Cirurgia Flashcards
Cpre na pancreatite apenas se…?
Icterícia persistente! Que é a presença do cálculo encravado na papila
Amilase na pancreatite é só diagnóstico!! Não é prognóstico!!
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Avaliar complicação local na pancreatite
Pcr de 48h
80% de sensibilidade para necrose do pâncreas
Nutrição precoce na pancreatite reduz morbidade…necrose
E se o trato gastrintestinal estiver viável, ele será a via de escolha!
Pq o que infecta e necrosa é a translocação bacteriana!
Dar um pouquinho de dieta para diminuir essa translocação!
1)Dieta VO hipogordurosa
2)SNE
3)dieta parenteral
Atb na pancreatite…
APENAS SE NECROSE INFECTADA!!! Nao deve ter esse objetivo de “atb precoce”
Indicação de crx na pancreatite
NECROSE INFECTADA!!
Atb+crx
Fases da cicatrização
Inflamatória (48h)
Proliferativa
Remodelação (pode perdurar por até 2/3 anos depois)
Reepitelização na cicatrizaçao ocorre em 24-48h
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PDGF produzido pelo macrófago: estimula a angiogenese
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Traquestomia
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ASPIRAR (evitar acumulo de secreção)
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TRATAMENTO DE FERIDAS
- papaína
- hidrogel
- dersani
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- Sd de Ogilvie: obstrução funcional sem evidência de obstrução intrínseca ou extrinseca.
- Sd de Trousseau: grandes neoplasias (pancreatica, estimago) com estado de hipercoagulabilidade- tromboflebites superficiais migratórias.
- sd rapunzel: come cabelo
- hernia de garengeot: apendice dentro da hernia - geralmente femoral.
- sd de bouveret: calculo da vesicula que obstrui a valvula ileocecal. Nessa sd ocorre obstrução duodenal por calculo biliar
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Amilase na pancreatite está 3 a 5 vezes maior q a normalidade
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Desproporção entre clinica e exame físico
ISQUEMIA MESENTERICA
Procurar FA
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- Amilase tem meia vida mais curta, se eleva precocemente começa a decair em 48h;
- Lipase tem meia vida mais longa e perdura elevada por 5 a 7 dias.
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-IAM: adiamento de crx eletiva por 6 meses!
Débito cardiaco adequado?
- eco
- stress
- cateterismo
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Pre op
- clopidogrel: suspender 5 a 7 dias antes
- aas: suspender 7 dias antes
- antidiabetico oral: suspender 48h antes
- Pcte de maior risco cardiologico:
- seriar troponina no pós-op
- recuperação em uti
Pre op diabetico:
- Suspender medicaçao conforme 1/2v. Atenção à clorpropamida que tem 1/2v de 38h
- No dia da crx aplicar 1/2 dose usual de insulina NPH e iniciar soro de manutenção com 1/2 SG 5% e 1/2 SF
- Jejum deve ser mais prolongado pela gastroparesia (12h)
- Controle pós op com insulina regular cfm dextro
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- CHILD C: só se for crx de urgencia
- QT: compromete células com grande capacidade proliferativa- medula, mucosa digestiva, folículos pilosos, mucosa vesical, gônadas. Agurdar pelo menos 3 semanas da suspensao para crx eletiva.
Qt pode provocar arritmia!
Medicações psiquiátricas:
- Suspender antidepressivo triciclico para pctes considerados de risco para arritmias (ecg alterado, idosos, ICO) pelo menos 7 dias antes.
- Suspender IMAO 2 semanas antes
- Litio: manter, mas atentar para diabetes insipidus com hipovolemia e hipernatremia pós op
- Manter antipsicóticos e ansioliticos
- Levodopa aumenta risco de complicações hemodinâmicas e arritmias. Retirada abrupta induz sd neuroleptica maligna. Reduzir ao minimo a dose pré op e reiniciar assim que possível.
Litio
- diabetes insipidus nefrogenico!!
- inibe AVP, de modo que tem menor formaçao de aquaporinas!!
