AMRIGS Flashcards
Serpentes
BOTRÓPICO: jararaca (+ frequente no Br)
CROTÁLICO: Cascavel (+ grave)
LACHESIS: Surucucu
MICRURUS/ELAPÍDICO: Coral verdadeira
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Acidente botrópico (jararaca) é o mais frequente no Brasil!!
- Botrópico difundido por todo o país
- Laquético (surucucu) e Crotálico (cascavel) sao mais relacionados a lugares específicos
- Elapídico em todo o BR tb, mas menos frequente
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Caracteristicas principais das cobras peçonhentas
-FOSSETA LOREAL (entre o olho e a narina) - mas nem toda serpente peçonhenta tem fosseta (coral verdadeira-micrurus elapidico- nao tem)
- FOSSETA LOREAL PRESENTE
— causa lisa: botrópico (jararaca)
— cauda escamas arrepiadas: lachesis (surucucu - tem coisa no cu)
— cauda com chocalho: cascavel (crotálico)
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BOTRÓPICO - Jararaca
90% casos BR
Veneno tem atividade proteolítico e inflamatório
COAGULANTE E HEMORRÁGICA - açao coagulante a distancia
-FERIDA COM PROCESSO INFLAMATÓRIO INTENSO, DOR E HEMORRAGIA VARIÁVEL (fica babando sangue no local)
Ferida com edema, dor, babando sangue
-AÇAO INFLAMATÓRIA LOCAL, BABANDO SANGUE
Com o tempo pode aparecer bolhas, equimoses no local
Precoce (até 6h): dor, edema, calor e rubor no local da picada. Aumento do tempo de coagulação. Hemorragias e choques, nos casos graves.
Tardios (6-12h): bolhas, equimoses, necrose, oligúria e anúria (insuficiencia renal aguda)
Acidente crotálico (cascavel)
Metade das mortes por acidentes com cobras
IRA FREQUENTE
Veneno NEUROTÓXICO 🚨🚨 (ptose e fácies miastênica)
Miotóxico: rabdomiólise (aumento CPK)
Coagulante e proteolítico
Diferença em relaçao ao botropico: gravidade e neurotoxicidade!!
Acidente por Lachesis (surucucu)
Raros: pq elas sao encontradas em florestas - regiao amazônica, mata atlantida
Veneno com ação proteolítica, com edema semelhante ao botrópico, pode fazer bolhas também, COM DOR
Coagulante
Hemorrágico: sangramento apenas no local da picada!
Neurotóxico
São cobras mto grandes (passam de 2-3 metros)
Como são grandes, a picada acaba inoculando grande quantidade de veneno - os acidentes são sempre moderados ou graves.
Complicações: sindrome compartimental
Nem sempre o efeito neurológico que a surucucu vai produzir, vai ser percebido precocemente.
Elapídico (micrurus - coral verdadeira)
É o mais raro entre os 4 principais
Veneno NEUROTÓXICO: ptose palpebral (1º sinal de neurotoxicidade)
Sintomas precoces: 1h após acidente, mas podem ocorrer até 24h depois.
*** Pcte com cascavel o pcte ja chega com fácies miastênica, já chega com ptose!!
Açao neurotoxica semelhante a cascavel
Efeitos semelhantes ao crotálico para neurotoxicidade
Coral: bloqueio pós-sináptico
Cascavel: bloqueio pré-sináptico
Vômitos, ptose, fácies miastênica, insuficiência respiratória (micrurus/elapídico/coral verdadeira)
*** Insuf resp. mais comum no acidente pela coral verdadeira do que pela cascavel (crotálico).
TODOS OS CASOS SÃO CONSIDERADOS GRAVES PELA CORAL VERDADEIRA PELA CHANCE DE EVOLUIR PARA INSUFICIENCIA VENTILATÓRIA.
Cores da coral verdadeira:
PRETO-VERMELHO-BRANCO AMARELADO
CABEÇA NAO TAO TRIANGULAR-NÃO TEM FOSSETA LOREAL.
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Ação do veneno
BOTRÓPICO: proteolítica, coagulante
LACHESIS (surucucu): proteolítica, coagulante e neurotóxica
CROTALUS (cascavel): coagulante, neurotóxica, miotóxica
Micrurus/lachesis/coral verdadeira: neurotóxica!!
