H.D. Alta

Question 1

Hemorragia digestiva alta

Definición y por qué se produce

Answer 1

Todo sangrado por encima del ángulo de Treitz (unión duodeno yeyunal)
Los sangrados pueden producirse por lesiones intraluminales del tubo digestivo o sangrados dados por órganos vecinos que desembocan en la luz gastrointestinal: vesícula, páncreas, vías biliares

Question 2

Generalidades

Answer 2

Urgencia grastroenterológica
Criterios de gravedad van en función de la edad y la patología de fondo
A mayor edad mayor dificultad para detener el sangrado sin invasión endoscópica o cirugía, por esclerosis de los vasos
Mortalidad de 10%, ascendiendo al 35% para los pacientes internados

Question 3

Factores predisponentes

Answer 3

• Úlcera gastroduodenal
• RGE
• Enfermedades inflamatorias
• Reflujo duodenogástrico
• Fármacos
• Quemaduras extensas
• Hipertensión portal
• Úlcera por estrés clínico o quirúrgico
• Angiodisplasias
• Sepsis
• IRA o IRC
• Colonización por H. Pylori
• Internación en unidades críticas
• Episodios previos de hemorragia digestiva (80% de recurrencia)
• Coagulopatías

Question 4

Manifestaciones clínicas

Answer 4

• Anemia: asociado a pérdidas crónicas, sean advertidas o no por el paciente; consulta tardía
• Hematemesis: vómito de sangre roja rutilante. Diferenciar hematemesis de hemoptisis y epistaxis
• Melena: eliminación de jefes negruzcas, de olor fétido. En general indican sangrado digestivo alto mayor a 100cc.
• Vómito en borra de café: asociado con digestión de la sangre por el ácido clorhídrico del estómago
• síntomas asociados a la enfermedad de fondo
• descompensación general y shock

Question 5

Etiología

Boca

Answer 5

Gingivitis, cancer de lengua, leucemia, varices, angiodisplasias

Question 6

Etiología

Esófago

Answer 6

Várices, esofagitis, pólipos, divertículos, metaplasia de Barret, Mallory Weiss, Plummer Vinson, cáncer de esófago, angiodisplasias, enfermedad de Osler Weber Randú, Linitis plástica

Question 7

Etiología

Estómago

Answer 7

Várices del techo gástrico, hernia hiatal, úlcera péptica, gastritis atrófica e hipertrófica, enfermedad de Osler Weber Randú, angiodisplasias, enfermedad de Dieulafoy, Mallory Weiss, Zollinger Ellison, estómago en sandía, helicobacter pylori, neo-boca

Question 8

Etiología

Duodeno

Answer 8

Úlcera péptica, várices duodenales, ampuloma, cáncer de ampolla de Vater, henatobilia, pólipos, divertículos, Osler Weber Randú

Question 9

Etiología
Várices esofágicas 25-30%
HDA no varicial:

Answer 9

• úlcera péptica (duodenal o gástrica) 30-50%
• Mallory - Weiss 10-25%
• Gastropatía erosiva 0-15%
• Esofagitis 5-10%
• Neoplasias 1-2%
• Angiodisplasias o malformaciones vasculares 5%
• Osler Weber Randú
• Estómago en sandía
• Gastritis atrófica e hipertrófica
• hernia hiatal

Question 10

Medidas generales
Valoración de la pérdida sanguínea
Leve

Answer 10

TAS: normal
FC <90
PVC 12-15
Ritmo diurético: normal
Estado de conciencia: normal
% de sangrado: <15%
ML: 750ml

Question 11

Medidas generales
Valoración de la pérdida sanguínea
Moderada

Answer 11

TAS 110-120
FC 90-110
PVC 10-12
Ritmo diurético: disminuido
Estado de conciencia: ansiedad
% de sangrado: 15-30%
ML: 0.8 a 1.5 L

Question 12

Medidas generales
Valoración de la pérdida sanguínea
Grave

Answer 12

TAS 70-90
FC 110-140
PVC 5-10
Ritmo diurético: oliguria 
Estado de conciencia: confusión 
% de sangrado: 30-40%
ML: 1.5 a 2L

