloprolifératifs
Willebrand 2N
Anomalie de liaison du FvW au FVIII
FvW normal, FVIII très diminué
Transmission récessive
Waldenstrom : prise en charge
- Sans comorbidité : rituximab + cyclophosphamide ou fludarabine ou bendamustine ou DXM
- Avec comorbidités : association peu toxique ou monoT
- Intensification par autogreffe : si pronostic défavorable mais jeune avec bon état général
- Allogreffe : seul ttt curatif
Lymphome : définition
Prolifération maligne de cellules lymphoïdes (LB, LT, NK)
Atteinte ganglionnaire ou extra-ganglionnaire
Anémie mégaloblastique : définition
Insuffisance médullaire qualitative
Ralentissement du cycle cellulaire
Asynchronisme de maturation nucléocytoplasmique
Cytopénie par mécanisme toxique
- Toxicité dose-dépendante
- Installation progressive
- Idiosyncrasie si toxicité chez certains sujets (G6PD)
Facteur XIII
Transaminase qui permet de créer des liaisons covalentes entre les domaines D de la fibrine –> insoluble
Activateurs du plasminogène
tPA (tissue plasminogen activator)
- Sérine protéase sécrétée sous forme active
- Produit par les cellules endothéliales
- Inhibé par le PAI-1
uPA (urokinase) :
- Sérine protéase
- Peut activer la plasmine
- Rôle accessoire
Hémostase primaire : étapes
- Vasoconstriction
- Adhésion des plaquettes au sous-endothélium
- Activation plaquettaire
- Agrégation plaquettaire
Fibrinolyse : déroulement
- tPA active plasminogène –> plasmine
- Plasmine coupe la fibrine en PDF
Inhibiteurs : alpha2-AP et TAFI
Myélome : clinique
- Parmi CRAB : asthénie, signes osseux (R aux antalgiques)
- Infections
- Signes neurologiques, signes d’hyperviscosité
- Imagerie : lacunes osseuses à l’emporte-pièce
Hémophilie : prise en charge
- Ttt substitutif : concentrés de facteurs (origine plasmatique ou recombinante) 1UI/kg de VIII --> augmente de 2% 1UI/kg de IX --> augmente de 1% - Feiba, Emicizumab : si inhibiteur - Desmopressine : hémophilie A mineure - Carte d'hémophile, carnet de suivi - CI injections IM, sports violents
Test d’Itano
Test de solubilité de l’HbS :
- Précipitation in vitro de l’HbS désoxygénée par l’hydrosulfite de Na en milieu salin concentré
- Très spécifique de l’HbS
Willebrand : clinique
- Hémorragies cutanés-muqueuses : ménorragies, épistaxis, gingivorragies, ecchymoses
- Saignements post-traumatiques : chirurgie dentaire
- Type 3 et 2N : idem hémophilie A
Waldenstrom : score pronostic
Score IPSSWH :
- Age > 65
- Hb ≤ 115
- Beta 2 microglobuline > 3mg/L
- Plaquettes ≤ 100
- Pic IgM > 70g/L
Faible : ≤ 1 facteur et ≤ 65ans
Intermédiaire : 2 facteurs ou > 65 ans
Elevé ≥ 3 facteurs
LLC : ttt
Que stade B et C avec signes d’évolution
- Sans délétion 17p ou mutation TP53 : FCR, BR
- Avec délétion : anti-CD52 (alentuzumab)
- Allogreffe CSH
Conduite à tenir devant une thrombopénie
- Elimination fausse TBP : frottis (agrégats), tube citraté
- Anamnèse : ATCD personnels et familiaux, infection, voyage récent, prise mdt, SMG
- Bilan viral, hémostase, immuno
- Myélogramme (CI si plaquettes < 50)
Syndrome 5q- :
- Caractéristiques
- Prise en charge
- Femme ++, SMD
- Hémogramme : anémie macroCyt réfractaire, plaquettes N ou augmentées
- Myélogramme : dysmégacaryopoïèse, érythroblastopénie