A açao neurotóxica do laquetico nao é tao frequentemente vista quanto no crotalus e no micrurus.
AÇAO NEUROTOXICA: pensar em acidente por cascavel ou coral verdadeira.
Lembrando que o acidente por cascavel tem uma ação MIOTÓXICA importante (inflamação muscular direta com aumento de CPK)
Tto acidente ofídico
Botrópico
Leve: quadro local discreto, sangramento pele ou mucosas; pode haver apenas distúrbio na coagulação. (2-4 ampolas)
Moderado: edema e equimose evidentes, sangramento sem comprometimento do estado geral; pode haver distúrbio na coagulação.
(5-8 ampolas)
Grave: alterações locais intensas, sd compartimental, hemorragia grave, hipotensão, anúria.
(12 ampolas)
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Tto acidente ofidico
LAQUÉTICO (surucucu)
Soro antibotrópico/laquético
Leve: alterações neuroparalíticas discretas; sem mialgia, escurecimento da urina ou oligúria.
Moderado: quadro local presente, com possíveis sangramentos, sem manifestações vagais.
Grave: quadro local intenso, com hemorragia intensa e manifestações vagais.
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Crotálico
Soro anticrotálico
Moderado: alterações neuroparalíticas evidentes, mialgia, mioglobinúria discretas
Grave: alterações neuroparalíticas evidentes, mialgia e mioglobinuria intensas, oligúria.
Elapídico
Soro antielapidico (micrurus/coral verdadeira)
Considerar todos os casos potencialmente graves pelo risco de insuficiência respiratória.
-Insuf respiratória aguda: fazer teste da neostigmina - resposta rápida, com melhora em 10 minutos após aplicação.
Se funcionar, fazer a cada 4h sempre precedido de atropina.
Atropina: usar antes da neostigmina para diminuir efeitos colaterais (bradicardia e hipersecreção)
Acidentes por aracnideos
Loxosceles: aranha marrom
Aranha pequena
Ocorrem por acaso, sem querer
> veneno com ação proteolítica e hemolítica
regiões frias
FORMA CUTANEA SIMPLES
Forma mais comum, dor pequena
2-8h pós-picada
12-24h: PALIDEZ COM ÁREAS EQUIMÓTICAS, ENDURAÇÃO E DOR LOCAL, VESÍCULAS OU BOLHAS COM CONTEÚDO DE SANGUE. (Bolhinha hemática.
FORMA CUTÂNEA VISCERAL(cutânea hemolítica)
Hemólise intravascular
Complicação principal: insuficiência renal aguda por necrose tubular)
Manifestações clínicas são precoces (24h pós-picada)
-Toda aranha tem veneno
Temos q nos preocupar com as aranhas que nao produzem teia o suficiente
Tto:
- soro antiaracnídeo
05 ampolas nas formas cutâneas
10 ampolas: se hemólise
Outros acidentes por aracnídeos
Phoneutria: aranha armadeira, ataca o homem, veneno com atividade neurotóxica, dor intensa, sudorese e vômitos
Latrodectus: viúva negra, mata o macho após acasalar, ação no snc autônomo. DOR NO LOCAL DA PICADA, CONTRATURA FACIAL E TRISMO.
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Tumor neuroendocrino
VIPoma
HIPOCALEMIA
DESIDRATAÇÃO
HIPOCLORIDRIA
RUBOR
SD VERNER MORRISON: diarreia secretória, altos níveis de VIP + tumor pancreático.
- Gastrinoma: sintomas de doença ulcerosa péptica > Sd de Zollinger-Ellison
- Somatostatinoma: litíase biliar, diabetes, esteatorreia.
> Cromogranina A é o marcador tumoral mais comum e mais indicado para seguimento em casos de TNE.
Sd Mallory Weiss
Laceração longitudinal no esôfago inferior
Perfil: homem etilista, DRGE prévia, libação alcoólica (que vai desencadear os vômitos)
1º vomita, depois sangra!
GRANDE VOLUME, ARTERIAL, DURAÇÃO CURTA, RESSANGRAMENTO RARAMENTE.
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Tumor hepático benigno mais comum é o HEMANGIOMA
- venoso
- nao rompe
- nao maligniza
Imagem
Pelagra
DEFICIENCIA DE B3 (NIACINA)
Exantema pigmentado e descamativo em áreas fotoexpostas
A dose do soro antiofidico deve ser proporcional à gravidade! E nao ao peso!
