H.D. Alta Flashcards
Hemorragia digestiva alta
Definición y por qué se produce
Todo sangrado por encima del ángulo de Treitz (unión duodeno yeyunal)
Los sangrados pueden producirse por lesiones intraluminales del tubo digestivo o sangrados dados por órganos vecinos que desembocan en la luz gastrointestinal: vesícula, páncreas, vías biliares
Generalidades
Urgencia grastroenterológica
Criterios de gravedad van en función de la edad y la patología de fondo
A mayor edad mayor dificultad para detener el sangrado sin invasión endoscópica o cirugía, por esclerosis de los vasos
Mortalidad de 10%, ascendiendo al 35% para los pacientes internados
Factores predisponentes
- Úlcera gastroduodenal
- RGE
- Enfermedades inflamatorias
- Reflujo duodenogástrico
- Fármacos
- Quemaduras extensas
- Hipertensión portal
- Úlcera por estrés clínico o quirúrgico
- Angiodisplasias
- Sepsis
- IRA o IRC
- Colonización por H. Pylori
- Internación en unidades críticas
- Episodios previos de hemorragia digestiva (80% de recurrencia)
- Coagulopatías
Manifestaciones clínicas
- Anemia: asociado a pérdidas crónicas, sean advertidas o no por el paciente; consulta tardía
- Hematemesis: vómito de sangre roja rutilante. Diferenciar hematemesis de hemoptisis y epistaxis
- Melena: eliminación de jefes negruzcas, de olor fétido. En general indican sangrado digestivo alto mayor a 100cc.
- Vómito en borra de café: asociado con digestión de la sangre por el ácido clorhídrico del estómago
- síntomas asociados a la enfermedad de fondo
- descompensación general y shock
Etiología
Boca
Gingivitis, cancer de lengua, leucemia, varices, angiodisplasias
Etiología
Esófago
Várices, esofagitis, pólipos, divertículos, metaplasia de Barret, Mallory Weiss, Plummer Vinson, cáncer de esófago, angiodisplasias, enfermedad de Osler Weber Randú, Linitis plástica
Etiología
Estómago
Várices del techo gástrico, hernia hiatal, úlcera péptica, gastritis atrófica e hipertrófica, enfermedad de Osler Weber Randú, angiodisplasias, enfermedad de Dieulafoy, Mallory Weiss, Zollinger Ellison, estómago en sandía, helicobacter pylori, neo-boca
Etiología
Duodeno
Úlcera péptica, várices duodenales, ampuloma, cáncer de ampolla de Vater, henatobilia, pólipos, divertículos, Osler Weber Randú
Etiología
Várices esofágicas 25-30%
HDA no varicial:
- úlcera péptica (duodenal o gástrica) 30-50%
- Mallory - Weiss 10-25%
- Gastropatía erosiva 0-15%
- Esofagitis 5-10%
- Neoplasias 1-2%
- Angiodisplasias o malformaciones vasculares 5%
- Osler Weber Randú
- Estómago en sandía
- Gastritis atrófica e hipertrófica
- hernia hiatal
Medidas generales
Valoración de la pérdida sanguínea
Leve
TAS: normal FC <90 PVC 12-15 Ritmo diurético: normal Estado de conciencia: normal % de sangrado: <15% ML: 750ml
Medidas generales
Valoración de la pérdida sanguínea
Moderada
TAS 110-120 FC 90-110 PVC 10-12 Ritmo diurético: disminuido Estado de conciencia: ansiedad % de sangrado: 15-30% ML: 0.8 a 1.5 L
Medidas generales
Valoración de la pérdida sanguínea
Grave
TAS 70-90 FC 110-140 PVC 5-10 Ritmo diurético: oliguria Estado de conciencia: confusión % de sangrado: 30-40% ML: 1.5 a 2L
Medidas generales
Valoración de la pérdida sanguínea
Masiva
TAS <70 FC >140 PVC <5 Ritmo diurético: oligo anuria Estado de conciencia: Estupor % de sangrado: >40% ML: >2L
Medidas generales
1 Control y restablecimiento de signos vitales
2 Buscar la etiología
3 Colocar una sonda gástrica y realizar un lavado gástrico si se da el caso
4 Reponer sangre (si la pérdida es mayor a 500c), agua y electrolitos
5 Monitoreo
Dx etiológico
- Endoscopía
- Angiografía selectiva
- Tránsito gastroduodenal
- Gammagrafía
Tratamiento
Salvo complicaciones, el tratamiento es clínico o endoscópico. La cirugía, sólo en casos en que éstos fracasen
Tratamiento endoscópico:
- Dx de H. pylori
- Biopsia
- test de ureasa
- test del aliento
- Toma de biopsias
- Esclerosis local o ligadura
Úlcera péptica
Gástrica
Asociada a gastritis erosiva atrófica o hipertrófica
Aparecen en cuerpo y antro
Tendencia a malignizar
Úlcera péptica
Duodenal
Asociada a H pylori
Aparecen en antro y duodeno
No se malignizan
Más frecuentes
Úlcera péptica
Tratamiento 1, 2a y 2b
Hospitalización IBP IV por tres días Esclerosis endoscópica Hemoclip Second look
Úlcera péptica
Tratamiento 2c y 3
IBP Vo
Second look
U. P. Tratamiento médico
Erradicación de H. Pylori
- Omeprazol 40 mg BID
- Claritromicina 500mg BID
- amoxicilina-clavulámico 1gr BID
- otras opciones: bismuto coloidal, metronidazole, levofloxacina
U.P tratamiento del sangrado activo
Infusión de somatostatina en bolo y en infusión continua en sangrados activos
U.P. Tratamiento
Corrección del desbalance ácido
IBP
Anti H2
Prostaglandins sintéticas
Protectores de la mucosa
U.P. Tratamiento
Indicaciones quirúrgicas
-Úlcera perforada
-Sangrado intratable
+Fracaso del control endoscópico
+Repercusión hemodinámica
+ >o= a 6 unidades de sangre en 24 horas
-Dolor intratable
+Úlceras tenebradas hacia el páncreas
-Malignización de las úlceras
-Cicatrización exhuberante
U.P. Tratamiento
Tratamiento quirúrgico
Gastrectomía Subtotal: Billroth I y Bilroth II
Vagotomía selectiva o troncular
Derivaciones gastroyeyunales en omega y en Y de Roux
Gastrectomía total
U. p. Tratamiento quirúrgico
Complicaciones
- Úlcera recurrente en boca anastomótica
- Sx de muñón gástrico remanente
- Sx de Dumping
- Diarreas
Várices esofágicas
Sangran con gradientes <12mmHg de presión portal
Estadío C de la escala de Child Pugh
Aumentan el riesgo de sepsis por peritonitis bacteriana espontánea
Para convertir mmHg a cc de agua, multiplicar por 1.36
Várices esofágicas
Sangrado agudo
- Endoscopía
- Esclerosis
- Ligadura
- Infusión de somatostatina
- Balón de Sengstaken Blakemore
Várices esofágicas
Alto riesgo de sangrado o resangrado
B bloqueantes
Nitritos
TIPS
Transplante hepático
Várices esofágicas
Técnicas directas: desconectan el sistema ácidos
- Transección esofágica mecánica
- Técnica Sugiura: transección esofágica + vagotomía + desvascularización esofágica + esplenectomía