- Caryotype : délétion isolée bras long du chr 5
- Ttt : EPO, lénalidomide –> bon pronostic
LMC :
- Clinique
- Biologie
- Découverte fortuite ou SMG, asthénie
- Hémogramme : hyper leucocytose à PNN, anémie, myélémie, basophilie
- Myélogramme : hyperplasie des PNN, augmentation mégacaryocytes, histiocytes
- Cytogénétique : t(9;22) –> chr Phi
- Biomol : transcrit de fusion BCR-ABL1
Activation plaquettaire : mécanisme
- Emission de pseudopodes
- Dégranulation plaquettaire
- Flip-flop lipidique membranaire –> exposition de charges négatives pro-coagulantes
- PL –> acide arachidonique (via PLA2) –> synthèse de TxA2 (via COX)
Test d’Itano
- Précipitation in vitro de l’HbS désoxygénée par l’hydrosulfite de Na en milieu salin concentré
- Test de confirmation
Bilan pré-thérapeutique LA
- Bilan bio complet
- ECG
- Echographie cardiaque
- Radio du thorax
- Conservation des gamètes
- Prévention syndrome de lyse tumorale (hyperhydratation, allopurinol)
Anémie par carence martiale : prise en charge
Sels ferreux PO
- 200mg/j
- 3-6 mois
- Objectif : normalisation ferritine
- EI : selles noires, tb digestifs, brulures abdominales
Anémies hémolytiques médicamenteuses : étiologies
Alpha méthyl DOPA
Sulfamides
Fludarabine
Score de Matutes
Positif si ≥ 4
- CD5 +
- Expression CD22 faible
- Expression slg monotypique faible
- CD23 +
- FMC7 -
4 acteurs de l’hémostase primaire
- Cellules endothéliales
- Plaquettes
- Facteur Willebrand
- Fibrinogène
Maladie de Vaquez : biologie
- Hémogramme : érythrocytose, hyper leucocytose, thrombocytose
- +/- myélogramme et BOM : richesse augmentée
- Etude isotopique de la masse sanguine
- Mutation JAK2 : V617F ou exon 12
- Culture des progéniteurs : pousse spontanée sans EPO
Médicaments donnant des thrombopénies médicamenteuses immunologiques-allergiques
- Acide valproïque, CBZ
- Pénicilline, Vancomycine
- Sulfamides
- Quinine
- Rifampicine
LLC : clinique
> 50% de découverte fortuite
Polyadénopathies, SMG +/- HMG
Test de Coombs direct :
- Mode opératoire
- Indication
- GR patient + antiglobuline –> agglutination
- Mise en évidence auto-Ac ou fraction du complément
Classifiation des stades de lymphomes
Ann-Arbor
- Stade 1 : 1 aire
- Stade 2 : 2 aires du même côté du diaphragme
- Stade 3 : aires de part et d’autre
- Stade 4 : atteinte viscérale
Signes d’évolution clinique (fièvre, sueurs, diminution du poids) : A = non ; B = oui
Signes d’évolution biologique (leucocytes, Fg, CRP) : a = non ; b = oui
Waldenstrom : définition
- Syndrome lymphoprolifératif chronique
- Cellules B matures
- Envahissement médullaire associé à la production d’une IgM monoclonale
LAM : ttt
Sujet jeune < 60 ans :
- Aplasie prolongée : 4-6 semaines
- Schéma 3 + 7 (Anthracycline 3j, Aracytine 7j)
Rémission :
- Myélogramme : moelle riche + blastes < 5%
- Hémogramme : pas de blastes
- Clinique : signes cliniques absents
Allogreffe CSH si risque cytogénétique intermédiaire ou défavorable
Sujet âgé : 5-azacytidine
Suspicion thrombopathie : tests à effectuer
- Agrégométrie photométrique : étude agrégation plaquettaire en présence d’inducteur spécifique (ADP, ristocétine, collagène, IIa)