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Botropico - DOR, PERSISTE!
LOXOSCELES (Aranha marrom): ação proteolítica e hemolítica // a dor é pouco perceptível // característica importante: vesícula com sangue.
MENOS DOR E MENOS ALTERAÇÃO DE SANGRAMENTO: mais provavel picada por loxosceles!!!
Phoneutria (aranha-armadeira) -> atividade neurotóxica: vômitos e sudorese.
Crotalus (cascavel): ptose e fascies miastenica.
Açao neurotoxica com aumento de CPK importante
COAGULANTE NEUROTOXICA MIOTOXICA -> CROTALICO/CASCAVEL!!!
Acidente crotalico: pouca dor no local, ação neurotóxica (ptose e fascies miastenica), miotóxica (rabdomiolise)
Sao acidentes graves!
Lembrar que a neurotoxicidade na cascavel é pré-sinaptico, enquanto que na coral verdadeira é pós-sináptico
Na duvida: neostigmina para melhorar dispneia no elapidico.
Lachesis: neurotoxicidade vagal
***Choque neurogênico - hemodinâmico - fenomeno vasomotor (perda do tonus simpático!!
***Choque medular é fenomeno neurologico. -> perda dos estimulos que pode ser temporário se nao houver
“APAGÃO DEVIDO AO TRAUMA AGUDO”: flacidez e perda aguda dos reflexos, perda das funções motoras e sensitivas abaixo da lesao. Com o tempo retorno dos reflexos e evolução para hiper-reflexia. Na fase aguda não se delimita dano real!! Dx de TRM mais bem caracterizado no exame secundária.
NORMALIZAÇÃO DO REFLEXO BULBOCAVERNOSO: TERMINO DA FASE DE CHOQUE MEDULAR!!
CHOQUE MEDULAR DURA EM TORNO DE 24h!
Tetraplegico Hipotenso Fc normal ou baixa -> choque neurogenico -indicação de noradrenalina.
LESAO MEDULAR: rnm
NÍVEIS SENSITIVOS
C5 - deltoide
C6 - polegar
C7 - medio
C8 - mínimo
T4 - MAMILO
T6 - XIFOIDE
T10 - UMBIGO
T12 - SÍNFISE PÚBICA
L4 - FACE MEDIAL DA COXA
S1- BORDA LATERAL PÉ
S3-S4-S5 - tuberosidade isquiática e regiao perineal
S2-S3: reflexo bulbocavernoso
GLASGOW nova classificação!!!
OCULAR (4), espontanea, ao chamado, dor, nenhuma
VERBAL (5) orientado, confuso, inapropriado( palavras) , incompreensivel (sons), nenhum
MOTORA (6) obedece, localiza, movimento retirada, flexao anormal, extensao anormal, nenhuma
Hoje se considera resposta à pressao, e nao à dor!!!
NO GLASGOW TENHO QUE CONSIDERAR A MELHOR RESPOSTA MOTORA!!!! se ta decorticando de um lado e descerebrando do outro, considero a decorticação!!!
CLASSIFICAÇÃO CHOQUE
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C5: reflexo biccipital
C6: estilorradial (perto do polegar q é C6 no nivem sensitivo)
C7: tricipital
L2: flexão do quadril
L3: extensao joelho
L4: extensao do tornozelo - REFLEXO PATELAR
S1: flexao do hálux - REFLEXO AQUILEU
L4- reflexo patelar
S1- reflexo aquileu
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Força
0- paralisia total
3- VENCE A GRAVIDADE
5- força normal
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Rx coluna cervical
-tem q ver as 7 cervicais e a 1ª dorsal (torácica)