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Obstrução em alça fechada: emergencia crx
Intestino ocluído em duas porçoes do seu trajeto:
- volvo
- obstrução do cólon esquerdo com valvula ileo-cecal competente (q impede refluxo do colon pro delgado)
PARTE MAIS DELGADA DO INTESTINO GROSSO É O CECO
Obstrução alta:
- vômitos precoces e parada de eliminação de flatos e fezes tardio
- menos distensão abdominal
- alcalose metabólica: pelo vomito e perda de HCl
Obstrução baixa
- vômitos tardios e parada de eliminação de flatos e fezes precoce
- mais distensão abdominal
- acidose metabólica: pelo choque hipovolemico inicial
Sofrimento de alça:
Dor continua Leucocitose Temp maior 37,8 Taquicardia Mal estado geral Sangue ao toque Defesa abdominal
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Rx abdome agudo obst
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Tríade de Riegler
(Presente no ileo-biliar)
Obstrução do intestino delgado
Cálculos biliares ectópicos
Pneumobilia (ar na via biliar)
Calculo q vem da vesicula por uma fistula e obstrui na valvula ileo-cecal
Tto do abdome agudo obstrutivo
Clinico (bridas)
- SNG
- Hidratação
- Analgesia
- Reavaliaçoes seriadas, controle de diurese. Reavaliar em 12-24h
Cirurgico: após compensação clinica
- obstrução mecanica
- se ha sinais de complicações
- obstrução de alça fechada
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Abdome agudo perfurativo
- úlcera peptica
- diverticulos de colon
- dii
- corpo estranho
Dor súbita e intensa, intervalo curto entre inicio dos sintomas e procura do atendimento. Palpaçao: peritonite difusa, abdome em tabua
Pode ter náuseas e vômitos reflexos
Úlceras duodenais tem maior propensao a sangramento
Gastricas maior chance de perfuração ( pq sao na parede anterior)
Sinal de Riegler: presença de ar dentro e fora da alça intestinal, o que deixa a parede intestinal completamente desenhada
*usuarios cronicos de AAS, aines
Colon:
OSTOMIA x ANASTOMOSE PRIMARIA
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Abdome agudo vascular:
*Embolia artéria mesentérica (embolo de FA)
Insuficiência vascular nao oclusiva (vasoconstrição por uso de dva, por desidratação)
Trombose da arteria mesenterica
Trombose da veia mesenterica
Intervalo curto entre inicio dos sintomas e procura do atendimento
Doente mto grave que desenvolve uma complicação vascular
CLAUDICAÇAO ABDOMINAL quando come - ANGINA MESENTERICA
Dor súbita e intensa, mal localizada
Dor persistente e progressiva
DESPROPORÇÃO ENTRE CLINICA E O EXAME FISICO
Intervalo curto entre o inicio dos sintomas e procura do atendimento
*CRX PRECOCE É O PRINCIPAL FATOR PROGNÓSTICO
Abdome agudo hemorragico
PRINCIPAL CAUSA- GRAVIDEZ ECTOPICA ROTA: gravidez tubaria
Cisto ovariano roto
Aneurismas rotos
Rotura de tumor hepatico
Dor de inicio subito e difusao precoce Choque hipovolêmico Dor referida em ombro direito Sinais de peritonite Abaulamento fundo de saco posterior USG, Hb/Ht, beta
Toda mulher com dor abdominal: descartar gestação
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Sangue demora mais pra causar peritonite que o suco gastrico!
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Arcada de Riolan: comunicaçao do sistema mesenterico superior com o inferior
Arcada de Drumond: marginal do intestino grosso, em toda a sua moldura
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Exame físico abdominal
Sinal de Jobert: perda da macicez hepatica à percussao
Sinal de Rovsing: palpaçao do QIE do abdome causa dor no QID
Sinal de Lenander: temp retal> axilar em 1ºc
Sinal de Lapinsky: dor à compressao do ceco contra a parede do abdome, enquanto o doente eleva o mmii d estendido
Sinal de Aaron: dor referida em epigastro durante compressao mantida no ponto de McBurney
Exames complementares no abdome agudo
Hemograma
Amilase: suspeita pancreatite
Equ 1
Rx abdome agudo (torax pa+ abdome em pé e deitado)
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Sd de Mirizzi
Rara; <1% das colecistectomias
Compressao do hepato-coledoco por calculo impactado no infundibulo ou ducto cistico
Tipos 1-4
Clinica de colecistite cronica; pode haver icterícia
Tto: colecistectomia, derivação
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Colangite aguda
Infecção + obstrução do trato biliar
- coledocolitíase (60%)
- outros: tumores, estenoses benignas, anastomose bilio-digestiva, CPRE
*Tríade de Charcot em 60% dos casos: dor HD + icterícia + febre com calafrios
Atb + desobstrução
Colangite tóxica: pentade de reynold que sao os sinais de choque
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Pancreatite aguda
Litiase biliar e alcool: 80% dos casos
Idiopatico: 10%
Outras causas: 10% Hiperlipidemia Hipercalcemia Trauma Drogas Infecs virais Parasitoses CPRE
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Classificação de Hinchey (diverticulite)
III- peritonite purulenta generalizada
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Apendicolito ou fecalito na apendicite aguda aparece no raio x em menos de 5% dos casos!!!
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- Na suspeita de dicerticulite, é conveniente a associação de contraste endorretal e venoso nos pctes submetidos à tc!!
- mas n pode ser feito sob pressao
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Diverticulite de Meckel
Quando entra em uma crx de apendicectomia e o apendice está normal, obrigaçao de correr o íleo pelo menos uns 40 cm pra ver se não tem um divertículo de Meckel
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A posição mais comum para o apêndice cecal é a
RETROCECAL!!
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Na faixa etária pediatrica, a doença que tem diagnostico clinico e indicaçao de tto crx mais evidentes, sem necessidade de exames complementares pré ops na maioria dos casos é a
APENDICITE AGUDA!!
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Apendagite:
INFLAMAÇÃO DO APENDICE EPIPLOICO
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No tto da apendicite aguda
*O risco de necrose, perfuração e abscesso é consideravelmente aumentado quando o intervalo do inicio do quadro clinico e o momento da operação é maior que 48-72h
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Peritonite difusa nao coloca dreno!