- Cytométrie en flux : immunophénotypage par marquage
Anémie par carence martiale : biologie
- Hémogramme : anémie microCyt hypoChr arégénérative
- Frottis : anisocytose, hématies cibles
- Bilan martial : diminution ferritine, sidérémie, CST, augmentation transferrine et R solubles
- Pas de myélogramme
Maladie de Vaquez : définition
- SMP chronique
- Augmentation du volume globulaire indépendamment des mécanismes physiologiques de régulation de l’érythropoïèse
- Mutation JAK2 : activation constitutive et pousse spontanée des progéniteurs
Syndrome mononucléosique : étiologies
- EBV
- CMV
- VIH
- T. gondii
TCA
- Temps de coagulation d’un plasma citraté déplaquetté
- En présence de céphaline et activateur (kaolin)
- Explore voie intrinsèque
- 100µL plasma + 100µL céphaline + 100µL CaCl2
- Rapport Malade/Témoin
Maladie de Vaquez : chronologie
3 phases
- Prodromale : mutation présente, pas de polyglobulie
- Etat (10-15 ans) : augmentation VG, installation SMG et fibrose
- Tardive : myélofibrose secondaire –> hématopoïèse inefficace, cytopénies
LMC
- SMP
- Hémopathie maligne à point de départ médullaire sans blocage de maturation
- Atteinte préférentielle de la lignée granuleuse neutrophile
- Evolution en LA sans ttt
Structure et différents types d’Hb
2 chaines alpha (chr 16) : alpha 1 et alpha 2
2 chaines beta (chr 11) : gamma, delta, beta
HbF : alpha2 gamma2
HbA : alpha2 beta2
HbA2 : alpha2 delta2
HbBart : gamma4
HbH : beta4
HbS
LAM 3 : caractéristiques
- LA promyélocytaire
- t(15;17), gène de fusion PML-RARalpha
- Urgence thérapeutique
- Promyélocytes atypiques, corps d’Auer en fagots, granulations azurophiles
- MPO+
- Ttt : ATRA, trioxyde d’arsenic
Indice de Rosner
Mélange-Témoin/Malade
Si > 15% : anticoagulant circulant
Si < 12% : déficit en facteurs
Anémie ferriprive : définition
Anémie centrale par insuffisance médullaire qualitative
Stade ultime de la carence martiale
LLC : biologie
- Hémogramme : hyperlymphocytose B monotypique
- Immunophénotypage : CD19+ (LB)
Maladie de Vaquez : diagnostic biologique
Critères majeurs :
- Hb ou Hte ou VG augmenté
- Prolifération des 3 lignées myéloïdes à la BOM
- Mutation JAK2
Critères mineurs : EPO basse
Syndrome myélodysplasique : prise en charge
Haut risque
- Allogreffe CSH
- 5-azacytidine : déméthylant
- Cytarabine faible dose
Faible risque : correction cytopénies
Test de Coombs indirect
- Mode opératoire
- Indication
- Ac anti GR (patient) + hématies tests –> hématies sensibilisées –> ajout anti globuline –> agglutination
- Etudier la spécificité d’un Ac vis à vis d’un groupe sanguin
LAL : ttt
- Corticothérapie initiale puis polychimiothérapie intensive (anthracycline, vincristine, cytarabine,…) + entretien pendant 2 ans
- +/- allogreffe CSH si mauvais pronostic
- Si LAL Phi+ : ajout ITK
Hémophilie :
- Définition
- Epidémiologie
- Maladie hémorragique congénitale récessive liée à l’X
- Hémophilie A : facteur VIII (85%)
- Hémophilie B : facteur IX (15%)
- Hommes touchés, femmes conductrices
- Déficit sévère (< 1%), modéré (< 5%), mineur (< 30%)
Myélome : définition
Hémopathie maligne à cellules B matures
Prolifération médullaire de plasmocytes monoclonaux produisant une Ig monoclonale