Question 13

Medidas generales
Valoración de la pérdida sanguínea
Masiva

Answer 13

TAS <70
FC >140
PVC <5
Ritmo diurético: oligo anuria 
Estado de conciencia: Estupor
% de sangrado: >40%
ML: >2L

Question 14

Medidas generales

Answer 14

1 Control y restablecimiento de signos vitales
2 Buscar la etiología
3 Colocar una sonda gástrica y realizar un lavado gástrico si se da el caso
4 Reponer sangre (si la pérdida es mayor a 500c), agua y electrolitos
5 Monitoreo

Question 15

Dx etiológico

Answer 15

1. Endoscopía
2. Angiografía selectiva
3. Tránsito gastroduodenal
4. Gammagrafía

Question 16

Tratamiento

Answer 16

Salvo complicaciones, el tratamiento es clínico o endoscópico. La cirugía, sólo en casos en que éstos fracasen

Question 17

Tratamiento endoscópico:

Answer 17

• Dx de H. pylori
  
  • Biopsia
  • test de ureasa
  • test del aliento
• Toma de biopsias
• Esclerosis local o ligadura

Question 18

Úlcera péptica

Gástrica

Answer 18

Asociada a gastritis erosiva atrófica o hipertrófica
Aparecen en cuerpo y antro
Tendencia a malignizar

Question 19

Úlcera péptica

Duodenal

Answer 19

Asociada a H pylori
Aparecen en antro y duodeno
No se malignizan
Más frecuentes

Question 20

Úlcera péptica

Tratamiento 1, 2a y 2b

Answer 20

Hospitalización
IBP IV por tres días 
Esclerosis endoscópica
Hemoclip 
Second look

Question 21

Úlcera péptica

Tratamiento 2c y 3

Answer 21

IBP Vo

Second look

Question 22

U. P. Tratamiento médico

Answer 22

Erradicación de H. Pylori

• Omeprazol 40 mg BID
• Claritromicina 500mg BID
• amoxicilina-clavulámico 1gr BID
• otras opciones: bismuto coloidal, metronidazole, levofloxacina

Question 23

U.P tratamiento del sangrado activo

Answer 23

Infusión de somatostatina en bolo y en infusión continua en sangrados activos

Question 24

U.P. Tratamiento

Corrección del desbalance ácido

Answer 24

IBP
Anti H2
Prostaglandins sintéticas
Protectores de la mucosa

Question 25

U.P. Tratamiento

Indicaciones quirúrgicas

Answer 25

-Úlcera perforada
-Sangrado intratable
+Fracaso del control endoscópico
+Repercusión hemodinámica
+ >o= a 6 unidades de sangre en 24 horas
-Dolor intratable
+Úlceras tenebradas hacia el páncreas
-Malignización de las úlceras
-Cicatrización exhuberante

Question 26

U.P. Tratamiento

Tratamiento quirúrgico

Answer 26

Gastrectomía Subtotal: Billroth I y Bilroth II
Vagotomía selectiva o troncular
Derivaciones gastroyeyunales en omega y en Y de Roux
Gastrectomía total

Question 27

U. p. Tratamiento quirúrgico

Complicaciones

Answer 27

• Úlcera recurrente en boca anastomótica
• Sx de muñón gástrico remanente
• Sx de Dumping
• Diarreas

Question 28

Várices esofágicas

Answer 28

Sangran con gradientes <12mmHg de presión portal
Estadío C de la escala de Child Pugh
Aumentan el riesgo de sepsis por peritonitis bacteriana espontánea
Para convertir mmHg a cc de agua, multiplicar por 1.36

Question 29

Várices esofágicas

Sangrado agudo

Answer 29

• Endoscopía
• Esclerosis
• Ligadura
• Infusión de somatostatina
• Balón de Sengstaken Blakemore

Question 30

Várices esofágicas

Alto riesgo de sangrado o resangrado

Answer 30

B bloqueantes
Nitritos
TIPS
Transplante hepático

Question 31

Várices esofágicas

Técnicas directas: desconectan el sistema ácidos

Answer 31

• Transección esofágica mecánica

- Técnica Sugiura: transección esofágica + vagotomía + desvascularización esofágica + esplenectomía