-lavagem da cavidade + atb
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Hernia encarcerada
Nao retorna mais pra cavidade de origem
Estrangulada
Foi encarcerada, e isso causou uma dificuldade de vascularização do órgão
Presença de sinais flogísticos na parede, sinal de peritonite, taquicardia
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Hernia de Richter
A alça intestinal nao entra 100% dentro do orifício herniario
Porçao da borda anti-mesenterica do intestino é apreendida dentro da hernia
PODE ESTRANGULAR SEM OBSTRUIR
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Hernia de deslizamento
Uma víscera herniada faz parte da parede do saco
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Hernia direta
O saco herniario sofre protrusao para fora e para frente, medialmente ao anel inguinal interno e vasos epigastricos inferiores
Indireta (obliqua externa)
O saco herniario passa obliquamente pelo anel inguinal interno, em direção ao anel inguinal externo, lateralmente aos vasos epigástricos
A borda do anel inguinal interno sao os vasos epigastricos
75% das hernias ocorrem na regiao inguinal
2/3 indiretas e 1/3 diretas
Predominio sempre em homens (pela descida do testiculo)
Pode ter persistencia do conduto peritonio-vaginal
Predominio do lado direito
Pq o testiculo do lado direito demora mais pra descer
Predominio feminino nas hernias femorais e umbilicais
Mas a hernia mais frequente na mulher é inguinal indireta
A maior parte das hernias estranguladas sao inguinais (pq tem mais)
*as hernias femorais sao as que tem maior chance de estrangulamento
Tanto as hérnias inguinais como femorais ocorrem mais a direita pelo atraso na atrofia do processo vaginal pela lenta descida do testiculo direito
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As hernias mais perigosas de estrangular sao as pequenas
Femoral maior chance de estrangular q inguinal pq o colo é menor
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Fatores de risco para hernias abdominais
Congenitos:
- persistencia do processo vaginal
- prematuridade e baixo peso
- deficiencias de colageno
Adquiridas:
Tabagismo
Aumento repetitivo da pressao intra-abdominal: prostatismo, dpoc, constipação, ascite, obesidade, neoplasia intra-abdominal
ESSES FATORES TEM Q SER CORRIGIDOS NO PRE-OP, de preferencia
Exame fisico hernia
- em pé e deitado
- manobra de valsalva/tosse
- indicador no canal inguinal
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Canal inguinal
Vai do anel inguinal profundo ao superficial
Contem o funiculo espermatico no homem:
- ramo genital do n. Genitofemoral
- art e veia testicular
- v do plexo pampiniforme
- ducto deferente
- m cremaster: parte do obliquo interno, serve para puxar testiculo para perto do corpo
E ligamento redondo na mulher: fixaçao do utero
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Triangulo de Hasselbach: área de fraqueza
Vasos epigastricos inferiores
Borda lateral do reto abdom
Ligamento inguinal
Hernias diretas ocorrem dentro do triangulo
-é uma área que tem menos aponeurose
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O ligamento inguinal tb é chamado de ligamento de Poupart: constitui a borda inferior da aponeurose do musculo obliquo externo
Ligamento lacunar é a inserçao do ligamento inguinal no pubis
Fascia transversalis é o que fica por baixo do canal inguinal
Ligamento de Cooper: é o periosteo do ramo superior do pubis
Trato ileo-pubico: é a continuação da aponeurose do transverso abaixo do ligamento inguinal
Ceco e apendice dentro da hernia: HERNIA DE GARANGEOT
APENDICITE na hernia: HERNIA DE AMYAND
Diverticulo de Meckel: HERNIA DE LITTRE
HERNIA DE COOPER: é uma hernia femoral de grande volume (continua até o saco escrotal ou grandes labios)
Hernia de spiegel: é uma hernia da parede abdominal anterior, na borda lateral do reto e linha semi-lunar
Técnicas de correçao de hernias inguinais
Via anterior:
Bassini: pontos separados entre o ligamento inguinal
Shouldice: sem tela, sutura continua. Tecnica com menor recidiva sem a tela
Lichtenstein: padrao-ouro, com tela, sem tensao. Fixa com sutura continua no ligamento inguinal e pontos separados no obliquo interno
McVay: tecnica de correçao para hernia femoral, que usa o ligamento de cooper
Via posterior:
-técnica de Stoppa: incisao de pfnnestil, tela por dentro cobrindo os dois lados, usa o espaço pré-peritonial.
-video
TEP: totalmente extra-peritoneal
TAPP: transabdominal pré-peritoneal
Tto de HERNIA RECIDIVADA
POR VIDEO!!!
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Na correçao de hernias
SÓ FAZ LAPAROTOMIA SE TIVER PERITONITE DIFUSA!!!
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Hernia femoral é ABAIXO do ligamento inguinal!!
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O trígono de Petit e o trígono de Grynfeltt são localizações anatômicas importantes que definem as hernias
LOMBARES
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A orquite isquemica no tto das hernias ocorre por trombose do plexo pampiniforme!!
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Pós op
- uti?