Anémie de Biermer : ttt
Vitamine B12 IM
- 1000µg/j pdt 1 semaine
- Puis 1000µg/semaine pdt 1 mois
- Puis 1000µg/mois à vie
Hémophilie : diagnostic pré-natal
10 SA : diagnostic sexe foetal sur sérum maternel
13 SA : choriocentèse avec biopsie trophoblastes –> caryotype
> 18 SA : prélèvement sang foetal –> dosage FVIII et IX
Dosage facteur Willebrand
1 méthode immunologique (vWF:Ag) –> immunoenzymologie, quantitatif
+
1 méthode fonctionnelle (vWF:RCo) –> qualitatif et quantitatif
+/- FVIII
CIVD : étiologies
- Septicémie
- LAM3
- Chirurgies, transplantations
- Complications obstétricales
- Cancer disséminé
- Incompatibilité ABO
Syndrome myélodysplasique : définition
Affection clonale de la CSH –> hématopoïèse inefficace, cytopénie périphérique avec moelle riche
Etat pré-leucémique
Hypovitaminose : état du myélogramme
Moelle riche avec mégaloblastes
Erythroblastes basophiles (> 30%)
Métamyélocytes géants hypersegmentés
Anomalies morphologiques des mégacaryocytes
Anémie ferriprive : ttt
Fer ferreux : - 200mg/j PO - 4 mois minimum - Jusqu'à ferritine > 40µg/L \+/- B9 si carence
Willebrand 2M
Diminution interaction FvW-plaquettes sans diminution de la proportion des multimères de HPM
Allongement TQ et TCA, Fg diminué : étiologies
- Hypofibrinogénémie
- Dysfibrinogénémie
- Hépatopathie sévère
- CIVD
Inhibiteurs de la fibrinolyse
- Alpha 2 antiplasmine : inhibiteur de sérine protéase synthétisé par le foie, liaison au VIIIa pour éviter l’action de la plasmine
- PAI-1 : glycoprotéine inhibitrice de sérine protéase avec affinité égale pour t-PA ou u-PA
- TAFI : empêche la fixation du plasminogène à la fibrine par clivage
TBP iatrogènes : quels médicaments ?
- Neuroleptiques typiques
- Anti-thyroïdiens de synthèse
- ChimioT
- IFN beta ou alpha
- AINS
- Hydrochlorothiazide
Anémie mégaloblastique : prise en charge
- B12 IM (hydroxycobalamine, cyanocobalamine) : 1000µg tous les 2j pdt 15j puis 1000µg/mois (voire à vie)
ou - B9 PO ou inj (pour l’acide folinique), supplémentation péri-conceptionnelle
- Correction de l’anémie en 1-3 mois
TIH : ttt
- Arrêt de l’héparine et CI à vie
- Etablissement d’une carte d’ATCD de TIH 2
- Pas de transfusion de plaquettes
- Relais par danaparoïde sodique (anti Xa) en IV ou Argatroban (anti IIa) si IR
Déficit en G6PD : molécules CI
- Antipaludéens : primaquine, chloroquine, quinine
- Sulfamides : sulfadiazine, sulfaméthoxazole, hypoglycémiants
- Quinolones et FQ
Physiopathologie drépanocytose
Polymérisation IC de l’Hb
Association de polymères en fibres de désoxyHbS, déformation irréversible = falciformation
Déshydratation, adhésion –> vaso-occlusion
Diminution de la durée de vie des GR –> hémolyse chronique
Allongement isolé du TCA : étiologies
- Héparine dans le prélèvement
- Rosner < 12 : hémophilie, Willebrand, déficit en XI, XII, PK, KHPM
- Rosner > 15 : Ac anti-facteurs
Syndrome mononucléosique : définition biologique
Hyperlymphocytose : cellules mononucléées ≥ 50% des leucocytes
Lymphocytes activés (taille et basophilie augmentées) ≥ 10% des leucocytes
Maladies de Willebrand : ttt
- Mèches hémostatiques
- Anti-fibrinolytiques : acide tranexamique
