Hemato Flashcards
Fatores da Coagulaçao dependentes da vitamina k
II VII IX X (Proteina C e S - moduladores da cascata)
Hemostasia primária
FORMAÇÃO DO TAMPÃO PLAQUETÁRIO - estanca sangramento em poucos minutos
SANGRAMENTO CUTÂNEO MUCOSO
ADESÃO da plaqueta ao endotélio:GpIB se liga ao FvW
AGREGAÇÃO: IIB/IIIA (fibrinogênio)
Fatores da coagulação da via comum
X
V
II
I
Qual fator deficiente na HEMOFILIA A
VIII
Diagnóstico diferencial da hemofilia A
Doença de Von Willebrandt 2N
Hemofilia B - qual fator está deficiente?
IX!
Funçao importante do fator XIII
Estabiliza o coágulo de fibrina ( quando não existe fator XIII, o coágulo se desfaz rapidamente)
-Não altera nenhum laboratorial!
Quadro clínico da deficiência do fator XIII
3
1) História de sangramento
2) Alteração da cicatrização
3) Sangramento do coto umbilical
4) Hemoperitôneo recorrente na ovulação
- Não altera labs!
Diagnóstico deficiência de fator XIII
Teste com ureia 5M (+ especifico) ou teste com ácido monocloro acético (+ sensível)
- o normal é não desfazer o coágulo se não há deficiência do fator
Hemostasia primária depende da integridade de quais elementos
- ENDOTÉLIO: No caso da púrpura não trombocitopênica
- PLAQUETAS: e ação das suas glicoproteínas GpIb e GpIIb/IIIa
- FATOR DE VON WILLEBRANDT
Quais são principais ALTERAÇÕES ADQUIRIDAS da hemostasia secundária
(3)
1) Deficiencia de vit K
2) Insuficiência Hepática
3) Destruição acelerada dos fatores da coagulação (CIVD, fibrinólise)
4) Inibidores específicos dos fatores da coagulação - manifestação autoimune, mtas vezes paraneoplásica
Tempo de vida das hemacias
120 dias
Laboratorial das anemias hemolíticas (4)
- BI, LDH e reticulócitos aumentados
- Haptoglobina reduzida
Primeira etapa da hemostasia primária
VASOCONSTRIÇÃO
tromboxano A2 - que ajuda na agregação plaquetária e na vasoconstrição!
Funçao da trombina na hemostasia primaria
Pró coagulante - estimula a conversão do fibrinogênio em fibrina
Tríade de Virchow
- Lesão endotelial
- Hipercoagulabilidade
- Estase venosa
Conceito hemostasia terciária
Fibrinólise- dissolução do coágulo
O fator tecidual (tromboplastina) se liga a qual fator da cascata da coagulação? E qual fatores em conjunto vão ativar?
VIIa
Ativam o fator X e fator IX
O fator Xa junto com o Va ativam qual fator?
Ativam o fator IIa (trombina) em pequena quantidade- que é peça chave na formação do coágulo de fibrina
Tempo de Protrombina avalia qual via da cascata de coagulação? E quais fatores?
Via extrínseca!
-Fatores da via comum: X, V, II, I (fibrinogênio)
+
-Fator VII
Relação da via intrínseca com a extrínseca
Amplificador da via extrínseca!
Quando temos alargamento EXCLUSIVO de tp, qual fator está alterado?
Fator VII!
Fatores da via intrinseca
Comum (X, V, II, I)
+
8, 9, (10),11,12
Hemofilias alteram qual exame - tp ou ttpa?
Alteram exclusivamente ttpa ( fator VIII -hemofilia A e IX na hemofilia B)
Tempo de trombina (TT) avalia quais fatores?
II e I
Causas de TP alargado (2)
*Deficiência de fator
Ou
*Presença de inibidor (anticorpo que está inibindo a função de um fator da via extrínseca)
Causas de TTPA alargado (3)
- Deficiência de fator
- Presença de inibidor
- Heparina
Causas de Tempo de trombina (TT) alargado (4)
- deficiência de fator
- inibidor
- produtos de degradação da fibrina
- heparina
Em que situações se altera o valor de fibrinogênio pra mais e pra menos?