** TC é o exame padrão-ouro para avaliar estruturas ósseas!!
Incidencia transoral
Para avaliar atlas (c1) e axis (c2) com processo odontoide
Trauma cervical
FRATURA DE JEFFERSON (C1)
- TRAUMA POR COMPRESSÃO AXIAL
- POUCA ASSOCIAÇÃO COM LESÃO NEURONAL: CANAL MEDULAR LARGO
- SE INSTABILIDADE: TTO CRX
FRATURA DENTE DO AXIS (C2)
- alta energia - HIPERFLEXAO
- RX transoral/ TC
COLUNA TORACOLOMBAR
MAIORIA DAS FRATURAS DO ESQUELETO AXIAL
MAIS EM TRANSIÇÃO TORACOLOMBAR (T11-L2)
ACIDENTES EM JOVENS
IDOSOS - BAIXA ENERGIA(OSTEOPOROSE -FRATURAS PATOLOGICAS)
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Fratura de CHANCE - do cinto de segurança
É uma FRATURA POSTERIOR DAS VÉRTEBRAS LOMBARES, SEM COMPRESSÃO MEDULAR
COSTUMA ACOMPANHAR LESÕES DO TRATO DIGESTIVO!! Principalmente lesões duodenais e pancreáticas que são do retroperitonio e tem alta energia envolvida!
Pedir amilase, observar distensao abdominal
Nas vértebras lombares faz uma fratura exclusiva óssea, sem compressão medular!! E faz fratura dos elementos posteriores do canal medular
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TRAUMA RAQUIMEDULAR
ATLS NAO RECOMENDA USO DE CORTICOIDE
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CHOQUE NEUROGENICO GERALMENTE TEM EXTREMIDADES QUENTES!! FC NORMAL OU BAIXA
UNICA INDICAÇAO NO PCTE POLITRAUMATIZADO DE FAZER DROGA VASOATIVA -> NORADRENALINA!!
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LESÕES MEDULARES INCOMPLETAS -> SDs MEDULARES
Sd central: idosos com estenose do canal medular que fazem movimentos bruscos de hiperextensao -> perda maior da motricidade é no membro superior, e a recuperação é de baixo para cima, perda sensorial é variável
Medula anterior: PERDA DA MOTRICIDADE, DOR E TEMPERATURA (sensibilidade proprioceptiva, vibração e pressão sao mantidas)
Das lesões incompletas, é a que tem pior prognóstico!
Sd da hemissecçao: COMPROMETIMENTO MOTOR IPSILATERAL E DA SENSIBILIDADE CONTRA-LATERAL, costuma ocorrer certo grau de recuperação, bom prognóstico.
Sd cone medular
Compressão mecânica externa da medula
Fraturas ósseas, neoplasias extramedulares, abscesso epidural, deformidades ósseas e outras
Sd cauda equina:
- rara em trauma, frequente em hernia discal
- perda total ou parcial SEXUAL, URINARIA e INTESTINAL - paralisia flacida
CHOQUE NEUROGENICO
BRADICARDIA
DEBITO URINARIO NORMAL ou baixo
EXTREMIDADES QUENTES (vasodilatação por perda do tonus simpatico)
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Choque com extremidades quentes:
SEPTICO E NEUROGENICO!!
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TCE
LEVE: glasgow 13-15
MODERADO: 9-12
GRAVE: glasgow 3-8
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TCE
PPC = PAM - PIC (PIC em torno de 10 normalmente)
Ppc menos que 70 é bastante desfavoravel
MANTER VIA AREA PERVIA
MANTER TROCA VENTILATORIA
C ESTABILIZADO, evitar aumento da PIC
Miose bilateral
Drogas opiaceos
Lesao de ponte
Encefalopatia metabolica
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TC DE CRANIO É IMPERATIVO NO PCTE COM TCE MODERADO (glasgow 9-12)!!!!
10-20% apresentará piora neurológica
TC NO TCE É SEM CONTRASTE!
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TCE GRAVE
IOT PRECOCE!!!! queda da base da lingua, vomitos, aspiraçao!!!!
Pco2 entre 25-35%
Se PAS< 100: identificar sangramento!!!! Fast??
PAS> 100: TC para avaliação neurológica
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Hematoma extradural
INTERVALO LÚCIDO É SUA CARACTERÍSTICA
DEVE SER DRENADO PRECOCEMENTE
Caracteristica de chegar bem e afundar depois o nivel de consciencia!
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TCE
FATOR DE RISCO PARA LESAO CONTUSA -> TUDO RELACIONADO À BATIDA!!!
Fratura axis-> mais relacionada ao chicote!!!
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FAST E LAVADO PERITONIAL SAO EXAMES INDICADOS PARA PCTES INSTAVEIS HEMODINAMICAMENTE
TC SÓ SE PCTE ESTAVEL!!!!!