- Desmopressine : libération vWF et VIII des cellules endothéliales, PE = restriction hydrique, CI = type 2B
Facteurs de la coagulation “sérine protéases”
II, VII, IX, X, XII, kallicréine
Allongement isolé du TCA : examens à réaliser
- Dosage facteurs VIII, IX, XI, XII
- Si diminution VIII : dosage vWF et faire test de liaison
- Test du mélange :
- Si positif : Ac antifacteur
- Si négatif : déficit en facteur, congénital - TCK : normal si lupus anticoagulant, augmenté si Ac anti-facteur
Drépanocytose : prise en charge globale
Prévention : acide folique, hydratation, facteurs favorisants, vaccins, ATB prophylaxie
Complications :
- CVO : antalgiques, hydratation, repos au chaud
- ATB probabiliste si fièvre
- Syndrome thoracique aigu : oxygénoT, antalgiques, bronchodilatateurs
- Transfusions si anémie sévère
- Echanges transfusionnels si CVO hyperalgique, sd thoracique et AVC
Spécifique :
- Hydroxyurée : inducteur HbF
- Allogreffe CSH
Inhibiteurs de la coagulation
Antithrombine :
- Inhibiteur de sérine protéase
- Inhibe IIa, Xa, IXa et XIa
- Substrat suicide
Système PC-PS :
- Activé par le complexe TM-IIa
- Clive les facteurs VIIIa et Va
TFPI : complexe TFPI-Xa inhibe le VII
Définition LA
Hémopathie maligne
Prolifération clonale intramédullaire de précurseurs
Blocage de maturation (blastes)
Objectifs de la PEC + PEC LMC
Objectifs :
- Réponse hématologique complète : absence signes cliniques, bio N
- Réponse cytogénétique complète : absence chr Ph
- Réponse moléculaire : transcrit indétectable
ITK :
1) Imatinib, nilotinib, dasatinib
2) Bosutinib, ponatinib
Synergie ITK + INFalpha-PEG
Allogreffe CSH : si intolérance ou R aux ITK
LLC : définition
Syndrome lymphoprolifératif chronique de départ médullaire à LB (95%) ou LT (5%) matures monoclonaux
Hémopathie maligne
Classification pronostic LLC
Binet
A : Aires < 3, Hb > 100g/L, Plaq > 100G/L –> > 15 ans
B : Aires ≥ 3, Hb > 100g/L, Plaq > 100G/L –> 5-8 ans
C : Hb ≤ 100g/L, Plaq ≤ 100G/L –> < 4 ans
Critères diagnostiques MGUS
1) Protéine monoclonale sérique < 30g/L
2) Plasmocytose médullaire < 10%
3) Absence CRAB
Vaquez : clinique
Erythrose faciale Signes fonctionnels d'hyperviscosité (céphalées, HTA, Tbs visuels, ...) Crises érythromélalgiques Manifestations hémorragiques SMG modérée Prurit aquagénique
LNH type B : ttt
R-CHOP
= rituximab, cyclophosphamide, adriamycine (= hydroxydaunorubicine), vincristine (= Oncovin), prednisone
Score de Matutes
1 pt OU 0 pt
CD5 : + OU -
CD22 : faible OU forte
Ig monotypique : faible OU forte
CD23 : + OU -
FMC7 : - OU +
Critères diagnostiques Waldenstrom
IgM monoclonale sérique
Infiltration médullaire par des lymphocytes clonaux
Phénotypage particulier (IgM+, CD10-, CD19+, CD20+, CD22+, …)
Myélome : classification
Indice pronostic international = ISS
Stade 1 : β2-microglobuline < 3,5mg/L, albumine ≥ 35g/L
Stade 2 : ni 1 ni 3
Stade 3 : β2-microglobuline ≥ 5,5mg/L
Myélome : ttt
Symptomatique ++
≤ 65 ans :
- Bortézomib + DXM +/- Thalidomide
- 1-2 autogreffes (conditionnement par Melphalan)
> 65 ans :
- Melphalan + prednisone + thalidomide (MPT) ou bortézomib (= Velcade, MPV) ou lénalidomide
- AcMo : daratumumab (antiCD38)
Plaquettes : récepteurs de surface (effets/rôles)
- Récepteurs des intégrines :