- analgesia
- antieméticos
- controle de diurese
- hidratação
- drenos
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Suspeita de hernia
ECO DE PAREDE ABDOMINAL
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Causas taquicardia
Febre Dor Anemia Hipovolemia Disautonomia
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Arcadas roland
Rio branco
E mais um
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Abordagem inicial pcte obstruido
Sng
Hidratação
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REMIT
Objetivo: restaurar a homeostasia
Deflagradores: traumas, infecçao, cirurgias
Elementos fundamentais:
SNA
Hipotalamo
Hipofise
*Porção aferente: sítio de trauma/infecção - conduz informação ao hipotálamo!
- Porção eferente: estímulo à hormônios contrarreguladores
- Eixo autonômico-adrenal: manutenção de fluxo sanguíneo adequado ao local lesado
- Eixo hipotálamo-hipofisário: alterações metabólicas para maior fornecimento energético
REMIT
1º resposta metabólica: aumento na produção de energia e disponibilização de glicose (glicogenólise, gliconeogenese - proteólise e lipólise)
A primeira resposta da REMIT é CATABÓLICA!! Fornecer o máximo de glicose possível ao tecido lesado, aa’s
3º dia PICO DA RESPOSTA METABÓLICA
Suprarrenal: adrenalina/noradrenalina
- aumento da FC e da PA
- Aumento da ventilação (FR) e broncodilatação
- Relaxamento de musculatura lisa e contração esfincteriana
- Aumento da atividade plaquetária e redução da fibrinólise
Efeitos:
- Taquicardia/ hipertensao
- Taquipneia
- Atonia intestinal/ oligúria
- Hipercoagulabilidade
Hipófise: ACTH e cortisol
- perdura até 1 semana
- catabolismo proteico e lipolise
- glicogênese hepática
- aumento da resistência insulínica
Efeitos:
- Reduçao da massa magra
- Hiperglicemia
- Formaçao de corpos cetônicos
- Balanço nitrogenado negativo
- Proteínas de fase aguda: tnf, interleucina 1 e 6
*ACTH tb estimula SRAA
Perdura 1 semana
Reabsorção nos tubulos distais de Na e agua às custas de H e K!!
- ADH
- pico de 3-5 dias
- propicia gliconeogenese e glicogenólise
- grande elemento da redução da filtração glomerular
- GH
- Pico durante a cirurgia: normaliza em 1 semana
- Atua na lipólise (formação de cc’s) e na hiperglicemia
Objetivos da fase catabólica na REMIT
-Hiperglicemia
-Proteinas de fase aguda: TNFa, IL1 e IL6
PCR, fibrinogenio, a2 macroglobulina
Cetose e hipocalemia
Retençao hidrica (balanço hidrico +), edema
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Avaliaçao nutricional
Parametros laboratoriais
ALBUMINA E TRANSFERRINA
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A causa mais comum da falha da integração dos enxertos cutaneos é a
FORMAÇAO DE HEMATOMA
Principal nutriente usado pelos enterócitos para síntese de energia
GLUTAMINA
Classificaçao das ulceras de pressao
I: só reação inflamatória da pele - eritema
II: perda parcial da pele- abrasao, bolha, cratera rasa
III: espessura total da pele + tec celular subcutaneo
IV: tecido muscular e osseo
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Pacientes instáveis hemodinamicamente nao devem receber suporte enteral, uma vez que a perfusao esplancnica prejudicada interfere na absorção de nutrientes!!!
A dieta enteral será iniciada (ou reiniciada) após estabilização do quadro hemodinâmico
Individuos em nutrição enteral prolongada devem se submeter à gastrostomia ou a jejunostomia
Pctes com retardo no esvaziamento gastrico, refluxo frequente e episodios de aspiração devem ter a jejunostomia como método de escolha
*Pctes com sondas em posição jejunal, inclusive os com jejunostomia, devem ter sua dieta administrada de forma continua e lenta, pois O JEJUNO NAO ACOMODA GRANDES VOLUMES
- a formula deve ser obrigatoriamente hipo ou no maximo iso-osmolar.
- dieta hiperosmolar podem levar a complicações como pneumatose intestinal, isquemia e perfuração do intestino.
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FAST/ lavado perotoneal dx
- trauma abdominal fechado com instabilidade hemodinâmica
- politrauma com tce e redução nível consciência
- politrauma lesao medular
*avaliar se pcte é crx ou nao
Serve para ver se tem líquido ou nao em 04 janelas
- ESPAÇO HEPATORRENAL D
- ESPAÇO ESPLENORRENAL E
- PELVE
- TAMPONAMENTO CARDIACO
Paracentese tecnica
FIE (sigmoide movel)
Lado da punçao inclinado a 30°
Traçar linha da espinha iliaca ao umbigo- local de punçao no 1/3 medio com o lateral!!
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Sinal do bico de passaro no abdome agudo obstrutivo:
VOLVO DE SIGMOIDE!!!
-DESCOMPRESSAO ENDOSCOPICA DO INTESTINO GROSSO
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Gas utilizado para pneumoperitônio
CO2
-helio poderia ser usado, mas é mto caro
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Durante a fase inflamatoria do processo de cicatrização predominam os
MACRÓFAGOS!!