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Trauma esplenico
Órgão comumente mais lesado nos traumas abdominais fechados
Suspeitar quando fratura de arcos costais à esquerda, dor subescapular à esquerda (sinal de kehr)
Principal função do baço: produção de IgM -> importante na opsonizaçao de bactérias capsuladas
Indicação de conduta conservadora:
- ESTABILIDADE HEMODINAMICA
- EXAME ABDOMINAL NEGATIVO PARA IRRITAÇAO PERITONEAL
- LESÕES ESPLÊNICAS GRAU I-III
ausencia de condições clinicas que aumentem risco de sangramento
HEMORRAGIA EM 2 TEMPOS
ROTURA DE CAPSULA ESPLENICA!!! Hematoma que cresceu e rompeu!!!
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HEMATOMAS RETROPERITONIAIS
ZONA I: Central - compreende o pâncreas, a aorta e a cava abdominal - DEVEM SER EXPLORADOS CIRURGICAMENTE
II: laterais direita e esquerda - compreendem os rins, baço e porçoes retroperitoneais do colon - DEVEM SER EXPLORADOS OS HEMATOMAS EXPANSIVOS OU PULSÁTEIS.
III: compreende a pelve - NAO DEVEM SER ABORDADOS. Arteriografia diagnóstica e terapeutica (para avaliar conduta endovascular para cessar sangramento).
Hematoma retroperitoneal pélvico não deve ser abordado cirurgicamente!!
Lesao renal
Até grau IV tenho chance de manejo conservador
V- com lesao do pediculo
TRAUMA ABDOMINAL
Principais indicações de tto conservador
TRAUMA FECHADO
ESTABILIDADE HEMODINÂMICA
VÍSCERAS SÓLIDAS (baço, fígado, rins)
NA HEMOBILIA CONDUTA É ARTERIOGRAFIA.
TRAUMA ABDOMINAL
Hemobilia = trauma em HD, PALIDEZ, ICTERICIA, HEMATEMESE E MELENA
NA HEMOBILIA CONDUTA É ARTERIOGRAFIA ABDOMINAL!!
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Triangulo interescalenico
Plexo braquial + arteria subclavia
NAO FAZ PARTE: VEIA SUBCLAVIA.
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TRAUMA LARINGE
É RARA NO TRAUMA CERVICAL!
Fratura palpavel
Enfisema subcutaneo
Rouquidao
Única situação em que se indica TRAQUEOSTOMIA DE URGENCIA!!
LARINGOSCOPIA DIRETA NEM SEMPRE OBSERVA TRAUMA DE LARINGE!
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Trauma cervical
Pctes com lesoes em zona II sao, em geral, levados diretamente a sala de operações
Pctes com lesoes penetrantes nas zonas I e III devem ser submetidos, quando possivel, a angiografia pré-operatória
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Via area no trauma cervical
Se ele colocar hematoma, enfisema sc (mas nao colocando outros elementos da triade do trauma de laringe), a melhor opçao será IOT!!!!
-evitar manipulação cirurgica se grandes hematomas.
HEMATOMA
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TUBO!!
LESAO DA ARVORE TAQUEOBRONQUICA
INCOMUM
TRAUMA CONTUSO!!
Grande vazamento de ar após drenagem
Lesões menores que 1/3 de diâmetro da traqueia conduta conservadora!!
Hemotorax maciço
Mais de 1500 ml de sangue
Dx clinico -> PCTE CHOCADO!!
Geralmente por traumas penetrantes
Toracotomia indicada se drenagem imediata > 1500 ml ou > 200 ml/h nas 2-4 horas após a drenagem.
Tórax instavel
Problema do torax instavel é a CONTUSAO pulmonar
Tto: oxigenio por máscara, incialmente. A intubação traqueal e o suporte ventilatorio são de indicações seletivas, e a monitorizaçao ventilatoria cuidadosa.
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BAÇO É A VÍSCERA MAIS ACOMETIDA NO TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO/ FECHADO!!
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HPV oncogênicos
16 mais vilao 18 31 33 35 45 52 58
NIC 1 - 1/3 epitelio
NIC 2 - 2/3 epitelio
NIC 3 - 3/3 epitelio
- Nas NICs não tem invasão da membrana basal - neoplasia que está restrita ao epitélio.