- aumentado: processo inflamatório
- reduzido: consumo (CIVD, sepse), deficiência
Manifestações clínicas de doença da hemostasia primária (4)
- Sangramento imediato ao trauma
- Sangramento cutâneo mucoso: petéquias e equimoses
- História familiar rara ( exceto dVW)
- Sexo feminino
Manifestações clínicas de doença da hemostasia secundária
- Sangramento tardio ao trauma
- Hermartroses, sangramentos e hematomas profundos
- História familiar comum
- Sexo masculino ( recessivo ligado ao X)
Classificação quanto a severidade da hemofilia A
- leve: 5% de fator VIII
- moderada: 1-5%
- grave: menos de 1% de fator VIII sangramento espontâneo, a pequenos traumas…
Manifestação hemorrágica mais comum do hemofílico
Hemartrose!
Tratamento da hemofilia A (3)
-Fator VIII liofilizado
-Formas leves: vasopressina (DDAVP) fator VIII também é produzido pelo endotélio
Hemofilia B n responde a vasopressina!
-Medidas Gerais: gelo, imobilizar, repouso
15% dos pacientes desenvolvem inibidor (nesse caso, dar complexo protrombinico ativado, fator VIIa)
Tratamento da deficiência de fator XIII
PFC (a cada 20 dias - 1/2 vida longa do fator XIII)
CRIOPRECIPITADO
A dvW é uma doença da hemostasia primária, exceto em quais casos? (2)
Tipo 2N e tipo 3
Único fator da cascata da coagulação que quando deficiente não aumenta risco de sangramento?
XII!!
A dvW é uma doença da hemostasia primária, exceto em quais casos? (2)
Tipo 2N e tipo 3
Único fator da cascata da coagulação que quando deficiente não aumenta risco de sangramento?
XII!!
Quais pacientes são suscetíveis a ter deficiência de vit k?
6
- alcoolista (falta de ingesta, absorção reduzida por insuficiência pancreática)
- mal absorção: doenças intestinais
- atbs: reduzem flora bacteriana, afetam carboxilaçao dos fatores
- Nutrição parenteral prolongada (alt da flora)
- lactentes: fígado imaturo, concent reduzida no leite materno, ausência de flora intest
- cumarínicos
Diagnóstico da deficiência de vit k
- Prolongamento inicial do TP ( 1/2 vida do fator VII é mto curto- primeiro exame que vai alterar é o tp) e só depois, TTPA alargará
- atividade reduzida dos fatores II, VII, IX, X
O que é a doença hemorrágica do RN?
Deficiência de vit k que se manifesta na primeira semana de vida com sangramento cutâneo, gastrointestinal, intracraniano
*profilaxia com vit k IM!
Quais são os principais moduladores da cascata de coagulação?
- Inibidor da via do fator tecidual
- Proteína C: inibe fator V
- Proteína S: inibe fator VIII da coagulação
- Antitrombina: IX, X, XI e trombina
Como se dá o processo de fibrinólise?
Fibrinólise inicia com a ativação do plasminogênio em plasmina (que se liga a fibrina, dissolvendo o coágulo)
A plasmina age na fibrina gerando os produtos de degradação da fibrina (D-dímero)
Responsável pela fibrinólise é a PLASMINA!
Marcador mais comum de fibrinólise?
D-dímero
Todos os fatores da coagulação são produzidos no fígado, exceto qual?
Exceto fator VIII!
Sd de Trousseau - relaçao com CIVD
Tromoflebite superficial migratória!
Doenças neoplasicas GIs
Flebites superficiais, trombose de MMII - ocorre por ativação maciça da cascata da coagulação
CIVD crônica, não há sangramento porque o consumo do complemento é compensado pelo fígado e MO
*Manifestação apenas de trombose
Causas de CIVD
A mais comum é por infecção - membrana de microorganismos e exotoxinas de bactérias aumentam a resposta dos macrófagos e expressao de Fator tecidual!
Trauma - mta lesão endotelial e fosfolipídio circulante
Tumores sólidos - pq o fator tecidual é expresso na superfície das células tumorais
LMA M3 - a célula doente (pró-mielócito) tem grânulos q ativam a cascata e ativam a fibrinólise - tendência a trombose e sangramento ao mesmo tempo!