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Fases do processo de cicatrizaçao:
INFLAMAÇAO
PROLOFERAÇAO
MATURAÇÃO
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Fechamento
1ª intenção: sutura
2ª intençao
3ª intençao: deixa a ferida aberta e realiza síntese após alguns dias!
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Quando o pcte está em uso de corticoides, para diminuir os efeitos deleterios dessa medicaçao durante a cicatrizaçao prescrevemos (e em outras situações tb)
VITAMINA A!!!
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Nutriçao parenteral (NP) é CI:
NOS PCTES COM INSTABILIDADE HEMODINAMICA!!
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Nutriçao do enxerto de pele nas primeiras 48h ocorre por
EMBEBIÇÃO!!
Enxerto: este tecido transferido NAO leva consigo sua vascularização original, sendo assim, toda a nutrição do enxerto será realizada exclusivamente pela área receptora!
Nas primeiras 48h, o enxerto obtém seus nutrientes a partir de exsudato proveniente da área cruenta; a absorção é tamanha que o tecido enxertado chega a aumentar 40% do seu peso original - FENOMENO CONHECIDO COMO EMBEBIÇAO.
-Após este periodo, vasos provenientes da area receptora começam a penetrar o enxerto (neovascularizaçao). A completa revascularização ocorre entre o 4-7 dias- momento que podemos falar que ocorreu “pega” do enxerto.
As perdas hidroeletroliticas no PO devem ser repostas sob pena de agravamento do ileo adinamico e do surgimento de arritmias e desidratação!!
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Epitelizaçao corresponde ao termino da fase proliferativa
-feridas suturadas em 1ª intençao, a epitelizaçao acontece por volta de 48h! Sendo assim, após esse período a FO poderá ser molhada
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- Em pctes com queimaduras importantes, a úlcera de estresse é conhecida tb como úlcera de Curling!
- TCE GRAVE: Ulcera de Cushing
- Mallory-Weiss: lesoes longitudinais da mucosa da junçao esofago-gastrica! Sendo ocasionada por vômitos repetidos
- Sd Boerhaave: perfuração esofágica espontanea
-Lesao de Dieulafoy: presença de uma arteria de grande calibre na submucosa do trato digestivo (a localização mais relacionada a sangramento maciço é no estomago)
Bloqueio peridural diminui resposta ENDOCRINA!!
Crx por video diminui resposta IMUNOLOGICA!!
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CHOQUE DA QUEIMADURA
O aumento da permeabilidade capilar é reflexo de uma disfunção da microcirculaçao. Os principais mediadores responsáveis por este distúrbio incluem HISTAMINA, BRADICININA, PROSTACICLINA (PGI2), e PROSTAGLANDINA E2 (PGE2)
- Nao havendo infecção, as manifestações circulatórias geralmente desaparecem em 24h
- Entretanto, o estado de hipermetabolismo persiste até a reepitelizaçao da ferida, que pode levar algumas semanas.
Hipermetabolismo nos queimados
Com a elevação das citocinas e de hormonios que promovem catabolismo tecidual (cortisol, catecolaminas, glucagon), a taxa metabólica basal pode aumentar em 200% acima do normal!!
-Ocorre intensa proteólise e lipólise. Na ausência de suporte nutricional, as reservas proteicas rapidamente se esgotam, levando à desnutrição e à perda de tecido muscular ativo.
- As catecolaminas representam o principal mediador endócrino do hipermetabolismo, SENDO O CORTISOL HORMONIO PERMISSIVO PARA SUA AÇAO!!
- AO CONTRARIO DA REMIT DA CRX ELETIVA, OS NIVEIS DE INSULINA SE ENCONTRAM AUMENTADOS. TODAVIA HÁ RESISTENCIA PERIFERICA E PRODUÇÃO BASAL DE GLICOSE ELEVADA!!!!
- Caracteristicas da lesao termica
- ZONA DE COAGULAÇÃO: local de maior dano, lesão tecidual irreversível
- ZONA DE ESTASE: em volta da zona de coagulação, tem perfusão diminuída, reversível mas hipoperfusao, edema e infecção podem causar lesao irreversivel
- ZONA DE HIPEREMIA: aumento de perfusao local, reversivel, pode evoluir com isquemia no choque prolongado ou sepse
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Intoxicação por carboxihb
- ventilar a 100%
- CO tem 40x mais afinidade por hb que o2
- Intoxicação por co nao altera a oximetria
- dx por gasometria (acidose metabolica)
- nível serico de CO
Ate 10%: normal Ate 20%: cefaleia e nauseas Ate 30%: letargia 40%: confusao, agitação 50%: coma, depressao respiratoria >50%: morte
ABCDE DO TRAUMA- queimados
C- circulação:
- Reposição volêmica (depende do calculo de SCQ)
- Pulsos periféricos
- Queimaduras circunferenciais dos membros
- Escarotomias
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- Principal causa de morte nas primeiras 24/48h do pcte queimado:
HIPOVOLEMIA!!!