- Coilocitose: significa que o HPV está ali, mas não indica processo neoplásico.
NIC I: baixo grau
NIC II/III: alto grau
Padrão ouro na patologia cervical é sempre a HISTOLOGIA!!!
ACHADOS COLPOSCOPICOS QUE TEM QUE BIOPSIAR:
- acetobranco
- pontilhado
- mosaico
- leucoplasia (relevo)
- vasos atípicos
CONDUTAS NICs
- NIC 1: 60-85% das lesões regridem -> CP + colpo de 6/6m a partir do segundo exame que deu NIC I (quando se tem só um, só repete o CP em 6 meses)
- Se repetir em 06 meses e der normal, repete em 6 meses de novo -> se normal, pode voltar à rotina!
- se lesão não regrediu em 2a: conização. CONE NA NIC 1 SÓ ESTÁ INDICADO DEPOIS DE 2 ANOS DE ACOMPANHAMENTO.
NIC 2 e NIC 3: CONE
Pcte imunossuprimida com NIC 1 -> já manda pra colposcopia!
Menos de 25 anos com lesão de baixo grau: REPETE EM 03 ANOS.
Se menos de 25 anos e lesao de alto grau: colposcopia + biópsia de áreas acetobrancas
NÃO SE FAZ HISTERECTOMIA PARA NIC 2 E NIC 3 - É SEMPRE CONE!!
SÓ DÁ PRA FAZER CAF QUANDO ENXERGA TODA A LESÃO NA COLPOSCOPIA.
Follow up NICs
- MARGENS LIVRES OU COM NIC I: CP e colposcopia 6/6m por 01 ano; após, CP anual na UBS por 05 anos.
- SE MARGENS COMPROMETIDAS: CP e colposcopia 6/6m por 2 anos; após, CP anual na UBS por 05 anos.
NAO SE FAZ RE-CONE
-Dx de NIC 2/3 em gestante: conduta conservadora.
Reavaliar 90 dias após o parto!!
CP COM AUSÊNCIA DAS CÉLULAS DA JEC, MAS ADEQUADO PARA A AVALIAÇÃO. O QUE FAZER?
Considero normal e repito em 01 ano.
Linfogranuloma venereo:
AGENTE É A CLAMIDIA TRACHOMATIS!!
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Angina Prinzmetal
Tto: nitrato + acc
AAS pode piorar dor
Resposta ao beta bloqueador é variável
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Melhor exame para planejamento cirurgico neoplasia de pancreas é a TC
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Fator de risco para endometriose
MENARCA PRECOCE
JEC NAO VISIVEL NA COLPOSCOPIA
CURETAGEM DE CANAL ENDOCERVICAL!!
ASCUS
- Se menos de 25 anos: repete em 03 anos!!
- Entre 25-30 anos: repete CP em 01 ano!
Conduta padrão para quem tem 30 anos ou mais é repetir em 06 meses!!
***Se ASCUS EM IMUNOSSUPRIMIDA => MANDAR PARA COLPOSCOPIA.
*** ASCUS EM PCTE COM MENOS DE 25 ANOS, REPETE EM 03 ANOS TBM!!
02 exames com ASCUS
-> Ir para colposcopia!
02 ASCUS OU 02 NIC I-> COLPOSCOPIA!!
CP com AGC (atipia de células glandulares)
COLPOSCOPIA
COM COLETA ENDOCERVICAL
US transvaginal já no momento que indico COLPOSCOPIA COM COLETA ENDOCERVICAL: se 35 anos ou mais; sangramento uterino anormal; celulas endometriais ao cp -> solicitar US transvaginal para avaliar endométrio!!
Se lesão visível à colpo: BIOPSIA
Sem lesão na colpo: AVALIAÇÃO ENDOMETRIAL (solicitar us transvaginal para avaliar espessura endometrial -> se aumentado: histeroscopia para biopsia).
ASC-H
INDEPENDENTEMENTE DA IDADE, MANDA PRA COLPOSCOPIA!
AGC-H
INDEPENDENTEMENTE DA IDADE JÁ MANDA PRA COLPOSCOPIA E INDICA COLETA ENDOCERVICAL!!
Indico us no primeiro momento se: > 35 anos, sangramento anormal, celulas endometriais no cp!