GP Ib IX V : lie le vWF
GP IIb IIIa : lie le Fg (physiologiquement non exprimé) - Récepteurs à la thrombine (RCPG)
- Récepteurs à l’ADP (RCPG)
- GP Ia IIa –> lie le collagène
Willebrand type 2B
Augmentation de l’affinité à la GPIb (mutation domaine A1)
–> Agrégation plaquettaire plus sensible que la normale avec les HPM
PFA 100
- Platelet Function Analyzer
- Mesure du temps d’obturation d’un tuyau de 150µm recouvert de collagène, ADP et adrénaline (agonistes plaquettaires)
- Adhésion du vWF aux plaquettes
Anémie par carence martiale : clinique
Anémie : fatigue, pâle, dyspnée
Tb phanères : cheveux, ongles cassants
Perlèche
Atrophie muqueuse digestive : glossite, dysphagie
Purpura Thrombopénique Idiopathique : ttt
Prednisone 1 mg/kg/j pdt 2-3 semaines
+/- splénectomie, rituximab, agoniste du R au TPO (eltrombopag), Ig IV polyvalentes si hémorragie importante
Anémie par carence martiale : chronologie
1) Epuisement réserve –> diminution ferritine
2) Insuffisance transport du fer –> diminution sidérémie et CST, augmentation transferrine
3) Tb synthèse GR : diminution Hb (hypochromie, microcytose), augmentation R à la transferrine
4) Substitution aux GR normaux –> anémie ferriprive
Etiologies devant TQ allongé, TCA allongé, Fg N
- Déficit en facteur V, X ou II
- Hypovitaminose K (diminution II et X)
Etiologies devant TQ allongé isolément
- Déficit congénital, acquis en facteur VII
- Cholestase
- Déficit récent en vitamine K (cinétique de diminution : VII > IX > X > II)
Cytopénie par mécanisme immunologique
- Physiopathologie
- Délai
Toxicité dose indépendante
Nécessite un contact préalable = phase de sensibilisation par :
1) haptène membranaire
2) liaison à une protéine = complexe immunogène
3) modification structure protéique
Délai :
- Brutale –> HS immédiate
- De 8j à 2ans –> HS retardée
Neutropénies immuno-iatrogènes : étiologies
- Pénicillines et céphalosporines
- Sulfamides
- Quinine et dérivés
- Phénytoïne
- AD3C
- ATS
- IEC
- Paracétamol
Conduite à tenir si pic monoclonal à l’électrophorèse
IgM –> recherche Waldenstrom
IgG ou IgA –> recherche myélome multiple
Carences en B9 : étiologies
- Carence d’apport +++
- Malabsorption : maladie coeliaque, résection jéjunale
- Médicaments : MTX, triméthoprime, …
- Excès d’utilisation : grossesse, allaitement, anémies hémolytiques chroniques
- Alcoolisme chronique
Carence en B12 : étiologies
- Carences d’apport : végétaliens
- Malabsorption +++ : maladie de Biermer, maladie coeliaque
Anémie mégaloblastique : clinique
- Sd anémique : pâleur, asthénie
- Pas d’organomégalie
- Signes digestifs : glossite de Hunter (langue lisse et dépapillée), diarrhées
- +/- sd neuroanémique
- Spina bifida si pdt la grossesse
Maladie de Biermer : définition
- Gastrite atrophique auto-immune
- Malabsorption de B12
- Présence d’auto-Ac anti cellules pariétales et d’auto-Ac anti FI
Sphérocytose héréditaire :
- Généralités
- Physiopathologie
= Maladie de Minkowski-Chauffard
Anémie hémolytique constitutionnelle corpusculaire
Autosomique dominante ++
Protéines mutées : ex –> ankirine 1, bande 3
Déstabilisation bicouche lipidique et formation de sphérocytes –> stase puis lyse
Sphérocytose héréditaire :