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Nutriçao enteral:
- manter cabeceira elevada
- se pcte tem gastroparesia, refluxo, broncoasp: preferir JEJUNOSTOMIA
- cuidar hiperglicemias e hipertrigliceridemia (400)
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HDB
- Doenças neoplasicas
- Doenças inflamatórias (colite pseudomembranosa princ por uso de cefalosporinas)
- Doença diverticular:
- de Meckel: ileal, epitelio gastrico e pancreatico
- apenas herniaçao: pseudodiverticulo
-Alts vasculares:
Angiodisplasias: veias dilatadas com enchimento reduzido.
-Doenças orificiais:
Hemorroidas
Fissuras
Prolapso retal
*Sao os pseudodiverticulos a principal causa de HDB!!!
- Reto junta parte ectodermica (8 cm finais) e parte endodermica na 8º semana!!
- linha interna
- linha denteada
- parte q tem sensibilidade é a derivada da ectoderme!
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Classif hemorroidas
1-4
1- sangue rutilante
2- reduz espontânea
3- redução manual
4
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Formula de Parkland
4ml x kg x SCQ
Brooke modificada: 2ml x kg x SCQ
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Principal causa de sangramento oculto de fezes:
ANGIODISPLASIA/ ANGIOECTASIA
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Classif
Apendicite
Diverticulite
Hemorroida
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Pcte dispnéico e saturando mal
SUSPEITAR DE TEP
ANTICOAGULAR E PEDIR ANGIOTC
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As estatinas devem ser prescritas em pctes que vao se submeter a operaçoes vasculares, independente de seus níveis de colesterol
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Indivs que ja utilizavam cronicamente as estatinas devem ter a medicaçao mantida no perioperatório, caso contrário, a probabilidade de eventos CVs aumenta.
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O estresse anest-crx de qualquer procedimento pode aumentar a taxa metabolica fo organismo e, consequentemente, o consumo de o2 dos tecidos, de forma muito semelhante a um exercicio fisico.
*Objetivamente, observou-se que para a grande maioria dos proceds crxs, o aumento da taxa metabólica pode chegar a 4METs.
1MET: cuidados proprios: vestir-se, alimentar-se ou ir ao banheiro.
4 METS: subir um lance de escadas ou uma ladeira.
4-10METS: trabalho pesado de casa
> 10 METS: atividade fisica extenuante.
O tempo ideal p/ que um doente que foi revascularizado crx possa se submeter à operação nao cardiaca, inicialmente recomendada, é após 4-6 semanas da CRM.
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Na imensa maioria dos casos (sobretudo em provas), pcte com <4 METs ou com capacidade funcional desconhecida (osteoartrite grave de joelhos ou restriçao ao leito que impedem deambulaçao) necessitará de um teste de estresse farmacológico!!!
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- Angioplastia sem stent: crx nao cardiaca é permitida após 14 dias.
- Caso tenha sido usado stent convencional: > 6 semanas
- Uso de stent farmacológico: após 1 ano!
O risco de trombose intra stent é maior nos primeiros 30 dias após uso de stent convencional
E PERDURA POR UM ANO APÓS USO DE STENT FARMACOLÓGICO! Periodo que o pcte deve ser mantido em bloqueio duplo plaquetário!
- Em vítimas de IAM, o período ideal para realizaçao de crx nao cardiaca eletiva é de cerca de 4-6 SEMANAS APÓS O EVENTO CORONARIANO AGUDO.
- Em casos de grandes ressecçoes pulmonares, o ideal é que a crx seja realizada após 12 semanas!!
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Temperatura retal é cerca de 0,6 graus maior do que a oral
*As diversas medidas possuem niveis menores por volta das 6 da manhã e maiores entre 16-18h
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Febre
- valor matinal maior do que 37,2
- valor aferido a tarde maior do que 37,7
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Principais pirogenios endogenos:
IL 1 IL 6 TNF a Fator neutrofilico ciliar Interferon a
Os pirogenios endogenos induzem as celulas endoteliais localizadas no hipotalamo a sintetizarem prostaglandinas (PGE2 e PGF2a), que agem no centro termorregulador hipotalamico - em outras palavras, o hipotalamo agora entende que é necessario conservar e produzir calor!
Principais causas infecciosas de febre
- Infecçao de FO
- ITU
- Infecçao relacionada a cateter
- Pneumonia
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- Febre intra-op:
- infec pre-existente ou reaçao transfusional
- compl da doença que motivou a ind crx
- manipulação de conteudo purulento dentro da cavidade abdominal
Reaçao transf
- incompatibilidade ABO (forma mais grave)
- febre alta, hipotensao e hemoglobinuria
Tto: interrupção, reposição volemica, alcalinizaçao da urina (prevençao de NTA nefrotoxica pela hb)
Não existe correlação entre o defeito da hernia e o tamanho do saco herniario!!
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MANOBRA DE LANDIVAR
-Oclusao do anel inguinal interno + manobras de aumento da pressao abdominal
Aparecimento de hernia com a manobra caracteriza a hernia direta!!
Nao aparecimento: indireta!
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Ligamento de Treitz
-Faz a retificaçao da alça, favorecendo o esvaziamento do bolo alimentar.