Hemangiomas gigantes e grandes aneurismas - formam um turbilhonamento de sangue n fisiologico, o q ativa a cascata
Conds obstetricas: liberação de material tromboplastico da placenta
Manifestações clínicas da CIVD (4)
Sangramento cutâneo mucoso espontâneo ou após pequenos traumas
Trombose da microcirculação/TVP
Anemia hemolítica microangiopática
Falência de múltiplos órgãos
Diagnóstico laboratorial da CIVD aguda
Plaquetas, antitrombina e fibrinogênio reduzidas
Tp, TTPa alargados
D dimero aumentado
Diagnóstico de CIVD crônica
Plaquetas normais ou pouco reduzidas Fibrinogênio normal ou aumentado Antitrombina normal Tp TTPA normal D dimero aumentado Esquizocitos
Meia vida da varfarina
35h
Risco de sangramento em CRX abaixo de quantas plaquetas?
Risco de sangramento crx se plaquetas<50 mil!!
Profilaxia pré CRX em quem tem dVW
Desmopressina!!
Hemoglobinúria Paroxística noturna aumenta risco de trombose - pq e suas compls
Destruiçao de hemacias, leucocitos e plaquetas - liberação de fosfolipides na circulação, e isso deixa a pessoa suscetível a trombose
Aumento da ativação plaquetária
PANCITOPENIA + TROMBOSE
Quadro clinico que nos faz suspeitar de HPN
PANCITOPENIA + TROMBOSE (sd de budd chiari manifest trombotica mais comum)
Manifestação trombótica mais comum na HPN
Sd de Budd-Chiari
Hiperviscosidade predispõe a trombose pela redução do fluxo sanguíneo. Cite patologias
Plasma: Macroglobulinemia de Waldenstrons, MM
Eritrócitos:
Policetemia Vera
Leucócitos:
LMA,LLA,LMC
Medicamentos que predispõem a trombose
L asparaginase (quimioterapico)
Aco
Talidomida
Hormonioterapia
Trombose arterial e venosa pensar em…
SAAF!!
Pedir TTPA, anticoagulante lúpico
Anticardiolipina
Complicações do uso de heparina (5)
Sangramento Trombocitopenia (é uma complicaçao imune, por formação de anticorpo contra o complexo heparina-fator plaquetário4 PF4) - essa plaquetopenia n causa sangramento, causa trombose! Osteoporose Aumento de transaminases Hipersensibilidade
Antidoto da heparina
Protamina - 1mg para cada 100u de heparina
Ttpa altera com…
Tudo que inibe a trombina! Se mexer só nos fatores IX, X,XI n é suficiente para altera-lo - por isso a heparina de baixo peso molecular n influencia ttpa! Ela n inibe a trombina
Tp Altera com…
Principalmente com alterações do fator VII
RNI…
Fator tecidual padronizado!!
Como a anemia influencia na hemostasia
Quanto mais anêmico, mais longe do endotélio circulam as plaquetas, comprometendo a hemostasia!
Testes sorologicos obrigatorios transfusao
Anti hiv 1/2, anti htlv I/II, anti hcv, anti hbc, HbSAg, sifilis e chagas
Indicaçoes de hemocompomentes
Restaurar transporte de o2 e volemia - chad Restaurar hemostasia Plaquetas Plasma fresco congelado Crioprecipitado
1 chad= 200ml incrementa…
1-1,5 de Hb ou 3-4% de HT
Criança: 10-15ml/kg
*eh o que esperamos no pcte que n esta sangrando nem hemolisando
Chad indicado na hemorragia aguda se…
Choque classe 3/4
Hemacias lavadas…retira proteínas do plasma que são responsaveis pela resposta alergica
Retirada do plasma com lavagem com soro fisiologico
- indicado para pctes com antecedentes de reação alergica moderada ou grave
- risco de contaminação bacteriana
- validade de 24h
Hemacias filtradas…
Meta de ter menos de 5 milhoes de leucocitos por mm3
- Profilaxia de alo-imunizaçao nos politransfundidos: produzem anticorpos contra os antigenos eritrocitarios e contra hla leucocitos
- Profilaxia de transmissao de CMV
- Profilaxia de reaçao febril nao hemolitica (causada por liberaçao de citocinas leucocitárias)
Transfusão maciça
- transfusao de uma volemia em 24h
- transfusao de 50% da volemia em 3h
- transfusao de 150ml/min
Reaçao alergica transfusional…
Ocorre pela reaçao de anticorpos do paciente contra proteínas plasmáticas do doador
-quadro clinico é variavel: prurido, urticária… broncoespasmo, angioedema
AUSENCIA DE FEBRE
Prevenção: anti-histamico pré, hemacia lavada, componente sem IgA
TRALI… reaçao tansfusional relacionada com injuria pulmonar aguda
Taquipneia+desconforto resp ate 4h do inicio da transfusao
Anticorpos do doador contra leucocitos do paciente (raro o inverso)
- citocinas aumentam a permeabilidade da microcirculação pulmonar
- incidência: 1 caso/5000 transfusões
Suspensao da transfusao, auto limitada ate 96h, suporte respiratorio, oxigenioterapia
DECH-T: doença do enxerto contra o hospedeiro relacionada a transfusao
Linfocitos T viaveis do doador reconhecem os tecidos e orgaos do pcte como estranhos
Qc: 10 a 12 dias após a transfusao
Pancitopenia (por destruição da MO), febre, dermatite, alt hepatica, diarreia, nauseas e vomitos
Sobrecarga de ferro nas transfusoes…
Acima de 20 unidades de CHAD
1 unidade de sangue= 200-250 mg de ferro
Tto: quelantes de ferro
Falencia hepatica e toxicidade cardiaca
Vida média de uma plaqueta livre
7 a 10 dias
Função do fvW
Agarra a plaqueta ao COLÁGENO SUBENDOTELIAL exposto no VASO LESADO… deixa a plaqueta firmemente presa!