- Clinique
- Biologie
Clinique
- Découverte fortuite dans l’enfance
- Anémie chronique +/- ictère
Biologie :
- Hémogramme : A. HyperChr NCyt régénérative
- Frottis : sphérocytes
- Hémolyse : positif
- Cytométrie en flux : test à l’EMA –> marquage des GR à l’EMA (fluo quand se lie aux GR) –> diminution de la fluo
- Test d’hémolyse : test de fragilité aux solutions hypotoniques
- Référence : Ektacytométrie en gradient osmolaire
Sphérocytose héréditaire : ttt
- Surveillance
- Transfusions
- B9
- Splénectomie
- Cholécystectomie
Drépanocytose : biologie
- Hémogramme : anémie NChr NCyt régénérative
- Frottis : drépanocytes
- Bilan d’hémolyse positif
- Electrophorèse : présence HbS, absence HbA1, HbF +/- augmentée
- Test d’Itano positif
LMC : phase accélérée
Clinique : sueurs nocturnes, perte de poids, douleurs osseuses, réapparition de la SMG
Biologie :
- Blastes : 10-19%
- PNB ≥ 20%
- TBP < 100 G/L
- Anomalies clonales dans les cellules Phi+
LMC : réponse au ttt par ITK de 1ère génération
- 3 mois : réponse cytogénétique majeure (mitose Phi ≤ 35%) et/ou transcrit ≤ 10%
- 6 mois : réponse cytogénétique complète (plus de mitose) et/ou transcrit ≤ 1%
- 12 mois : maladie résiduelle moléculaire ≤ 0,1 %
Dosage fibrinogène
Dosage chronométrique
Temps de coagulation d’un plasma citraté déplaquetté en présence de Ca et excès de thrombine (IIa)
Facteur Willebrand
- Métabolisme
- Structure
- Rôle
- Variations physiologiques
- Synthèse : cellules endothéliales et mégacaryocytes
- Stockage : corps de Weibel-Palade et granules alpha
- Structure : GP multimérique de haut PM
- Rôles pour hémostase primaire : adhésion plaquettes au sous endothélium, agrégation
- Rôles pour la coagulation : transport et stabilisation du VIII
- Augmenté : stress, activité physique, inflammation, grossesse, hormones
- Diminué : groupe O
Willebrand : diagnostic biologique
Dépistage :
- Hémostase : PFA 100
- Coagulation : TCA, TP
Confirmation :
- FvW:RCo
- FvW:Ag
- Dosage VIII
Classification :
- RIPA
- Etude de la distribution des multimètres
- Etude liaison FvW:FVIIIB
LLC : complications
- Infections
- Insuffisance médullaire
- Auto-immunes
- Leucémie pro-lymphocytaire = leucémie de Galton
- Sd de Richter
MAT : argument diagnostic
≥ 1% de schizocytes
PTT : physiopathologie
Déficit fonctionnel sévère en ADAMTS-13 (qui régule taille des multimères de FvW) = activité < 10%
Accumulation de multimères de HPM –> microthrombi dans la microcirculation
Acquis (90%) : Ac anti-ADAMTS13
Héréditaire (10%) : mutation gène de l’ADAMTS 13
PTT : clinique/bio
- Anémie hémolytique mécanique
- TBP périphérique
- Fièvre
- IRA
- Atteinte cérébrale (céphalée, aphasie)
PTT : prise en charge
- Hospitalisation en USI
- Echanges plasmatiques
- +/- Rituximab
- Corticothérapie, transfusions, B9
- Ttt facteur déclenchant
- CI transfusion de plaquettes (augmentation microthrombi)
SHU : les 3 types
- Physiopathologie rapide
- Clinique/bio
- Prise en charge
SHU-D+ (post-diarrhée, enfant ++)
- Sécrétion vérotoxine –> fixation au niveau de l’endothélium vasculaire –> apoptose des cellules endothéliale + expression de FT –> microthrombi
- Clinique/bio : anémie hémolytique mécanique, TBP périphérique, IR sévère