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HDA
- 70-80% cessam espontaneamente
- 10% sangram continuamente
- 20% ressangram em 24-48h
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Principais causas de HDA
- NAO VARICOSA
- úlcera duodenal
- lesao aguda mucosa
- aine
- ulcera gastrica
- fissura de Mallory-weiss
- esofagite
- lesoes vasculares
*VARICOSA
hipertensao portal!
*causas raras Uremia Leucemia Purpura Hemofilia Anticoagulante Corpo estranho Grande queimado
Veia porta (leva 70% do sangue pro figado)
VEIA ESPLENICA + VEIA MESENT SUPERIOR!
-pressao na porta> 10 mmHg (hipertensao portal)
Caminhos/retornos alternativos na hipertensao portal para chegar na cava:
- veia gastrica esq
- veias gast curtas
- veias esofagicas
- veia azigos
Avaliaçao da perda sanguinea - HDA
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Cirrose
-insuf hepatica
Esquistossomose
Funçao hepatica preservada
Cirrose e esqs sao ambos intra-hepaticos
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HDA
EDA SÓ SE PCTE ESTÁVEL HEMODINAMICAMENTE!!
EDA é o melhor método diagnóstico etiologico para HDA
- localização
- calibre
- sinais de sangramento
- outras lesoes
- prever o ressangramento
Tto inicial geral HDA
- Internaçao hospitalar ou uti
- Dieta zero
- Monitorização dos sinais vitais
- veia profunda
- estabilização hemodinamica
- transfusão de sangue: se instavel apos 2 litros de cristaloide
- SNG
- manter via aerea livre
- sonda vesical: medida do debito urinario
- ECG: especialmente se >50a, cardiopata
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As úlceras gástricas e duodenais tem a mesma tendencia a sangramento, porém as gastricas costumam ser mais graves!
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A maioria dos calculos de vesicula sao de colesterol ou mistos e nao sao radiopacos
-10-15% dos calculos de vesicula sao radiopacos (bilirrubinato de calcio)
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Avaliaçao das vias extra-hepaticas: RNM!!!!
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Microcalculos de vesicula:
MAIOR CHANCE DE PANCREATITE AGUDA!!!
-microcalculos sempre indicam CRX
(<0,5cm)
-calculos maiores que 2,5 cm (ocupam mto espaço, maior chance de impedir o adequado esvaziamento biliar e causar cólica biliar e colecistite)
- Pcte imunossuprimido: indicado colecistec pelo risco maior de choque septico, se colecistite aguda
- Diabéticos
Condiçao fundamental para um pcte apresentar colecistite aguda é
OBSTRUÇÃO DO CISTICO OU DO INFUNDIBULO DA VESICULA
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Colecistite e alto risco crx
COLECISTOSTOMIA!!!!!
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Diagns diferenciais de diarreia entero-invasiva
-COLITE PSEUDOMEMBRANOSA (perguntar de uso de atb no ultimo mês!!!)
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- Sempre quando tem historia de colecistolitiase e litiase da via biliar principal peeguntar
- HISTÓRICO DE ACOLIA, COLÚRIA, ICTERÍCIA
- PANCREATITE AGUDA: quadro de dor abdominal com nauseas e vomitos
CÁLCULO NO COLÉDOCO:
-CPRE P/ TTO!!
Colédoco muito dilatado
>2 cm
Levanta suspeita de calculo estar se formando no coledoco (ele n está esvaziando direito)
-Nesse caso se faz DERIVAÇAO BILEODIGESTIVA! Comunicaçao entre a via biliar principal e o tubo digestivo.
DBD hepatojejunal em y de roux (pctes jovens)
Anastomose coledoco-duodenal
LITÍASE PRIMÁRIA DA VIA BILIAR PRINCIPAL
- Alterações anatômicas
- Infecções
- Corpos estranhos
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Colangite aguda
-COMPLICAÇÃO DOS CÁLCULOS NO COLÉDOCO
~Bile é estéril, só abaixo da papila é que haverá colonizaçao de bacterias do duodeno
~nos pctes com calculos, em 50% das vezes a bile passa a conter bactérias: e coli, klebsiela
~em geral, a via de contaminaçao da bile é hematogênica
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A sepse mais comumente identificada na sepse de origem no trato biliar é
E coli!!
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*QUALQUER CIRURGIA POR VIDEO É CONTRA-INDICADO NO PCTE CHOCADO!!
Pq o pneumoperitonio por si só reduz em 25% o débito cardíaco!!!
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Um pcte com coledocolitiase e crise de colangite aguda com instabilidade hemodinamica. o melhor tto é:
REPOSIÇAO VOLEMICA
ATB
PAPILOTOMIA ENDOSCÓPICA
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Durante a realização de colecistectomia vlp numa pcte de 40 anos, a colangiografia intraop identificou a presença de litiase com 6 mm de diametro no interior do coledoco. A melhor maneira para resolver essa situação é:
- EXPLORAÇAO LAPAROSCÓPICA TRANSCÍSTICA DO COLÉDOCO!!!