O mais potente ativador plaquetario?
O colágeno! Graças ao papel de receptor exercido pela GP VI
Leucemia aguda
Formas imaturas em SP (+5%)e MO (+20%) (BLASTOS)
Perda da propriedade de amadurecimento e apoptose celular
Evoluçao rapida!!
Leucemia cronica
Celulas n perdem a capacidade de maturação!!
Células maduras
*Perda da apoptose celular
*Células conseguem amadurecer mas nao morrem nunca mais
Toda leucemia tem uma alteraçao genetica de base…um gatilho genético!
- desequilíbrio proliferação x maturação
- com o tto e remissao da doença: ausencia de alteraçao genetica!!
-na lma o cromossomo filadelfia é prognostico e nao diagnostico
LMA
Epidemio
- 80% das leucemias em adultos
- incidencia aumenta cfm idade
- 50% dos casos até 50a
- discretamente mais incidente em homens
Celulas de Fagot (com bastonetes de auer)
M3 - lma pro mielocitica
Lma se cora com…
Sudan black b
Esterase
Mieloperoxidase
*substituido por imunofenotipagem
Imunofenotipagem se baseia no fato de que cada celula tem antigenos de superficie (cd’s)…uso de acs monoclonais fluorescentes contra esses antigenos de superficie
.
Alts geneticas de melhor prognóstico para LMA
- T (8,21)
- T (15,17) - 98% dos casos em lma m3
- Inv 16
Cariotipo complexo (lma)
3 ou + alterações cromossomicas
Cromossomo filadelfia (lma)
T (9,22)
Desfavoravel ( PRA QUALQUER LEUCEMIA AGUDA)!!
A presença da t(15,17) está relacionada a fusão do gene PML/RARA nas leucemias mieloides indica…
BOM PROGNOSTICO (antiga m3)
Triade sintomatica da leucemia aguda
Astenia
Sangramento
Febre
-todos devido a insuficiência hematopoiética
(Mesma triade da anemia aplasica, sendo ela seu importante diagn diferencial)
Doenças Mieloproliferativas Cronicas
LMC
Policetemia vera
Trombocitemia Essencial
Mielofibrose/Metaplasia mieloide agnogenica (pancitopenia…)
Linfonodo no Linfoma Hodking
Apenas 1-2% do linfonodo acometido por celulas neoplasicas…o restante é célula inflamatória! (É uma doença mto inflamatoria)
Sintomas B sao…
PROGNOSTICO!