- Ttt symptomatique : EER, anti-hypertenseurs
SHU-a : tb du complément
- Dysrégulation de la voie alterne et pas de protection des cellules endothéliales contre l’activation du complément –> activation plaquettaire + microthrombi
- Ttt : eculizumab (AcMo anti fraction C5), échanges plasmatiques
SHU-SP : pneumocoque
- AgT (sur GR, plaquettes, cellules endothéliales) démasqué par la neuraminidase du pneumocoque –> reconnaissance par Ac anti T –> anémie, microthombi
PTI :
- Définition
- Biologie
Auto-Ac anti-plaquettes (contre GP membrane) –> TBP + défaut de production
2 types :
- Aigu : enfant, installation brutale, viral, évolution favorable en qques semaines
- Chronique : adulte, insidieux, poussées, chronique dans 70% des cas
Biologie : pas de schizocyte, TBP isolée
+/- myélogramme (éliminer hémopathie)
Myélome : physiopathologie
Plasmocytes tumoraux :
- Sécrétion IL6 : croissance et survie des plasmocytes
- Stimule recrutement et activité des ostéoclastes + Inhibition ostéoblastes –> remodelage osseux
- Sécrétion Ig monoclonale
Lymphome : diagnostic biologique
- Hémogramme : hyperlymphocytose
- Anapath sur biopsie gg : classification histologique, cytologique, immunohistochimique
- Immunophénotypage et score Matutes : DD LLC
- Cytogénétique, biologie moléculaire
TIH : physiopathologie
- Immunoallergique, héparino-dépendant
- Interaction de l’héparine avec le FP4 –> exposition de déterminants immunogènes –> formation Ac type IgG anti-FP4/héparine
- Activation et agrégation plaquettaire –> thrombine
- TBP secondaire
TIH : diagnostic
Association test fonctionnel + test immunologique
- Test fonctionnel : test d’agrégation plaquettaire en présence d’héparine (preuve d’héparinodépendance)
- Test immunologique (ELISA) : recherche Ac anti-FP4/héparine
Score des 4T
- TBP
- Timing
- Thrombose
- auTres causes de TBP
LAM 3 et CIVD : mécanisme
Promyélocytes libèrent des facteurs procoagulants et des enzymes favorisant la fibrinolyse
CIVD : physiopathologie
- Activation voie extrinsèque : libération massive de FT, lésion endothéliale
- Génération importante de thrombine : synthèse fibrine, consommation des facteurs, activation plaquettes
- Déficience des systèmes inhibiteurs
- Déficience de la fibrinolyse
Score de CIVD
- Numération plaquettaire
- Présence de MF ou DD
- Allongement TQ
- Fg
–> Positif si ≥ 5
AHAI :
- Types d’Ac
- Spécificité
- Type d’hémolyse
- Etiologies
Auto-Ac chauds
- IgG
- Spécificité anti-Rhésus
- Intratissulaire
- Idiopathique, MAI, hémopathie lymphoïde B, tumeur
Auto-Ac froids
- IgM
- Spécificité : anti-I
- Intravasculaire + intratissulaire
- Aigue post-infectieux ou chronique hémopathie lymphoïde B
Relais AVK-AOD
Relais AOD-AVK
Relais AVK –> AOD
- Arrêt AVK et INR régulier
- Début AOD : Rivaroxaban = dès que INR ≤ 3 ; Autres = INR ≤ 2
Relais AOD –> AVK : arrêt AOD quand INR dans la zone thérapeutique
Surveillance HNF et HBPM
Avant ttt : plaquettes
HNF : pdt ttt
- Plaquettes 2/semaine pdt 21j puis 1/semaine
- TCA : 1/j et 4-6h après chaque modification de posologie
- Activité anti-Xa
HBPM : pas de surveillance sauf IR, poids extrême à dose curative –> activité anti-Xa