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*O mais comum é litiase residual do coledoco até 1 ano após cct
LIGADURA PARCIAL DO COLÉDOCO: ICTERÍCIA PRECOCE E NAO TARDIA
TUMOR AMPOLA DE VATER: raro
LESAO DA VIA BILIAR PELO ELETROCAUTERIO: tb é precoce
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LITIASE NA VIA BILIAR PRINCIPAL SECUNDARIA A CALCULO DA VESICULA
-CPRE!!!!
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- A Sd de icterícia acompanhada de febre com calafrios e dor sugere:
- CÁLCULO NO CANAL COMUM! (Colangite)
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1º exame na ictericia obstrutiva é o US!!!
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***Obstruçao pra dar ictericia tem que ser abaixo do ducto hepatico comum!! (Abaixo da bifurcação dos hepaticos)
-Parte da bilirrubina que é excretada no tubo digestivo é reabsorvida e eliminada na urina na forma de urobilinogênio!!
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- Causas de ictericia
- Aumento de sua produçao (hemolise 4x mais do q o normal)
- Deficiencia na captação (sd de gilbert), conjugaçao (crigler-najar) ou na excreção hepatica
- Obstrução do fluxo de bile: obstruçao do ducto comum
Aspectos clínicos:
Ictericia
Coluria
Acolia/ hipocolia fecal
Prurido
-Exames complementares
Funçao hepatica
Coagulaçao
Exames de imagem
Transaminases > 2-3x LSN
FA, GGT para valorizar >5x LSN
***As enzimas canaliculares sao mais sensiveis para detectar obstruçao que bilirrubina! Mesmo se for intra-hepático!
ICTERICIA
- primeiro exame é US
- DIFERENCIAR ENTRE ICTERICIA OBSTRUTIVA x NAO OBSTRUTIVA
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Principal causa de ictericia obstrutiva no adulto e no idoso
CALCULO BILIAR!!!
HIPERBILIRRUBINEMIA DIRETA + US NAO DEMONSTRANDO DILATAÇÃO:
-COLESTASE!!! Nao é obstrutivo.
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Quando pedir TC de abdome na ictericia
- quando us nao ve calculo: colangioRNM
- dilataçao das vias sem causa definida: dai preciso de um exame que me dê uma visão geral do abdome - TC DE ABDOME: tumores de figado, linfonodos, tumores de pancreas, de intestino…
TC NAO É MTO SENSIVEL PRA PRINCIPAL CAUSA DE ICTERICIA QUE É A COLEDOCOLITIASE!!
SENSIBILIDADE EM TORNO DE 50%!!!
CPRE HJ EM DIA É RESERVADO PARA A TERAPÊUTICA!!
E nao para diagnóstico
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- Indicaçoes de tto cirúrgico na pancreatite crônica:
- ALÍVIO DA DOR REFRATÁRIA
- CONTROLE DAS COMPLICAÇÕES LOCAIS
- SUSPEITA DE CA PANCREÁTICO
- Drenagem: se pseudocisto SINTOMÁTICO!!! >6 cm…
- Anastomose, drenagem, com ressecçao de áreas de calcificaçao ou pseudotumores inflamatórios.
PVESTOU
Apresentaçao clínica mais comum da pancreatite crônica (90% dos pctes)
DOR ABDOMINAL!!
Tem etiopatogenia multifatorial: hipertensao canalicular e parenquimatosa, isquemia e inflamação neural.
***Num paciente ictérico, os exames que melhor diferenciam um processo hepatocelular de um colestático sao:
FOSFATASE ALCALINA (é mais sensivel que ggt para indicar colestase) e AMINOTRANFERASES (que indicam morte celular)
no entanto, a elevaçao de gama gt é mais ESPECÍFICA
VESÍCULA BILIAR É MURCHA NO TUMOR DE KLATSKIN (que é um tumor de vias biliares ao nível da bifurcação do colédoco)
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Tumores periampulares dao vesicula palpavel e indolor
SINAR DE COURVOSIER-TERRIER
Obstruçao BAIXA das vias biliares por neoplasia!!
ICTERICIA OBSTRUTIVA VESICULA DISTENDIDA IDOSO AUSENCIA DE CALCULO HDA (melena), ANEMIA
TUMOR DE PAPILA DE VATER!!!
O procedimento (crx) de Whipple está indicado na hipótese de:
-MASSA INFLAMATÓRIA DA CABEÇA DO PÂNCREAS QUE NÃO PODE SER DIFERENCIADA DE UM CÂNCER!
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São indicações de crx na pancreatite crônica
- DOR SEVERA PERSISTENTE;
- OBSTRUÇÃO DA VEIA ESPLÊNICA COM HIPERTENSAO PORTAL;
- OBSTRUÇÃO COLÔNICA;
- SUSPEITA DE CÂNCER PANCREÁTICO.
Volvo sigmoide (geralmente tem megacolon)
Sinal de Frimann-Dahl (sinal do grão de café)
Definir se tem peritonite: laparotomia!
Crx hartmann (sigmoidectomia)
Só opera se tiver sinais de peritonite
-se nao: desfazer volvo com colono/ retossigmoidoscopia rígida (manobra de Bruusgaard) e deixa com uma sonda retal.