Febre
Perda de Peso
Sudorese vespertina
Hemograma no LH
Neutropenia
Eosinofilia
Linfopenia
-plaquetas variáveis
Estadiamento de Ann-Arbor linfoma
I- 1 sitio nodal acometido
II- 2 sitios nodais acometidos
III- supra e infra diafragmatica
IV- acometimento extra nodal
A-ausencia sintomas B B-presença sintomas B S-splein:baço X-massa bulky (>10cm ou 1/3 do torax) E-tecido extra-nodal acometido de forma contígua
Classificação histologica do LH classico ( classif de acordo com o fundo inflamatório!!)…cada forma tem uma particularidade de comportamento clínico
- Esclerose Nodular: começa pelo pescoço, que é um lugar bem evidente (em até 70% dos casos o dx é precoce)
- Celularidade Mista: atinge princ extremos de idade. Dx em estadio avançado. É o subtipo principal relacionado imunodeficiência pelo HIV
- Rico em Linfócitos: pctes mais velhos, sexo masc, estadiamento inicial ao diagn, raro envolvimento mediastinal
- Depleção Linfocitária: tem poucas células de RS, estadio avançado, sintomas sistemicos, assoc HIV
- Predominancia Linfocitaria: RS variante, celula em popcorn, cd30 e 15 neg, maior indice de recaída
Subtipo LHC com apresentação abdominal mais comum
Depleção linfocitaria
Subtipo LHC mais relacionado ao HIV +
Celularidade mista (e depois depleção linfocitaria)
Subtipos LHC em que o dx é feito em fase inicial
Esclerose nodular
Rico em linfocitos
Predominância linfocitaria
Particularidades do LH com HIV
- celularidade mista e depleção linfocitaria mais comuns subtipos
- comprometimento extralinfonodal mais frequente
- maior frequência de sintomas B
- coinfecçao com EBV
- prognóstico ruim
Célula RS =
LINFOMA HODGKING!!
Célula popcorn
- Variante da célula de RS!
- Presente no LH Predominância Linfocítica
Linfoma hodking
Doença do linfonodo que acomete linfocito B!!
Sintomas sd anemica
Astenia
Dispneia
Cefaleia
Tontura postural
Hiperplasia gengival na lma é mais comum nos subtipos…
M4 e M5
Sd leucostase
Leucometria > 50 mil ou >100 mil
M4 M5
Blastos podem se aderir ao endotelio e causar sintomas- neurologicos, pulmonares, genitourinarios (priapismo, insuf renal aguda)
Tto com leucoaférese
Leucemia aleucemica
Blastos ausentes na periferia, mas presentes na MO
Presença de % de blastos no sp q indica leucemia aguda
> 5%
Bastonetes de Auer…
Patognomônico de lma
M3
T15,17
Gene hibrido PML-rar-alfa
Transfusao de plaquetas
Deve colher sangue para contagem plaquetaria 1h após a infusão dos concentrados para avaliar a resposta
*espera-se incremento na contagem plaquetária de 30 mil
Plaquetopenia refrataria a transfusao
-incremento após 1h é inferior a 10 mil após transfusao de 6u ou 1u extraida por aferese
Ou
-incremento inferior a 2 mil apos cada unidade de plaqueta transfundida
- causa mais comum de refratariedade a transfusao é a aloimunizaçao por anticorpos anti HLA da superfície plaquetaria
Prevenção de aloimunizaçao
Usar hemocompomentes leucodepletados
* os hemocompomentes tb devem ser irradiados: evitar doença enxerto versus hospedeiro
Sd lise tumoral
Nefropatia aguda por obstruçao intratubular pelos cristais de ácido urico
Prevençao: todos os pctes com leucemia aguda devem receber hidratação venosa e droga hipourecemiante (alopurinol, rasburicase)
Qt pode ser feita com segurança para prevenção de sd lise tumoral se…
Acido urico menor que 8
Creatinina menor que 1,6
Se insuf renal oligurica: hidrataçao venosa e nos casos graves, dialise
Tto sd leucostase
Qt ou hidroxiureia em altas doses
Leucoaferese reservada para casos em que a qt nao pode ser iniciada de imediato
Remissao completa na lma é definida por…
- Desaparecimento dos blastos no sp
- MO< 5% de blastos
- ausência de células em bastonetes de auer
- recuperação hematopoiética ( hmg com mais de 1 mil neutrofilos e plaquetas acima de 100 mil - hemacias n entra nesse criterio
O que é a Sd de Kernicterus
Encefalopatia por intoxicação bilirrubinica
Hiperbilirrubinemia indireta nunca ultrapassa a faixa dos 5 mg/dl, a nao ser em recem natos. E
.
Criança com episódios de crise biliar, principalmente na presença de cálculos radiopacos pensar em…
Anemia hemolítica hereditária!!
Esplenomegalia pensar em…
Neoplasia hematológica ou uma anemia hemolítica crônica (talassemias são as que mais aumentam o baço)
Quadro clinico de crise hemolítica aguda intravascular (como no caso da deficiência de g6pd
Febre, lombalgia, palidez, icterícia e urina escura
